Тяжелая сочетанная травма как объект общенаучного системного исследования

Понятие о принципах (от латинского “principium” — начало, ос­нова) может восприниматься как в широком, так и в более узком смысле. В предыдущем разделе оно использовано для обозначения основных нормативов профессиональной деятельности, вытекающих из доктрины неотложной клинической, а также военной медицины. В этом смысле указанные принципы отражают главные направления императивного воздействия на больной организм, рассчитанные на соответствующие конкретному этапу развития медицины представле­ния о главных, наиболее общих закономерностях патогенеза экстре­мального состояния и его последействия. Однако сложность рассма­триваемой проблемы состоит в том, что именно в экстремальной ситуации начинают проявляться и, более того, нередко приобретают решающее значение те скрытые, глубинные особенности жизнедея­тельности конкретного организма, которые придают ему индивиду­альность. В обычных условиях эти особенности, конечно же, осозна­ются нами, поскольку они закладывают основу конституциональных различий, типовых различий в реактивности центральной нервной системы, в гемодинамике или в других системных функциях. Одна­ко наличие этих особенностей воспринимается физиологами и врачами относительно спокойно до той поры, пока возникновение экстремальной ситуации не потребует предельной, значительно пре­вышающей физиологические нормы, реализации функционального потенциала организма.

Тогда отношение к индивидуальным (врожденным или приобре­тенным) особенностям глубинной, совершаемой на уровне метабо­лизма, жизнедеятельности резко меняется. Внезапно оказывается, что от этих особенностей во многом зависит, удержится ли организм на критическом жизненном рубеже, сможет ли он благополучно вый­ти из экстремальной ситуации и какой понесет при этом функцио­нальный ущерб. Конкретное представление о значимости отдельных особенностей этого базисного метаболизма, об их роли в развитии патогенетических механизмов и в прогнозе экстремального состоя­ния складывается в сознании врача в виде индивидуального клини­ческого образа пациента.

Распознавание клинического образа обретает особую значимость в раннем постэкстремальном периоде, сразу же после проведения противошоковых мероприятий, когда неустойчивая стабилизация глав­ных параметров жизнеобеспечения создает неуверенную надежду, что с помощью императивного лечебного воздействия удалось пре­одолеть катастрофическое потрясение организма [85, 94, 103). Теперь императивный принцип в лечении должен постепенно уступить ме­сто другому стратегическому принципу — диалогу врача с больным организмом, который он (врач) воспринимает как сложную саморе­гулирующуюся живую систему. Именно на этом этапе важно адек­ватно определить цену адаптации, тот функциональный ущерб, с которым организм выходит из шока и вступает в новое функцио­нальное состояние, вслед за которым возникают неясные очертания последующих функциональных преобразований, вплоть до определе­ния окончательного исхода. Именно формированию адекватного представления об индивидуальной цене перенесенного организмом потрясения — и служит особая форма врачебного мышления — рас­познавание клинического образа пациента.

Только на основании клинического образа можно ориентировать­ся в сложном, запутанном лабиринте причинно-следственных отно­шений, составляющих основу развития синдрома полиорганной недостаточности. Именно так сейчас наиболее часто обозначается бурная, драматическая клиническая манифестация, наблюдаемая в раннем постшоковом периоде до шестого—восьмого дня, а иногда и дольше. Уязвимость этого обозначения состоит в том, что оно по су­ти своей изначально рассчитано на запоздалую диагностическую ин­формацию, когда речь идет уже о констатации факта одновременной функциональной несостоятельности нескольких органов и анатомо-функциональных систем. Как развивались события на глубинном ме­таболическом уровне, что и за чем следовало, почему в комплексе проявлений полиорганной недостаточности наблюдались индивиду­альные различия и динамическая смена доминирующих нарушений — на эти вопросы не дают ответа ни само понятие о полиорганной недостаточности, ни обсуждаемые в связи с этим понятием патоге­нетические механизмы. Обычно при обсуждении этих механизмов акцент делается вначале на общие закономерности, а затем — на до­статочно известные патологические алгоритмы развития недостаточ­ности сердечно-сосудистой системы, системы внешнего дыхания, печени, пищеварительной и выделительной систем и т.д.

