НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

В системе мероприятий по выращиванию недоношенных детей питание их является наиболее трудным и особенно ответственным моментом.

У недоношенных детей отмечается неблагоприятное соотношение между поверхностью и массой тела, что предрасполагает их к значительным потерям тепла; наряду с этим, у них имеется значительная энергия процессов роста, что требует достаточного введения пищи. Первоначальный вес недоношенного новорожденного ребенка, почти как правило, удваивается к 3 месяцам и утраивается к 6 месяцам, а иногда и раньше; к концу первого года жизни многие ≪здоровые≫ недоношенные дети с первоначальным весом около 1500 г сравниваются в весе со своими доношенными сверстниками, т. е. вес их тела за первые 12 месяцев жизни увеличивается в 5—6 раз, а иногда и больше. Это говорит об очень высокой энергии, обеспечивающей нарастание массы тела. Наряду с этим, у них значительно снижена активность ферментов желудочно-кишечного тракта, повышена проницаемость кишечной стенки для прохождения продуктов неполного расщепления пищи и бактерийных токсинов, крайне недостаточна сопротивляемость случайным инфекциям и весьма несовершенна система терморегуляции.

К этому надо добавить, что недоношенные дети даже с одинаковым первоначальным весом тела весьма различны по своим функциональным возможностям в зависимости от причин преждевременного рождения, особенностей периода внутриутробного развития и особенностей акта родов у их матерей.

Все это исключает возможность шаблонного подхода к условиям хода за недоношенными детьми и особенно к условиям их питания.

Успешная реализация этих моментов требует не только знания особенностей организма недоношенных детей и требований рационального вскармливания их, но и большой добросовестности, любви и терпения при уходе за ними и вскармливании их. Весьма велика и ответственна роль медицинской сестры, на которую возложен уход и кормление недоношенных детей. В палаты для недоношенных детей в родильных домах и в специальные учреждения ля выращивания этих детей после выписки из родильного дома должны назначаться лучшие сестры, не только знающие, но и любящие работу с недоношенными детьми.

Дети с первоначальным весом 2000 г и больше обычно хорошо берут материнскую грудь, активно сосут и высасывают необходимое (109) им количество молока; дети с весом меньше 1 кг обычно не только не имеют сосательного, но даже и глотательного рефлекса; их надо кормить через зонд. Дети с первоначальным весом около 1500 г обычно сильно устают при кормлении, в первое время их сравнительно редко удается прикладывать к груди матери и приходится кормить из бутылочки, а иногда даже через зонд. Во всяком случае ребенок не должен заметно утомляться при кормлении; наиболее маленьким и особенно слабым детям целесообразно до и после кормления назначать на несколько минут ингаляции увлажненного кислорода.

Наиболее целесообразным и наиболее эффективным питанием новорожденных недоношенных детей надо считать вскармливание сырым молоком матери; при отсутствии его надо назначать сцеженное, по возможности тоже сырое, молоко матерей-доноров.

Вопрос о первом кормлении недоношенных детей продолжает дебатироваться педиатрами и акушерами. Еще не так давно многие авторы рекомендовали начинать кормление недоношенных детей через 6 часов после рождения и даже раньше. Мы рекомендовали первое кормление новорожденного недоношенного ребенка проводитьчерез 6—12 часов после рождения, в зависимости от его веса. Сравнительно недавно появились сообщения о целесообразности первого кормления только через 24—36 и даже 72 часа после рождения; основанием к столь длительному голоданию считали главным образом опасность аспирации вводимой пищи при рвотах и срыгиваниях, очень часто наблюдаемых у этих детей в первые дни жизни. Столь длительное голодание теоретически нам кажется мало обоснованным; по-видимому, оно допустимо в отношении очень незрелых недоношенных новорожденных, помещаемых в современные кувезы, в условиях максимального комфорта в отношении температуры и влажности воздуха, окружающего ребенка. В работах самого последнего времени имеются рекомендации первое кормление недоношенных детей проводить через, 12, самое позднее 18 часов после рождения, не допуская в этот период дегидратации ребенка, назначая внутрь 5% раствор глюкозы в воде или слабый, слегка подслащенный чай.

Со второго дня жизни детям с весом более 1500 г дают по 3—5 мл молока на кормление каждые 3 часа, всего 8 кормлений за сутки; детям с более низким весом показано 12 кормлений.

