ЭЛЕМЕНТЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ НА КЛИНИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ

Предлагаемая читателю книга “Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы” — книга особого рода. Чтобы написать такую книгу, надо быть не только крупными специалиста­ми в области клинической медицины, мастерами своего дела, но и эрудитами, которые глубоко профессионально владеют всем широ­ким диапазоном методов, теорий, проблем современной физиологии, круг которых постоянно расширяется.

И действительно, физиология уже не может ограничиваться представлениями о так называемой “нормальной” жизнедеятельности организма, поскольку именно в процессе повседневной жизнедея­тельности создается функциональный потенциал, предназначенный для срочной адаптации к критическим ситуациям. Вместе с тем от этого потенциала зависит возможность сохранения организмом ста­туса живой системы в экстремальных условиях.

Разумеется, расширение научной проблематики сопровождается и соответствующим изменением методологии познания. Наряду с тонки­ми морфофункциональными исследованиями глубинных висцераль­ных процессов в качестве инструмента познания привлекается широ­кий обобщающий анализ, нередко с использованием междисциплинар­ных подходов. Именно такой способ и положен авторами книги в основу обсуждения проблемы экстремального состояния организма.

Книга относится к новому формирующемуся жанру общенаучной литературы. Согласно суждениям А.М.Уголева (1987), этот жанр в перспективе будет играть важную роль в прогрессе науки, особенно ее синтетических направлений. Он полностью сохраняет научный язык, однако не использует подробностей научных доказательств, свойственных специальной литературе, и содержит доступное изложение положений, имеющих междисциплинарное значение.

Необходимо заметить, что уходящее своими корнями в далекое про­шлое стремление к толкованию физиологических, и особенно патоло­гических, процессов с общих, мировоззренческих позиций, утверждаю­щих единство биосферы, активно обсуждается и в наши дни. Обычно методы воздействия на организм, основанные на таких позициях, обо­значаются как “нетрадиционные”. Разумеется, это позволяет оставить за пределами обсуждения научную корректность подобных методов, особенно когда для их обоснования используется вульгаризированное понятие о биоэнергетике. Между тем в суждениях о количественных критериях и формах преобразования биологической энергии (то есть энергии, порождаемой или потребляемой биологическими объектами) особенно важно удержаться в рамках строгих научных представлений. Мне кажется, что в книге сделать это удалось в полной мере.

Авторы монографии — клиницисты, хирурги, известные своими работами по проблемам тяжелой механической травмы и хирургической инфекции. Для них экскурс в фундаментальное естествознание является не самоцелью, а скорее средством решения насущных пра­ктических задач, когда методы классической клинической медицины оказываются бессильными. Отсюда интерес к экстремальному состо­янию организма как особой форме жизнедеятельности, отражающей переломный момент существования высокоорганизованной живой системы, внезапно наступающий вследствие неблагоприятного воз­действия. В этом случае далее возможна лишь жесткая альтернатива: система либо разрушается, либо начинается восстановление ее орга­низации. В последнем случае нередко наблюдается следовая реакция перенесенного кризиса, способная проявиться даже в отдаленные сроки развитием различных эндогенных патологических процессов.

Ключевым моментом предлагаемой читателю концепции экстремального состояния является то, что при этом состоянии организм, являясь сложной саморегулирующейся системой, вынужден решать функциональную задачу, превышающую индивидуальные возможно­сти стресс-реализующих механизмов. От способности организма ре­шить эту задачу в ограниченные сроки путем восстановления само­регуляции зависят не только исход самого экстремального состоя­ния, но и тяжесть его последствий.

Как мне кажется, в качестве модели для обсуждения проблемы весь­ма удачно избрана тяжелая сочетанная по локализации механическая травма. Казалось бы, это частная клиническая проблема из области хи­рургии повреждений, между тем авторам удалось обосновать правомер­ность избранного подхода. И здесь следует специально заметить, что многие результаты проведенных исследований и их обсуждение обре­тают не только общепатологический, но и физиологический смысл. В этом случае главным критерием научного анализа экстремального со­стояния явилось соответствие его основных закономерностей закономерностям термодинамики неравновесных процессов и диссипативных систем, сформулированных в широко известных работах Нобелевского лауреата И.Пригожина и представителей его Брюссельской школы.