О скрытых, глубинных нарушениях на доклиническом уровне, самым непосредственным образом зависимых от типовых конституциональных и. наконец, от строго индивидуальных особенностей базис­ного метаболизма конкретного живого организма, несомненно предо­пределяющих и основные направления событий в экстремальной ситу­ации. в этих обсуждениях обычно не упоминается. Между тем клини­ческая практика постоянно подтверждает существование такой причинно-следственной связи. И обеспечить методологическую основу для реализации стратегического принципа — диалога с организмом, переживающим потрясение от экстремального воздействия, без осозна­ния реальности существования этой связи практически невозможно.

Итак, клинический образ представляет собой субъективную форму интегрального восприятия врачом многоплановой информации о функциональном состоянии пациента, переживающего экстремальное воздействие. Однако нельзя не отметить, что такое определение не отличается конкретностью. Более того, оно ориентировано на нефор­мальную профессиональную логику, содержит элементы художествен­ного интуитивного восприятия, не поддающегося описанию с помо­щью языка. Поэтому, несмотря на стремление к удовлетворению акту­альных практических потребностей, подобные рассуждения создают впечатление о некой исключительности, элитарности касты врачей, способных использовать в своей профессиональной деятельности суж­дения, вытекающие из интегрального клинического образа пациента.

В последние годы широкое внедрение в аналитический процесс микропроцессорной компьютерной техники радикальным образом меняет ситуацию. Новая методика анализа повлекла за собой разви­тие общенаучных направлений, из которых складывается соответст­вующее конкретному историческому этапу научное мировоззрение. Развитие науки, всегда представляющее собой аутокаталитический процесс с обратной связью, повлекло возрастание интереса к термо­динамике нелинейных процессов. Появилась возможность описывать эти процессы и формирующиеся на их основе сложные диссипативные системы с помощью конкретного научного языка. Сформирова­лось новое общенаучное направление — синергетики. Неспецифиче­ский, универсальный характер закономерностей, составляющих дан­ное научное направление, иллюстрируется примерами из различных областей естествознания, сложилась база для использования их и в целях решения научно-практических медицинских задач. На кон­кретном этапе встает вопрос о создании своеобразного логического “моста” между фундаментальными общенаучными воззрениями и их конкретным воплощением в практической медицине. Представляет­ся, что весьма подходящей областью для разработки наметившегося направления является проблема экстремального состояния организ­ма и постэкстремальных расстройств.

Широкий диапазон физиологических колебаний функциональных параметров на различных уровнях жизнеобеспечения, начиная с молекулярного и до системно-организменного, сопоставление зафи­ксированных параметров с теми изменениями, которым они подвер­гаются в экстремальной ситуации, сопоставление тех и других пока­зателей с клиническими критериями развития процесса и. наконец. анализ полученных результатов с позиций интегральной функцио­нальной синергетики открывают перспективы создания стройной си­стемы индивидуального функционального мониторинга, способной вывести клинициста и на этапный, и на окончательный прогноз.

Вполне допустимо ожидать, что при этом проявятся взаимоотно­шение факторов танатогенеза и саногенеза. характер их взаимодейст­вия в ходе патологического процесса, а также те ключевые моменты развития последнего, которые необходимо использовать, чтобы в хо­де диалоговой курации подтолкнуть процесс в нужном направлении.

В этом случае обретают конкретное выражение и фундаменталь­ную научную подоплеку суждения о том, почему, к примеру, у одних пациентов? истощающийся функциональный потенциал расходуется на бурную агонию, а у других реализуется в ходе продолжительного гипобиоза. Или другой вопрос: почему хирургическая инфекция, раз­виваясь в третьей стадии (фазе) травматической болезни, у одних пациентов сразу же обретает тенденцию к генерализации (со всеми характерными иммунологическими признаками), а у других развива­ется по пути также весьма тяжелого и нередко столь же неблагопри­ятного по прогнозу местного процесса [106]? Так, допустим, при изу­чении проблемы острого перитонита мы убедились, что преобладание тенденции к отграничению или, напротив, к распространению про­цесса в полости брюшины зависит от индивидуального соотношения в спектре лизосомальных ферментов полиморфноядерных лейкоци­тов. которое оказывает влияние на динамику преобразования фибри­ногена в фибрин [18]. Не исключена возможность, что в ходе разви­тия обозначенного направления обретет перспективы распознавание механизмов и предпосылок развития заболеваний эндогенной приро­ды — обменных, эндокринных, онкологических и других. Проявится взаимодействие в их патогенезе генетических факторов и перенесен­ных организмом экстремальных ситуаций. Но главная задача, бес­спорно, состоит в том, чтобы обеспечить методологическую базу для создания системы “образного” компьютерного функционального мо­ниторинга и превентивных, упреждающих, мероприятий в лечении постэкстремальных осложнений. Обсуждение этих вопросов и явля­ется главной целью последующих разделов книги.