Такой тактики в настоящее время придерживается, пожалуй, большинство педиатров.

Наш опыт первого кормления детей с весом до 1500 г через 36—48, а с весом до 2 кг — через 24—48 часов после рождения пока не позволяет с полной определенностью высказаться за или против такого длительного голодания недоношенного ребенка. Требуются дальнейшие наблюдения; рекомендовать кормление новорожденных недоношенных детей через 24 часа и позже после рождения в настоящее время, в порядке наблюдения, можно только (110) в высококвалифицированных условиях, когда ребенку, как уже говорилось, обеспечивается максимум комфорта окружающей его среды в кувезе.

Для широкого использования в настоящее время мы можем рекомендовать схему, приведенную в табл. 14. Предлагаемая схема приемлема для любого детского учреждения, палаты новорожденных или специального отделения для недоношенных детей, после выписки их из родильного дома.

Из таблицы видно, что в первые дни после рождения недоношенные дети получают небольшое количество молока и малое количество калорий на кг веса тела; надо стараться к 14—15-му дню жизни калорийный коэффициент повысить до 100—110, а к концу первого месяца жизни — до 130—140.

Все дети с первоначальным весом меньше 1 кг и значительная часть детей с весом от 1 до 1,5 кг плохо сосут и даже не глотают; кормить их надо через зонд, постепенно повышая количество молока. Детям с наиболее низким весом (800—1200 г) на 2-й день жизни мы стараемся ввести 50—60 мл молока на 1 кг веса, что дает калорийный коэффициент около 35—40 кал, к 7—8-му дню жизни доходим до 100—110 мл молока (70—80 кал на I кг веса) и к 3—4-м неделям — до 150—170 мл молока на 1 кг веса, что дает коэффициент около 100—120 кал. Очень слабые дети, часто обнаруживая пониженную выносливость к пище, надолго задерживаются на 80—90 кал. У детей, функционально более полноценных (большей частью с несколько большим весом — 1200—1800 г), к концу 1-го месяца жизни удается довести количество вводимого молока приблизительно до 185—200 жл на 1 кг (130—140 кал на 1 кг веса). В некоторых случаях при ясно выраженной потребности ребенка в больших количествах пищи следует повышать калорийный коэффициент детям этого возраста и указанного первоначального веса до 150—160 кал.

Для детей более крупных, с первоначальным весом от 1800 до 2000 г и больше, допускается более быстрое повышение количества вводимой им пищи, но повышения калорийного коэффициента выше 130—140/сал большей частью не требуется.

Если нарастание веса идет неудовлетворительно и при высоких калорийных коэффициентах, мы считаем показанным не дальнейшее увеличение количества пищи, а качественное ее изменение путем раннего добавления докорма.

Для вычисления количества молока, необходимого недоношенным детям, предложено несколько формул. Роммель рекомендует следующий расчет для первых 10 дней жизни:

V = n+10,

где V — объем грудного молока в кубических сантиметрах на каждые 100 г веса, а n— число дней жизни.

Таким образом, ребенок весом 1500 г должен получить на 6-й день жизни 240 мл молока, что дает 112 кал на 1 кг веса. Вычисленная по этой формуле норма в большинстве случаев несколько высока, и мы обычно не придерживаемся ее в нашей практике. (111)

Эта и различные другие формулы дают лишь весьма приблизительные данные, а потому и могут иметь лишь ориентировочное значение.

В отношении числа кормлений также нет единообразия мнений. Необходимо стремиться к возможному сокращению числа кормлений, что предупреждает нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и устраняет излишне частое утомление ребенка, почти неизбежное у недоношенных во время приема пищи.

Однако при вскармливании очень маленьких и слабых детей обычно не удается обойтись без довольно частых кормлений, так как введение большого количества молока, неизбежное при редких кормлениях, у таких детей затруднительно.

Детям, сильно недоношенным, весом меньше 1000 г или исключительно слабым, в первые дни назначают 12 кормлений в сутки, т. е. каждые 2 часа, без ночного перерыва. В каждом отдельном случае необходимо учитывать совокупность всех особенностей ребенка, его возраст и лактационную способность матери. На 7 кормлений переходят довольно рано, обычно, когда вес ребенка достигает 2200-2400 г. Многих детей удается перевести даже на 6 кормлений по достижении веса 2800—3000 г и на 5 кормлений при весе свыше 3000 г.

