Условия, ограничивающие сферу обсуждения проблемы экстремального состояния организма в интересах клиники

Можно выделить некоторые весьма существенные ограничения сферы исследования обсуждаемой проблемы.

Во-первых, имеется в виду внезапное развитие критической ситуации на фоне стабильного функционирования организма. Чтобы избежать дополнительных рассуждений и сложных определений, для характеристики этого фонового состояния не будем употреблять термин “здоровье”, а обозначим его как устойчивая адаптация к услови­ям существования. Если не сделать такого ограничения, а ориенти­роваться лишь на клинические проявления, то в сферу обсуждения попадают состояния глубокой декомпенсации, обусловленные дли­тельно развивающимися заболеваниями. В этом случае сходные про­явления могут явиться следствием сильного истощения функцио­нальных резервов в результате основного патологического процесса. Тогда рассматривать механизмы мобилизации внутренних резервов в условиях экстремальной ситуации вряд ли возможно. Эти резервы отсутствуют, а дезинтеграция базисной жизнедеятельности уже со­стоялась. Такая ситуация не соответствует клинико-физиологиче­ской модели, положенной в основу исследования.

Во-вторых, должны быть исключены из исследования те наблюдения, в которых при внезапном патологическом воздействии произошло тяжелое макроструктурное поражение хотя бы одного из жизненно важных органов, составляющее самостоятельную угрозу существованию организма. Изучение сложных, сопряженных функциональных преобразований на разных уровнях жизнеобеспечения организма, переживающего экстремальную ситуацию, имеет смысл лишь в том случае, когда анализируется общий ответ организма на изменение условий существования. Если же судьба его определяется тяжелым морфофункциональным поражением отдельных органов и систем, то дело приходится иметь с конкретным заболеванием или повреждением данного органа. Приобщение сюда проблемы экстре­мального состояния организма в обозначенной выше трактовке это­го понятия, видимо, малоконструктивно и не содержит ни физиоло­гического, ни общепатологического смысла.

И, наконец, третье ограничение. Даже если рассматриваются критические состояния, не связанные с изолированным поражением важного органа, а обусловленные острой функциональной перегрузкой всего организма, то при этой перегрузке, а точнее — силе воздей­ствия вредоносного фактора должна сохраняться принципиальная возможность благоприятного исхода. Иначе исследование в значи­тельной мере утрачивает смысл. Когда вследствие массированного патологического воздействия летальный исход неизбежен в остром периоде, в первые — вторые сутки, то здесь дело идет лишь о несо­стоятельности механизмов срочной компенсации. Включение в компенсаторный процесс базисного метаболизма и дезинтегрирующее последействие такого включения (что, собственно, и составляет глав­ный предмет обсуждения) в таком случае еще не успевают в достаточной мере проявиться. Поэтому привлечение новых для клиники понятий и новых направлений исследования утрачивает, так сказав медицинскую, клиническую мотивацию. Патологический процесс может быть достаточно полно описан с использованием патогенетических характеристик основных синдромов, относящихся к критичес­ким состояниям и составляющих предмет специального интереса реаниматологов. Другое дело, если пациент (самостоятельно или с по­мощью адекватного лечебного пособия) переносит острый период, то есть само экстремальное состояние. Тогда есть возможность зафик­сировать это состояние как “момент истины”, отражающий пределы физиологических возможностей конкретного организма, и подверг­нуть его специальному изучению, имеющему цель установить зако­номерные последствия пребывания “на краю” жизни и механизмы развития таких последствий.

Поскольку с абсолютной достоверностью прогнозировать неизбежность летального исхода в остром периоде трудно, то, разумеет­ся, лечебные мероприятия, особенно в крупных клинических стаци­онарах, должны носить самый интенсивный характер. Зато когда после упорной дестабилизации основных функциональных систем, ответственных за сохранение жизни (а именно такая дестабилизация как раз и характеризует экстремальное состояние), наступает пусть даже неустойчивая, но отчетливо определяемая тенденция к их ком­пенсации, можно считать, что программа самого экстремального состояния реализовалась. Далее наступает его последействие, или иначе — следовое воздействие. Тогда обретается право всесторонне исследовать данный феномен, сосредоточив главное внимание на взаимодействии нарождающихся механизмов устойчивой адаптации, с одной стороны, и дезинтеграции базисных метаболических процес­сов, образовавшейся в результате перенесенного организмом экстремального состояния, — с другой.