Благодаря этим работам, а также фундаментальным исследованиям последних десятилетий по математическому моделированию поведения сложных многомерных систем сформировалось самостоя­тельное научное направление — синергетика. Это направление сразу же нашло применение в методологии эмпирических обобщений, ос­новы которой были заложены еще в начале нашего столетия В.И.Вернадским, позволив уже сегодня использовать положения си­нергетики для изучения многих проблем биологии и медицины. Что же касается ее применения для изучения конкретных практически важных проблем физиологии, и особенно клинической медицины, предлагаемая читателю работа является, судя по всему, первой.

Один из практических выводов исследования состоит в разработ­ке математического аппарата для компьютерного функционального мониторинга пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, основанного на распознавании индивидуального клинического образа паци­ента и прогнозирования динамики трансформации этого образа в зависимости от усиления или ослабления процессов самоорганиза­ции. Предлагаемый метод позволил достоверно идентифицировать, начиная с постшокового периода, реальную угрозу развития тяжелых генерализованных форм инфекционных осложнений травмы и осу­ществлять их упреждающее лечение.

Другое практически значимое заключение состоит в обосновании оригинального подхода к оценке и коррекции термодинамических нарушений в организме, переживающем экстремальное состояние. Этот подход обозначен в книге как биоэкономический подход, кото­рый содержит в себе определенное конструктивное начало. Можно полагать, что дальнейшие исследования в этом направлении будут в значительной мере способствовать укреплению позиции авторов.

Заключительным аккордом обсуждения экстремального состояния стал на первый взгляд несколько неожиданный экскурс в социологию. Однако это только на первый взгляд. При более внимательной оценке сопоставление экстремальной ситуации, переживаемой соци­умом как более крупной, менее компактной и не столь глубоко ин­тегрированной системой, с экстремальным состоянием человека весьма убедительно и корректно подтверждает единство проявлений общебиологических закономерностей в сохранении живучести особо сложных систем. В этих системах наряду с условными и безусловны­ми нейрогенными механизмами поведенческих реакций существует мощный фактор сознания.

Главное значение и достоинство этой книги, как мне кажется, состоит в том, что она помогает формированию нового типа мышле­ния — того нового мышления, в котором так нуждаются сейчас физиологическая и медицинская науки. И поэтому есть основания полагать, что книга представит интерес для клиницистов или специ­алистов по обшей патологии и физиологов. Ведь физиология, в широком смысле этого понятия, в различных, даже патологических условиях существования организмов, определяет самое главное — жизнеутверждающее начало этого существования. И еще. Предлагаемую читателям монографию по справедливости следует отнести к сочинениям, вселяющим надежду на способность современной физиологической науки активно продвигаться в направлении пони­мания накопленных фактов и их толкования.

Член-корреспондент РАН А.Д.Ноздрачев

Санкт-Петербург, февраль, 1996 г.

ВВЕДЕНИЕ

Клинический опыт в области неотложной хирургии, реаниматологии и особенно в диагностике и лечении тяжелой политравмы убедительно свидетельствует о существовании прочных причинно-следственных связей между индивидуально детерминированными особенностями жизнедеятельности организма, с одной стороны, и последствиями перенесенного этим организмом критического состо­яния — с другой. Опосредованные генетически или конституционально, индивидуальные особенности метаболизма образуют столь многосложную композицию динамически изменчивых функциональ­ных векторов, что их общая результирующая может быть выражена лишь сложным дифференциальным уравнением, не всегда имеющим решение. Эти особенности метаболизма и их роль в патогенетиче­ских механизмах не удается в достаточно полной мере описать, поль­зуясь понятиями и терминологией теории неспецифической адапта­ционной реакции (стресса). К настоящему времени стресс-реакция и ее функциональное выражение на разных уровнях жизнеобеспечения глубоко и всесторонне изучены зарубежными и отечественными физиологами. В ней есть свои физиологические пределы и своя патология. Однако эта патология относится главным образом к самой реакции. Она может быть сопряжена с гиперреактивностью или, напротив, с гипореактивностью, инертностью организма, а также с излишне продолжительным действием реализующих стресс функци­ональных алгоритмов вследствие недостаточной эффективности естественных стресс-лимитирующих факторов. Но предлагаемая для обсуждения область проблем состоит не в этом.