Детей, вяло сосущих и срыгивающих, приходится дольше задерживать на более частых кормлениях.

Конечно, при определении числа кормлений надо учитывать не только вес, но и возраст ребенка: до 2—3-месячного возраста недоношенные дети должны получать пищу не меньше 7 раз в сутки, до 4—5-месячного — не меньше б раз, и лишь более старших можно переводить на 5 кормлений. Вопрос о числе кормлений надо всегда решать в зависимости от индивидуальных особенностей недоношенного ребенка.

Если кривая веса даже и при калорийном коэффициенте 140—150 нарастает вяло, вносят дополнения к грудному вскармливанию. К нарастанию веса надо относиться сдержанно и не добиваться бурного темпа. Прибавка 400—500 г в месяц у недоношенных детей первых недель жизни с первоначальным весом выше 1500 г при общем хорошем состоянии не должна заставлять врача увеличивать количество получаемой ребенком пищи. То же относится к месячной прибавке 250—300 г у ребенка весом 1000—1500 г. Опыт показывает, что если только ребенок имеет хороший тургор тканей, нормальный цвет покровов, нормальный стул, хорошую активность и не обнаруживает явлений расстройства питания, то относительно небольшая прибавка веса будет в дальнейшем, при более разнообразной пище, с избытком компенсирована.

Если умеренное нарастание веса длится дольше 3—4 недель или если это увеличение веса вообще недостаточно, одним грудным молоком удовлетвориться нельзя. Корригирование питания должно начинаться с самых незначительных и лишь постепенно увеличиваемых (114) количеств дополнительных смесей. Только при отсутствии положительного эффекта и при удовлетворительном стуле эти количества докорма могут быть увеличены еще больше.

Из дополнительно вводимых основных ингредиентов в первые 5—б недель жизни недоношенным детям могут назначаться только белки и углеводы, так как жиры в этот период они еще плохо переносят. Белки (как пластический материал) даже в малых количествах могут у недоношенных детей этого возраста вызвать хорошее нарастание веса. Белки добавляются к получаемой ребенком пище в форме различных препаратов (плазмой, сухое молоко, сухое белковое молоко и др.) вначале в количестве 1—1,5—2 г в день; в дальнейшем количество вводимого белкового препарата постепенно повышается до 1—1,5—2% по отношению к общему объему пищи. За неимением этих препаратов к смесям добавляют 4—6% (по отношению к общему количеству пищи) свежеосажденного и протертого творога. При этом надо вводить достаточное количество жидкости (чай, рингеровский раствор, вода и т. д.).

При отсутствии перечисленных белковых препаратов и свежеприготовленного творога можно назначить белковое молоко или пахтанье с 4% углеводов, сначала добавляя их в небольшом количестве

или заменяя ими одно грудное кормление. В дальнейшем, если ребенок хорошо переносит докорм, количество его постепенно повышается и может быть доведено до четверти, иногда даже трети всего суточного объема пищи; в этих случаях кормление смесями чередуется с кормлением грудным молоком.

Совершенно то же может быть сказано и о цельном снятом молоке и кефире, но начинаем мы давать их несколько позже, приблизительно с 8—9-й недели жизни, и стараемся, чтобы общее количество их не превышало 1/5—1/4 общего объема пищи. Вполне целесообразно назначение препаратов аминокислот или гидролизата белков коровьего молока.

Если назначение молока оказалось безрезультатным, следует перейти к добавлениям углеводов в виде сахара, в особенности, если организм ребенка нуждается в повышении калорийности пищи. Сахар хорошо переносится детьми с 6—8-недельного возраста. Шик рекомендовал 17% водный раствор сахара даже для недоношенных новорожденных. Сахар в виде сиропа сначала прибавляется к грудному молоку также в небольших количествах.

Иногда вполне достаточно 5—10 г 50—80% сахарного сиропа в сутки для того, чтобы получить поразительный сдвиг веса. При надобности содержание сахара в пище (вместе с сахаром молока) может быть постепенно доведено до 15—20 г на 1 кг веса тела.