РЕЗЮМЕ

Тяжелая сочетанная (по локализации) механическая травма может быть охарактеризована как особая форма патологии в неотложной хи­рургии. Главная ее особенность состоит в наличии функционально­го по своей природе феномена взаимного отягощения повреждений. Каждое из них , не будучи безусловно смертельным, привносит опре­деленную функциональную дезорганизацию, которая в совокупности с функциональными последствиями других повреждений обусловли­вает реальную опасность летального исхода. Высокая значимость функционального компонента в определении тяжести и прогноза сочетанной травмы позволяет рассматривать ее в качестве адекватной модели для изучения экстремального состояния организма.

Наблюдаемые стадийность, последовательность в развитии клини­ческих проявлений тяжелой сочетанной травмы и ее осложнений послужили основанием для изучения ее патогенеза и лечения с по­зиций травматической болезни. Травматическая болезнь — не нозо­логическая форма, а особая клиническая категория со своеобразным методологическим подходом, позволяющим рассматривать в свете лечебно-диагностических задач не отдельные стадии и осложнения (шок, постшоковый период, инфекционные осложнения, расстрой­ства периода реконвалесценции и реабилитации), а весь процесс в целом, до определения окончательного исхода. По существу это бо­лезнь адаптации, ориентированная на определенную этиологию.

Исследование биохимических и иммунологических изменений при травматической болезни выявило их сложность и разноплановость. С некоторой условностью в биохимических изменениях можно выделить признаки весьма лабильного адаптационного процесса, протекающего с нарушениями и имеющего фазность; признаки общей воспалитель­ной реакции, развивающейся на фоне вторичного (опосредованного) иммунодефицита; признаки коагулопатических и трофических наруше­ний. Между всеми этими изменениями существует сложная динами­ческая прямая и обратная связь. Одним из ключевых механизмов большинства выявленных изменений является нарушение кислород­ного обмена, сопровождающееся устойчивой гипоксией.

Вместе с тем нельзя не заметить, что выявленные сложные и многочисленные биохимические изменения недостаточно четко увязываются с детерминированной последовательностью развития клинических проявлений. В значительной мере сведения об этих из­менениях остаются недовостребованными клиницистами в их по­вседневной практической деятельности, поскольку интенсивная коррекция одного или нескольких смежных показателей, как прави­ло, не способна обеспечить радикальный благоприятный перелом в развитии процесса. Кроме того, анализ биохимических изменений обычно ориентируется на уже наступившие нарушения в клиниче­ском течении, когда эффективность целенаправленной терапии зна­чительно снижается. Поэтому возникает настоятельная потребность в развитии методологического подхода, обозначенного в концепции травматической болезни, преобразования его в методологическую систему компьютерного мониторинга, динамического прогноза раз­вития событий и упреждающего лечения. Перспективы создания такой системы в сознании клиницистов все более отчетливо увязы­ваются с конкретным приложением теории термодинамики нерав­новесных систем к решению конкретной практической проблемы. В данном случае речь идет о диагностике и лечении тяжелой сочетан­ной травмы с ее сложным многофакторным патогенезом и неодно­значными последствиями.

Однако обсуждение значимости естественнонаучных теоретических подходов к решению конкретных практических задач возможно лишь на основе краткого (и определенным образом адаптированно­го к клиническому мышлению) изложения основных положении тер­модинамики неравновесных процессов и синергетики.