В реальной практической деятельности клиницистам значительно чаще приходится иметь дело с той сферой патологии, которая сопряжена с нарушениями, вызванными изначальной “несостоя­тельностью” детерминированной стресс-реакции. Последняя оказы­вается неспособной обеспечить срочную адаптацию и затем вывес­ти жизнедеятельность на должный физиологический уровень, что ставит организм на грань функционального срыва. За срывом следует или необратимая дезинтеграция внутренних функциональных связей, приводящая к гибели, или же выход из критического состо­яния, но с неизбежными нарушениями в отдельных звеньях глубин­ной функциональной интеграции. Эти нарушения проявляются в различных формах последействия перенесенного критического со­стояния на разных этапах последующего жизненного цикла.

Именно это следовое воздействие несет в себе черты исходных, так сказать, докатастрофных индивидуальных особенностей метаболизма и в целом жизнедеятельности организма. Большинство этих особенностей имеет генетически детерминированный характер. Однако их оценка в пригодном для клинической практики выражении, и главное, их коррекция на уровне генома малодоступны, по­скольку требуют использования методов генного анализа и генной инженерии. Кроме того, многие устойчивые признаки индивидуаль­ности в функционировании организма, получающие выражение в ти­повых и конституциональных особенностях, приобретаются и закре­пляются уже в ходе онтогенеза. Поэтому, если формулировать акту­альную проблему с позиций клинической медицины, то она должна вытекать из обобщенного, образного представления об индивидуаль­ных особенностях физиологии организма и о последствиях перене­сенной им катастрофы.

Представленные положения были положены в основу понятия об экстремальном состоянии организма. Оно так же соотносится с состоянием стресса, как физиологическое состояние соотносится с патологическим. Вместе с тем такое понятие представляется более широким и емких!, поскольку основывается на обобщенном предста­влении об исходных индивидуальных вариациях в биомолекулярных алгоритмах глубинной функциональной сопряженности органов и систем организма и о тех преобразованиях, которые наступают в этих алгоритмах в связи с критической ситуацией.

Следует, видимо, объяснить также, почему в заглавии книги рассматриваемое функциональное состояние организма обозначено как экстремальное, а не как критическое. Представляется, что такое обозначение в большей степени соответствует существу разбираемого понятия. Критическое состояние обычно соотносится в сознании врача с конкретными клиническими проявлениями, которые могут быть различными в зависимости от причины, вызвавшей кризис. Именно поэтому о критических состояниях принято говорить во множественном числе (Г.А.Рябов. 1979. 1988), имея в виду разнооб­разие клинических форм. Экстремальное состояние организма, так же как неспецифический адаптационный синдром (стресс), соотно­сится только с силой воздействия на организм, независимо от хара­ктера этого воздействия. Поэтому его правильнее обозначать в един­ственном числе, учитывая универсальность механизмов развития и последействия. В то же время говорить о принципиальном различии понятий в данном случае вряд ли правомерно. Они имеют много общего, и потому по ходу изложения материала (там, где нет необ­ходимости подчеркивать различие понятий) эти термины использу­ются как синонимы.