Мы убедились, что кишечник недоношенных детей в возрасте 2,5—3 месяцев может переносить уже и жирные смеси. Поэтому недоношенным детям, достигшим этого возраста, вес которых нарастает недостаточно, мы иногда начинаем добавлять смесь Клейншмидта, начиная с малых количеств: 2—3 раза в день по 5—10 г (115) и постепенно вытесняя этой смесью получаемое ребенком как докорм пахтанье или белковое молоко. Максимальное количество этой смеси не должно превышать 1/4—1/3 всего суточного количества пищи, но мы редко доходим до этого объема, так как обычно 90—120 мл в сутки смеси Клейншмидта бывает достаточно для получения хороших весовых прибавок и улучшения общего состояния ребенка.

Эту смесь можно давать ребенку продолжительное время, добавляя ее к грудному молоку или к простым разведениям коровьего молока (№ 3).

Смесь Черни — Клейншмидта мы применяем реже, так как отдаем предпочтение кислым смесям, но все же эта смесь бывает хороша в тех случаях, когда показано назначение небольших по объему, но достаточно концентрированных смесей в качестве докорма, например у детей с явлениями дистрофии, поступающих в стационар иногда в возрасте 2,5—3 месяцев, или у детей, не переносящих больших разовых порций.

Все сказанное относится и к смеси Моро, но назначать ее следует не раньше 3 месяцев, не в жаркое время года и только детям с устойчивым стулом.

В настоящее время к этим смесям мы прибегаем очень редко, так как проще и вполне достаточно корригировать количество жира в диете добавлением сливок к разведениям молока или кефира.

Надо иметь в виду, что жирные смеси даже в малых количествах все же иногда могут вызвать ухудшение стула, и тогда их следует временно отменить, а в дальнейшем, снова вернувшись к ним, увеличивать их количество более постепенно.

Для искусственного вскармливания новорожденных недоношенных детей предложен ряд смесей: разведения молока и кефира, пахтанье с 1% муки и 4% сахара, смеси Бидерта, смесь Сперанского и др. Однако мы не располагаем еще верным диетическим средством, и поэтому искусственное вскармливание недоношенного ребенка таит в себе опасности, вынуждающие всячески избегать его при малейшей к этому возможности.

Мы применяем пахтанье, разведения молока и кефира, смесь Сперанского. Пахтанье (вначале без углеводов, затем с 0,5% муки и 3% сахара) мы назначаем сначала по 100 млна I кг веса и быстро, в течение 4—5 дней (если это касается не новорожденных), доводим до 200 мл, что дает калорийный коэффициент 112. На этом можно остановиться и увеличивать питательность пищи лишь при упорной задержке в прибавке веса в течение 2 недель или при его падении.

Увеличение питательности достигается назначением сахара с постепенным доведением калорийности коэффициента до 140. В этих случаях, когда пахтанье вызывает понос и плохо влияет на общее состояние ребенка, приходится переходить на молочные смеси. Тогда мы начинаем с половинного молока (смесь №2), но при недостаточном нарастании веса в течение первых недель жизни (116) калорийность постепенно повышается за счет добавления сахара; однако успех искусственного вскармливания у детей ниже 1700—1800 г всегда сомнителен. Простые смеси можно заменить аналогичными разведениями кефира.

При этих способах вскармливания уже с середины 2-го месяца жизни необходимо увеличивать в пищевом рационе количество жира. Мы рекомендуем начинать с добавления сливок, смеси Клейншмидта и, лишь убедившись в достаточной выносливости ребенка к жирам, назначаем смесь Черни — Клейншмидта и смеси более концентрированные.

Прикорм недоношенным детям назначается несколько раньше, чем доношенным, вследствие склонности их к рахиту и малокровию. Уже с 4 месяцев можно ввести одно кормление 5% кашей, с 5 месяцев давать 10% кашу, кисель и с 6 месяцев — овощное пюре. К этому времени ребенок (часто уже можно перейти на 5 кормлений или во всяком случае на 6) получает в виде молока только 2 или 3 кормления, причем с полугода (у более слабых детей с 6—7 месяцев) можно постепенно вводить цельное молоко с 5—10% сахара. Простые молочные разведения и цельное молоко с 5% сахара с большим успехом можно заменять кефиром и разведениями его слизистыми отварами с 3—5% сахара. В отношении прикорма, однако, необходима индивидуализация, причем у слабых недоношенных детей, вес которых при рождении был менее 1500 г, иногда приходится начинать прикорм позднее — с 5—6 месяцев. В возрасте 7—8 месяцев бывает очень полезна прибавка мясного и печеночного фарша в постепенно увеличиваемых количествах (от 15 до 50 г в сутки). Ввиду более ранней потребности организма недоношенных детей в витаминах фруктовые соки следует давать, начиная уже с 1,5—2 месяцев, однако с известной осторожностью вследствие довольно часто выраженного влияния их на стул. Давая сначала 2—3 раза в день 1/2 чайной ложки, можно дойти к 7—8 месяцам до 50—60 мл сока в день, разделяемых на 3 приема.

