Особенности травматической болезни в военно-полевой хирургии и в медицине катастроф

Краткий экскурс в сферу метаболических расстройств, составляю­щих основу метаболических проявлений травматической болезни, позволяет вернуться к вопросам методологии лечебно-диагностиче­ского процесса при тяжелой сочетанной травме. Однако обсуждению этих вопросов следует предпослать несколько замечаний относитель­но особенностей оказания медицинской помощи раненым и постра­давшим в экстремальных условиях, отличающихся возникновением массовых санитарных потерь. Имеются в виду военные конфликты и крупные катастрофы. Эти замечания нужны не только потому, что подобные ситуации (составляющие важную область профессиональ­ной специализации авторов книги) сопряжены с наибольшим рис­ком развития экстремального состояния организма у получивших повреждения. Они необходимы еще и в связи с тем, что в экстре­мальных условиях особенно отчетливо проявляется приоритетная значимость методологических и организационных подходов.

Особые условия оказания медицинского пособия раненым на вой­не и пострадавшим в очагах крупных природных или антропогенных катастроф имеют много общего. Прежде всего — это чрезвычайно сложное сочетание массовости санитарных потерь и ограниченности сил и средств медицинской помощи. Кроме того. обе обозначенные ситуации отличаются особой тяжестью и сложностью механических повреждений, мощностью психоэмоциональных факторов, а также нередко комбинацией механической травмы с поражением другими повреждающими факторами: термическим, токсическим или радиа­ционным воздействием. Необходимо учитывать также существенную психологическую перестройку медицинских специалистов всех уров­ней, вынужденных работать в особых условиях. Врачи и средний персонал, лишившись привычной обстановки медицинских стацио­наров, специального оборудования, многих элементов оснащения, оказываются в весьма затруднительном положении, когда им прихо­дится решать задачи, сложность которых нередко значительно пре­вышает сложность лечебно-диагностических задач мирного времени. Такая психологическая перестройка, если она должным образом не подготовлена заблаговременно, неизбежно сказывается на уровне профессионализма и. следовательно, на эффективности лечения ра­неных и пострадавших. Естественно, что это может повлечь за собой неблагоприятное развитие травматической болезни, особенно при тяжелой сочетанной травме.

Обозначенные положения, казалось бы, позволяют объединить многие проблемы военной медицины и медицины катастроф. Однако имеется и ряд существенных отличий, также способных решающим образом сказаться на динамике развития травматической болезни.

Во-первых, боевые действия во время воины ведутся, как правило, на территории, предварительно освобожденной от населения. Раненые чаще являются физически крепкими людьми молодого и среднего возраста. При стихийных бедствиях среди пострадавших находятся дети, старики, женщины, в том числе и больные.

Во-вторых, при оказании помощи раненым все военные подразделения имеют штатный состав медицинской службы. Эта служба организует эвакуацию раненых с этапа на этап, что обеспечивает относительно своевременное оказание хирургической помощи в большинстве слу­чаев. Немаловажное значение принадлежит также стройной работе инженерной, транспортной, продовольственной, вещевой и других служб войск.

При стихийных бедствиях условия организации медицинской помощи иные. В зоне бедствия разрушается или временно парализу­ется вся социальная инфраструктура и планомерное оказание помо­щи удается организовать лишь после прибытия в очаг катастрофы вспомогательных средств и проведения тщательной рекогносциров­ки, вследствие чего оказание помощи существенно задерживается. Это одно из главных обстоятельств, оказывающих влияние на тече­ние травматической болезни,

Различия в организации помощи пострадавшим в районе катаст­рофы и раненым на поле боя проявляются уже с самого начала рабо­ты по ликвидации последствий. Нахождение раненых на местности при ведении боевых действий обычно известно. Это оборонительные сооружения, техника, поле боя. Все военнослужащие снабжены сред­ствами для оказания самопомощи или взаимопомощи. Розыск и освобождение из завалов пострадавших при катастрофах в разрушен­ных населенных пунктах представляет особую задачу, решение кото­рой требует участия специальных подразделений: горноспасательных групп, отрядов саперов, пожарных и т.д. Работа этих групп может быть начата только после их прибытия в район катастрофы. До это­го никакая, даже самая элементарная первая помощь, пострадавшим практически не оказывается.

В-третьих, военно-лечебные учреждения в период войны работают как этапы медицинской эвакуации. В их работе различаются период за­полнения и оказания медицинской помощи, период высвобождения или эвакуации и период планового лечения для тех категорий ране­ных, которые не подлежат эвакуации. В лечебных учреждениях, выдвигаемых для оказания помощи в район катастроф и стихийных бедствий, положение иное. Здесь наряду с тяжелопострадавшими, подлежащими эвакуации в крупные стационарные лечебные учрежде­ния после оказания необходимой помощи на месте, появляется мно­жество пострадавших относительно легкой степени тяжести, которые, будучи местными жителями, отказываются от эвакуации, а часто и от госпитализации. Они составляют большую группу амбулаторных боль­ных и пострадавших, среди которых будут дети. женщины и пожилые люди со всеми особенностями, присущими этим контингентам.

