Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни

Разностороннее изучение различных этапов посттравматического периода при тяжелой сочетанной травме показало, что травматиче­ская болезнь является по существу патологией адаптации, имеющей свою последовательность развития и периодизацию. Это позволило определить и сформулировать ряд принципов лечебно-диагностиче­ской тактики, которые относятся не только к травматическому шоку. соответствующему начальной, острой, фазе патологического процес­са и запускающему мощные патогенетические механизмы, но и к последующему развитию событий, вплоть до определения оконча­тельного исхода. В кратком изложении эти принципы могут быть представлены следующим образом.

1. Раннее начало в период шока комплексных лечебных мероприятий, призванных не допустить срыва адаптации, вероятность которого заметно возрастает с увеличением срока неэффективности детерми­нированных естественных компенсаторных механизмов.

2. Одномоментная диагностика всех имеющихся повреждении, проводимая с использованием инструментальных и других дополни­тельных методов исследования наряду с выполнением неотложных лечебных мероприятий. Этот принцип настойчиво пропагандировал­ся кафедрой военно-полевой хирургии во главе с А.Н.Беркутовым еще в пятидесятые годы. когда завершенной концепции травматиче­ской болезни еще не существовало, но зависимость от эффективно­сти противошоковых мероприятий всего клинического течения тяже­лой сочетанной травмы, а не только успешного выведения из шока обозначалась достаточно отчетливо. Такая же ориентация на широ­кую панораму дальнейшего развития патологического процесса лег­ла и в основу следующего принципа,

3. Включение неотложных операций, имеющих целью устранение непосредственной угрозы жизни (остановка кровотечения, устране­ние асфиксии и повреждений жизненно важных органов), в комп­лекс противошоковых мероприятий, не дожидаясь относительной стабилизации основных функциональных показателей с помощью предоперационной подготовки. Внедрение данного принципа позво­лило существенно снизить раннюю летальность в период шока.

4. Раннее выполнение хирургических вмешательств, направленных на устранение или снижение значимости феномена взаимного отяго­щения повреждений. Практика показывает, что эти операции, пред­ставленные главным образом вмешательствами на опорно-двигательном аппарате, следует выполнять в течение первых—третьих суток после выведения из шока, когда еще действуют механизмы срочной адаптации, подкрепленные противошоковой терапией [7, 12].

По данным кафедры военно-полевой хирургии, полученным при анализе статистического массива, включающего 673 клинических на­блюдения за период с 1980 по 1988 год, оказалось, что ранние сроч­ные оперативные вмешательства (исключая неотложные операции, производившиеся по жизненным показаниям в комплексе противо­шоковых мероприятий), выполненные в течение двух—трех суток после поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, со­провождались достоверно более низкой летальностью, чем операции. осуществлявшиеся по тем же показаниям в течение четвертых—седь­мых суток (рис. 2.4). Столь же достоверны различия между указанны­ми группами по частоте развития послеоперационных пневмоний и раневой инфекции. После операций, выполненных в еще более позд­ние сроки, частота осложнений заметно возрастает, но это. видимо, связано уже с переходом в следующую фазу травматической болезни, для которой развитие инфекции является характерной особенностью. Такая трактовка подтверждается и достоверным снижением после­операционной летальности, что можно объяснить большей стабили­зацией адаптационных механизмов.

Обозначенный подход полностью соответствует сложившимся представлениям о длительности эффективного действия механизмов срочной адаптации и о постоянном формировании механизмов дол­говременной устойчивой адаптации, которое завершается при неосложненном течении травматической болезни к третьей—четвертой неделе. Любая хирургическая агрессия в период ослабления эффек­тивности срочных адаптационных механизмов и недостаточного формирования долговременной адаптации (рис.2.5) сопряжена с рез­ким возрастанием риска послеоперационных осложнений, главным образом инфекционно-воспалительного характера.