Недоношенные дети предрасположены к рахиту; специфическую профилактику следует проводить с 2—3-недельного возраста; с этой целью назначают витамин сперва по 800—1000 ИЕ в день, а с 2—214 месяцев — в количестве 3000—4000—5000—6000 ИЕ в день, особенно в течение 5—6 осенне-зимних месяцев. Рыбий жир следует давать с 2—3 месяцев, сперва каплями, а с 4—5 месяцев по 1/2 — 1 чайной ложке 1 раз в день. Надо помнить, что некоторые недоношенные дети плохо переносят рыбий жир, поэтому даваемое количество его надо увеличивать очень осторожно.

Диетическое лечение даже легких поносных расстройств, нередко возникающих у недоношенных детей в первые месяцы жизни, представляет чрезвычайно ответственную задачу, требующую крайне внимательного и вдумчивого отношения. Крайне важно начинать это лечение как можно раньше, при первых признаках дисфункции желудочно-кишечного тракта. К лечению недоношенного ребенка (117)

надо подходить приблизительно так же, как к лечению диспепсий.

Чайная диета во всех случаях не должна превышать у детей с дистрофией 8—10 часов; при легких диспепсиях в ней даже нет надобности. В этих случаях следует снизить калорийный коэффициент до 80—85 кал, причем бывает полезно одно или два кормления заменить пахтаньем без углеводов, с целью воздействия на флору кишечника.

При более тяжелых расстройствах, согласно нашему опыту, наиболее подходящим способом является лечение грудным (лучше снятым) молоком, которое в первый день назначается часто и небольшими порциями в количестве, дающем 30—50 кал на 1 кг веса ребенка (в зависимости от возраста, ве^а и общего состояния). Повышение до 90—100 кал должно производиться в течение 4—5 дней, чтобы не вызвать значительного, а иногда даже непоправимого нарушения питания. Одно или два кормления могут быть заменены дачей концентрированного рисового отвара с 4% сахара. Для предупреждения истощения полезно прибавлять белковые препараты (плазмон, творог и др.), но не больше 3—4 г в сутки.

При интоксикации необходим еще более осторожный подход: после чайной диеты длительностью до 20—24 часов надо начинать с меньших количеств (20 кал на 1 кг веса) и увеличивать более постепенно с тем, чтобы в течение 5—6 дней дойти до 70 кал на 1 кг веса. Во всех случаях диспепсий надо заботиться о введении воды или чая (на треть с рингеровским раствором) рег оз или парентерально — в виде рингеровского раствора с 3—5% глюкозы (см. стр. 133).

Если диспепсическим расстройством страдает недоношенный ребенок на искусственном вскармливании и нет возможности получить грудное молоко, положение становится весьма затруднительным. Мы применяем в таких случаях после чайной диеты концентрированный рисовый отвар с 4% сахара, повышая в течение 3—4 дней калорийный коэффициент с 40 до 60 кал (принимая калорийность такого отвара за 50 кал в 100 г) и, кроме того, вводя достаточно жидкости. С 3—4-го дня рисовый отвар осторожно и постепенно заменяется пахтаньем или белковым молоком с 4% углеводов. Калорийный коэффициент постепенно доводится до 100, на чем можно на некоторое время и остановиться. Если нет ни пахтанья, ни белкового молока, приходится концентрированный рисовый отвар постепенно заменять разведениями молока (№ 2, № 3) или кефира.

При всех формах диспепсий, наряду с диетотерапией, надо проводить комбинированное медикаментозное и стимулирующее лечение. С первых дней лечения простой диспепсии назначаются препараты ферментов, а при субтоксических и токсических формах— и медикаментозная терапия.