При таком подходе, видимо, следует пояснить отношение к оцен­ке содержания и эффективности лечебных мероприятий. Дело в том, что вопросы реанимации и интенсивной терапии критических состояний достаточно подробно и полно освещены в специальной литера­туре [31,32]. Дальнейший анализ методов лечебного воздействия, ориентированных на известные или вновь изученные отдельные патогенетические механизмы применительно к той или иной клини­ческой модели, может привнести определенные дополнения и испра­вления в лечебную тактику, но вряд ли способен изменить методо­логию лечения. Главная же задача настоящего обсуждения состоит не в клиническом анализе эффективности различных методов лечеб­ного пособия, а в установлении особенностей, а возможно, и неко­торых общих закономерностей взаимодействия интегративных и дезинтегративных тенденций в сложной иерархии процессов жизнеобеспечения организма, преодолевающего экстремальное состояние. Содержание неотложного пособия в ходе такого обсуждения как бы отступает на второй план. Важным остается лишь одно: эффективным оказалось это пособие или нет. В первом случае наблюдение стано­вится объектом целенаправленного анализа в интересах рассматрива­емой проблемы, во втором — оно исключается из исследования.

Обозначенный подход является отражением принципиальной пози­ции. Думается, что клиническая медицина еще в определенной мере сохраняет в себе последствия того периода в отечественной биологии, когда неоправданно возвеличивались возможности антропогенного воздействия на природные факторы. Мировоззренческая сущность господствующей идеологии этого периода была четко сконцентриро­вана в известном лозунге: “Мы не можем ждать милостей от природы, взять их у нее — наша задача”. Ошибочность этого лозунга проявилась достаточно убедительно. В решении общих проблем естествознания и взаимодействия с окружающей средой уже давно утвердился принцип, который И.Пригожий и И.Стениус удачно сформулировали как “диа­лог человека с природой” [29]. Между тем в клинической медицине, особенно при лечении критических состояний, приоритетным остает­ся принцип, согласно которому каждому из установленных наруше­ний жизненных функций противопоставляется соответствующий набор корригирующих мероприятий. Причем решение о его соответ­ствии единолично принимается врачом на основе существующих офи­циальных рекомендаций и личного практического опыта.

Естественно, что в экстремальной, критической ситуации, особенно в условиях массового поступления пострадавших, такой подход, предполагающий определенный уровень стандартизации лечебных мероприятий, является единственно справедливым и утверждается всем опытом военно-полевой хирургии, реаниматологии и интенсив­ной терапии. Однако тот же опыт свидетельствует, что на определен­ном этапе императивная целенаправленная коррекция зафиксиро­ванных отклонений общепринятых показателей должна уступить место иному подходу. Его можно было бы определить как диалог врача с больным организмом, при котором учитывается неоднознач­ность, нелинейность (то есть многофакторность) ответа потрясенно­го повреждением организма на лечебное воздействие. С определен­ного момента главной целью является не нормализация показателей жизнедеятельности, а включение саморегуляции организма. Этот момент необходимо уловить и обеспечить условия для формирования и укрепления начальных высокоуязвимых и неустойчивых механизмов саморегуляции. Для этой цели не подходит мониторинг, фиксирую­щий динамику отдельных показателей. Даже если набор этих пока­зателей обширен и даже если на их основе вычисляется интеграль­ное математическое значение. Оно не отражает важных индивидуальных особенностей. На этом этапе еще нет полной функциональной интеграции. Она еще не восстановилась. И судить о функциональ­ном состоянии организма возможно лишь на основе динамики изме­нений некоего объемного представления о его состоянии, так ска­зать, его “клинического образа”.

При таком подходе важно не только изменение самих лечебных мероприятий или их дополнение. То есть это, конечно, важная, но самостоятельная задача, решаемая параллельно. Здесь же речь идет о совершенствовании методологии использования лечебных меропри­ятий. Этой задаче и служит выделение для специального изучения проблемы экстремального состояния организма.