Сложность ситуации значительно усугубляется при выдвижении лечебных учреждений в отдаленные от мест постоянного базирования регионы, когда медицинская обстановка наряду с последствиями катастрофы усложняется возрастанием роли эпидемиологических. этнических и других социальных факторов.

Таковы основные различия в организации медицинской помощи раненым на войне и пострадавшим в районах массовых катастроф и стихийных бедствий по опыту сотрудников кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, принимавших участие в ликвидации последствий землетрясений в Перу, Алжире, Армении. железнодорожной катастрофы в Башкирии и других катастроф.

Следует, однако, заметить, что многие из указанных различий в значительной мере утрачиваются в современных так называемых “го­рячих точках”. Боевые действия ведутся здесь в районах, достаточно плотно заселенных местными жителями. Последние, не имея специ­альных средств защиты, нередко оказываются жертвами поражения современными видами боевого оружия. А поскольку среди них есть женщины, дети и пожилые люди, то разграничение особенностей бо­евых и небоевых повреждений утрачивает часть обозначенных выше признаков. Видимо, в данном случае следует говорить в более общем смысле о военной, а не о военно-полевой хирургии, которая изучает повреждения, полученные военнослужащими, имеющими соответст­вующую экипировку, на поле сражения. Последнее обстоятельство весьма существенно. Оно и оправдывает существование особого обо­значения — “военно-полевая хирургия”.

Анализ опыта оказания медицинской помощи при сочетанных бо­евых повреждениях раненым во время войны в Афганистане, изучав­шийся в Военно-медицинской академии рядом специалистов и по­лучивший обобщающее выражение в докторской диссертации В.И.Хрупкина [48], позволяет выделить некоторые особенности тече­ния травматической болезни, знание которых необходимо учитывать.

Специальному изучению подвергались истории болезни 1286 ране­ных с сочетанными огнестрельными ранениями, то есть ранениями, нанесенными одним или несколькими ранящими снарядами и сопро­вождавшимися повреждением двух или более анатомических областей тела. Следует заметить, что из всей группы только 30.6 % составили тяжелые ранения нескольких областей, которые подтверждают проб­лемное значение тяжелой сочетанной боевой травмы. По данным исследований, она сопровождалась средней летальностью (25.2 %), стойкой утратой боеспособности и трудоспособности у 63 % раненых, а средний срок лечения составил 89.9±4.1 суток. У остальных ране­ных имелось или сочетание легких повреждений (30.6 %), не сопрово­ждавшихся летальностью и потребовавших лечения в течение 10—15 суток, или же сочетание явно выраженного ведущего огне­стрельного или взрывного повреждения с легкими ранениями других областей тела (38.8 %). В последней группе средняя летальность соста­вила 4.2 %, а стойкая утрата трудоспособности была отмечена у 48.7 %.

Если соотнести частоту тяжелой сочетанной боевой травмы ко всей численности раненых, то она составила в среднем около 10 %. При этом наиболее частыми компонентами сочетаний боевой трав­мы оказались повреждения конечностей (74.4 %), живота (58.1 %). таза (36.8 %), груди (32.4 %) и головы (29.4 %). Поскольку все они встречались в различных сочетаниях, то суммарное их выражение на­много перекрывает 100 %. Наиболее частыми сочетаниями ведущих повреждений оказались повреждения груди и живота (29.4 %). а так­же головы и конечностей (23.5 %). В целом это распределение мало отличается от сочетанных повреждений мирного времени.

Как показали результаты клинико-физиологических, биохимических и иммунологических исследований, несмотря на выраженное разнооб­разие клинических форм сочетаний боевой травмы, при тяжелых соче­танных огнестрельных и взрывных повреждениях развивается травма­тическая болезнь, имеющая общие закономерности с механической травмой мирного времени. Особенности боевых повреждений проявля­ются в большей выраженности метаболических повреждений, а также в более продолжительной активности механизмов срочной адаптации, срок которой превышает 10 суток. Полноценное включение долговре­менной адаптации отмечается лишь к 30 суткам или позднее.

Что касается травматической болезни у пострадавших с тяжелой механической травмой во время катастроф, то у них особенности и динамика клинических проявлений также зависят от характера по­вреждений, общесоматического статуса и сроков оказания медицин­ской помощи.

Результаты исследований свидетельствуют о допустимости обоб­щенного обсуждения тяжелой сочетанной травмы, полученной в раз­личных условиях, применительно к единой проблеме экстремальных состояний и постэкстремальных расстройств.