Хороший эффект дают антибиотики и сульфаниламидные препараты. (118) Гемотерапия, внутривенные трансфузии крови, сердечные, кислород и т. д. также должны применяться при лечении поносных заболеваний недоношенных детей (см. раздел V I I ) .

В период приступов цианоза или судорог при общей вялости и слабости ребенка, а также при тяжелых пневмониях и других острых лихорадочных состояниях рекомендуется осторожная дозировка пищи (не более 80 кал на 1 кг веса) при одновременном лечении основного заболевания.

Успех вскармливания недоношенных детей в значительной мере зависит от правильной техники их кормления:

1. Каждого недоношенного ребенка с вполне развитым сосательным рефлексом, т. е. за исключением самых маленьких, необходимо пытаться прикладывать к' груди матери; конечно, при этом надо соблюдать все меры предосторожности в отношении возможного охлаждения и излишнего утомления ребенка и добавлять (под контролем взвешивания) с ложечки или из бутылочки недополученное количество молока. Опыт показывает, что и при самом маленьком весе дети зачастую бывают способны сосать. Акт самостоятельного сосания из груди, помимо благоприятного влияния на лактацию, хорошо отражается на общем состоянии и развитии ребенка, если, конечно, он не переутомляется во время приема пищи.

2. Ребенок должен оставаться у груди не более 30 минут. При малейших признаках утомления (слабость сосания, цианоз, вялость) кормление должно быть прервано.

3. Если кормление непосредственно грудью не удается, следует попытаться давать сцеженное грудное молоко из бутылочки и лишь в крайнем случае с ложечки или из пипетки.

4. Отверстие в резиновой соске не должно быть ни чересчур малым, чтобы не вызывать опасного для ребенка утомления, ни чрезмерно большим, чтобы ребенок не захлебывался.

5. В тех случаях, когда из бутылочки или с ложечки не удается ввести необходимое количество грудного молока или искусственной смеси, когда ребенок упорно срыгивает и не глотает, пища выливается изо рта и создается угроза аспирации, или даже если ребенок просто ест очень медленно и утомляется при кормлении, — необходимо вводить пищу через зонд.

Через зонд, вводимый ребенку 5—6 раз, сначала дают небольшие количества пищи. Начав с 10—12 мл грудного молока или смеси, следует постепенно, но сравнительно быстро повысить это количество до 40—50 мл с тем, чтобы по возможности ограничить число кормлений. Однако при этом ни в коем случае не следует перегружать желудок ребенка чрезмерно большими для него разовыми порциями, обычно ведущими к рвоте. Как только состояние ребенка настолько улучшится, что окажется возможным кормление другим, более естественным способом, целесообразно перейти на него, отказавшись от зонда. (119)

Техника введения зонда. Лучше всего применять очень тонкие зонды из пластиката, вводимые через нос и фиксируемые полоской липкого пластыря к щеке ребенка. Такой зонд может оставаться в желудке ребенка сутки и даже дольше. Чаще в качестве зонда применяется мягкий резиновый катетер (нелатоновский № 13—15), соединяемый с небольшой стеклянной воронкой или, что лучше, 20-граммовым шприцем. Зонд, простерилизованный кипячением и смазанный глицерином, вводится через рот и осторожно проталкивается дальше, пока губ ребенка не достигнет метка, предварительно нанесенная на зонде на расстоянии от вводимого конца, приблизительно равном расстоянию между переносицей и мечевидным отростком ребенка. Чтобы не допустить нежелательного попадания воздуха в желудок, зонд и соединенную с ним воронку необходимо наполнить даваемой ребенку пищей, преждевременное вытекание которой предупреждается зажимом Мора, накладываемым на зонд между упомянутой выше меткой и воронкой. Сняв зажим и дав содержимому воронки перейти в желудок ребенка в необходимом количестве, зажим накладывают снова и извлекают зонд.

Наиболее слабым недоношенным детям необходимо до и после каждого кормления назначать кратковременно (1—2 минуты) ингаляцию кислорода.

Помимо пунктуального соблюдения приведенных правил питания и техники кормления и постоянного врачебного контроля за общим состоянием и развитием ребенка, эффект вскармливания недоношенных детей в значительной мере зависит от тщательности ухода за ними.