Развитие в последние годы теоретических положений термодинамики неравновесных (нелинейных) процессов и сложных диссипативных систем (И.Пригожин и его школа. 1976—1990 гг.), формиро­вание нового общенаучного направления — синергетики (Дж.Касти, 1982. Г.Хаген. 1985 и др.), разработка теории катастроф (В.И.Арнольд, 1990) определили выбор методологических подходов к изуче­нию проблемы экстремального состояния организма. В качестве главной клинической модели для обсуждения проблемы авторы из­брали тяжелую сочетанную по локализации механическую травму, длительно, на протяжении почти трех десятилетий, изучаемую на специализированном уровне в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Главная особенность сочетанной травмы состоит в том, что ее совокупная тяжесть определяется не только (а нередко — и не столько) суммарной тяжестью всех повре­ждений, но главным образом функциональным по своей природе феноменом их взаимного отягощения. В развитии этого феномена сказываются нарушения общефизиологических и индивидуально обособленных механизмов последовательной функциональной синергетики, проявляющейся в поведенческих реакциях на организменном уровне. Наличие феномена взаимного отягощения при сочетании повреждений нескольких анатомических областей и его доминирующая роль в определении прогноза патологического про­цесса придают, как нам представляется, тяжелой сочетанной травме свойства адекватной клинической модели, позволяющей вполне корректно обсуждать общие закономерности развития экстремаль­ного состояния организма и его последействие.

Обсуждению различных аспектов проблемы экстремального состояния с общетеоретических и клинических позиций подчинена и ком­позиция книги. Она открывается главой, посвященной сопоставле­нию неспецифической адаптационной реакции (стресса) и экстре­мального состояния организма как следствия несостоятельности этой реакции, когда организм оказывается перед необходимостью решать своеобразную функциональную сверхзадачу. Из обширной литератур­ной информации, относящейся к стресс-реакции, отобраны лишь те источники, в которых получает прямое или косвенное подтверждение некая “обособленность” экстремального состояния как формы жизне­деятельности организма. В этом состоит своеобразие мировоззренче­ской позиции, объясняющей необходимость привлечения к обсужде­нию клинической проблемы общенаучных, фундаментальных теоретических положений, выходящих за рамки физиологии и медицины. Вторая глава отражает клинические аспекты проблемы. Она осно­вана на углубленном изучении тяжелой сочетанной травмы и ее по­следствий, которые трактуются как единый патологический процесс, составляющий общий ответ организма на патогенное воздействие и обозначенный в этой связи как травматическая болезнь. Глава вклю­чает материалы исследований многих сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний Военно-медицинской академии. Особое значение для ее написания имели работы, получившие обобщенное выражение в докторских диссертациях Е.К.Гуманенко (1992), С.В.Гаврилина (1994). В.И.Хрупкина (1994), в кандидатских диссер­тациях А.К.Рыбкина (1992), В.Ф.Лебедева (1993), В.В.Бояринцева (1995), А.М.Поповича (1995) и др.

В частности, на основании обстоятельной и подробной разработ­ки обширных клинико-статистических массивов группой авторов под руководством Е.К.Гуманенко были созданы оригинальные поликритериальные шкалы оценки тяжести повреждений (ВПХ-II) и тяжести состояния пострадавших (ВПХ-СП, ВПХ-СГ) при тяжелой сочетанной травме. Шкалы получили практическое применение. Они используются не только в клиниках Военно-медицинской академии, но и в других крупных лечебных учреждениях страны. В ра­боте, выполненной научной группой во главе с В.И.Хрупкиным, получили объективную характеристику особенности травматической болезни при сочетанных боевых повреждениях. Эти материалы были также использованы при написании главы.

В двух подразделах главы, где благодаря оригинальным методическим подходам получены весьма интересные, на наш взгляд, результа­ты, характеризующие особенности метаболических, иммунологических нарушений и кислородного обмена при травматической болезни, обу­словленной тяжелой сочетанной травмой, исполнители исследований обозначены в оглавлении в качестве ведущих авторов. Это сделано не только из соображений объективности оценки их вклада, но и с це­лью подтверждения конкретными научными данными ряда обсужда­емых общетеоретических положений.

Третья глава содержит наиболее принципиальные положения, определяющие подход к анализу и интерпретацию некоторых фунда­ментальных положений термодинамики сложных неравновесных си­стем, синергетики и теории катастроф в применении к медицинской проблеме экстремального состояния организма. Положения эти вряд ли целесообразно обозначать во введении, опережая логику развития суждений, поскольку они требуют разносторонней аргументации, а иногда и своеобразных приемов изложения, предполагающих вклю­чение у читателя образного ассоциативного восприятия.

Четвертая глава, по замыслу авторов, должна вновь вернуть читателя, после его знакомства с некоторыми фундаментальными поло­жениями естествознания, в сферу клинических проблем, где эти положения могут быть использованы. Внедренная на кафедре военно-полевой хирургии система функционального компьютерного мониторинга разработана одним из авторов книги — С.А.Шляпниковым совместно с сотрудниками математико-механического факульте­та Санкт-Петербургского университета. Основой для разработки по­служили публикации группы авторов из университета Буффало (США) под руководством J.H.Siegel в период 1973—1982 гг.

Предлагаемая система функционального компьютерного мониторинга позволяет определять качественную и количественную характе­ристики функционального состояния организма и конкретизировать понятие “клинического образа”. Главная цель такого мониторинга со­стоит в получении объективной информации о состоянии базисного метаболизма, характерные изменения которого развиваются значи­тельно раньше клинической манифестации. В качестве соавтора дан­ной главы включен доктор медицинских наук Э.В.Пашковский, при­нимавший активное участие в разработке методики компьютерного мониторинга и в практическом использовании системы.

В пятой главе, отражающей результаты многолетних исследований С.А.Шляпникова, составивших основу его докторской диссертации. обсуждаются клинико-патогенетические механизмы развития сис­темной воспалительной реакции и сепсиса у пострадавших, перенес­ших экстремальное состояние вследствие тяжелой сочетанной трав­мы. В главе содержатся материалы, призванные убедить читателя в том, что системная воспалительная реакция (с учетом содержания, которое вкладывает автор в данное понятие) может рассматриваться как одно из главных осложнений перенесенного организмом экстре­мального состояния. На определенном этапе посттравматического периода она концентрирует в себе многоплановые широкомасштаб­ные функциональные нарушения, являющиеся результатом дезинтеграции базисных процессов жизнеобеспечения. Трактовка наблюдае­мых клинических проявлений с фундаментальных позиций позволяет планировать и реализовывать программу лечебных мероприятий. призванных предотвратить развитие бурно прогрессирующих генерализованных форм хирургической инфекции, особенно сепсиса.

Главное предназначение последней, шестой, главы состоит в под­тверждении распространенности, в известном смысле — универсаль­ности фундаментальных закономерностей формирования и сущест­вования сложных биологических систем. Она построена на прямой и обратной связях: от общего — к частному и от частного — к обще­му. В первом ее разделе представлены некоторые термодинамические обоснования для выделения самостоятельного биоэкономического подхода к анализу состояния сложных диссипативных систем и в частности — организма человека. Думается, что такой подход откры­вает определенные перспективы для рационального использования объективных закономерностей в целях создания адекватных методов искусственной коррекции функциональных процессов.

Во втором разделе главы обозначена перспективность обратного подхода: на основе сопоставления менее организованных крупных биологических систем (на примере социально-территориальных фор­мирований) с эволюционно сформировавшейся высокоорганизован­ной компактной природной биологической системой — организмом человека — предпринимается попытка выделить и обосновать неко­торые общие закономерности. Представляется, что изучение этих за­кономерностей применительно к организму в процессе физиологиче­ского и медицинского познания позволяет увидеть и конструктивно использовать их в сложной и противоречивой социальной сфере. Включение данного раздела не предполагает завершенных конкрет­ных выводов. Его появление индуцировано стремлением лишь в самых общих чертах, так сказать, эскизно, обозначить один из воз­можных методологических подходов к анализу социальных процес­сов при возникновении экстремальных ситуаций.

Авторы выражают глубокую признательность всем сотрудникам кафедры военно-полевой хирургии, научно-исследовательской лаборатории шока и терминальных состояний, боевой хирургической травмы, а также всем сотрудникам смежных кафедр и научных лабо­раторий Военно-медицинской академии, внесшим неоценимый вклад в формирование и разработку основной концепции. Без этого вклада появление настоящей книги оказалось бы невозможным.