Наряду с этими основными моментами, мы придаем весьма существенное значение рационально проводимой гормоно- и гемотерапии, трансфузиям крови в вену, а также и другим стимулирующим воздействиям (ртутно-кварцевая лампа, массаж и т. д.). Однако все эти методы стимулирующей терапии по ср шнению с правильно проводимой диетой и рациональным уходом имеют значение лишь факторов второстепенного порядка.

Вскармливание недоношенного ребенка в домашней обстановке, особенно при отсутствии возможности путем взвешивания систематически учитывать количество получаемого ребенком молока, является еще более трудным делом.

В этих случаях целесообразно в течение первого времени кормить ребенка из бутылочки сцеженным материнским молоком и, лишь убедившись в достаточной активности ребенка, переходить на прикладывание его непосредственно к груди матери. Бесконтрольное, начиная с первых дней жизни, прикладывание к материнской груди недоношенных детей, особенно маленьких и слабых, часто ведет к резкому, иногда совершенно непоправимому их истощению и к падению лактации у матери. Для поддержания и усиления лактации при отсутствии достаточно активного сосания ребенка (120) необходимо наладить систематическое сцеживание молока руками или молокоотсосом.

Бывают еще случаи, когда с первых дней после родов забинтовывают грудные железы матери для прекращения лактации, считая недоношенного ребенка нежизнеспособным.

Между тем опыт показывает, что: 1) систематическим сцеживанием (5—6 раз в сутки) с полным опорожнением грудных желез можно не только поддержать, но и сильно развить лактацию (с 50,0 до 600,0 — 800,0 в сутки), 2) дети с очень малым весом (800,0—900,0) могут выживать, и они, конечно, особенно нуждаются в материнском молоке.

Необходимо также часто беседовать с матерями, поддерживая в них уверенность, что лактация разовьется и что их молоко для ребенка незаменимо.

Облучение кварцевой лампой молочных желез матери, назначение никотиновой или глютаминовой кислоты, апилака и инъекции пролактина нередко дают положительный эффект.

Прикладывание к груди 2—3 раза в день, как известно, тоже стимулирует лактацию, хотя бы ребенок и не высасывал назначенной ему порции.

Участковые врачи и патронажные сестры должны вести повседневную борьбу за грудное вскармливание, особенно заботясь о лактации матерей, имеющих недоношенных и слабых детей.

Проф. А. Ф.Тур и проф. Ю. А. Котиков

VI. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

С ТАК НАЗЫВАЕМЫМИ АНОМАЛИЯМИ

КОНСТИТУЦИИ

В довольно значительную группу детей с аномалиями конституции относят детей с явлениями экссудативного, нервно-артритического и лимфатико-гипопластического диатезов.

Диатез — не болезнь, а готовность организма ребенка реагировать патологическим проявлением на воздействие, совершенно индифферентное для ребенка конституционально нормального.

Эта предрасположенность к патологической реакции, как правило, передается по наследству.

В настоящее время учение о диатезах сильно изменилось и уточнилось. По-видимому, нет оснований строго отличать экссудативный диатез от нервно-артритического; основным моментом патогенеза того и другого является аллергическая реакция на различные агенты, в частности на пищевые факторы. Некоторые авторы

далее предлагают говорить об аллергическом диатезе. С возрастом, действительно, меняются выявления аномалийной конституции; (121) у детей первого полугодия жизни обычно наблюдаются себоррейный дерматит (гнейс), детская экзема (молочный струп), выраженная наклонность к опрелостям, во втором полугодии — строфулус, своеобразная форма уртикарной сыпи, у детей более старших — крапивница и нейродермит.

Наряду с этими кожными проявлениями диатеза, у грудных детей отмечается склонность к воспалительным явлениям со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и кишечного тракта, почечных лоханок и мочевого пузыря, в более старших возрастах — бронхиальная астма, отек Квинке, ацетонемическая рвота и мигрени.

Провоцировать эти явления могут не только пищевые, но и бактерийные, пылевые, медикаментозные и другие аллергены.

В патогенезе всех этих проявлений аномалийной конституции в большей или меньшей мере имеют значение нарушения со стороны вегетативной нервной системы и обмена веществ.

Назначение диеты этим детям представляет большие трудности, так как одинаковая клиническая картина у разных детей может провоцироваться различными пищевыми продуктами.

Можно с более или менее достаточной определенностью назвать продукты, которые хорошо переносятся всеми такими детьми, и, наоборот, другие продукты, к которым чаще всего выявляется некоторая невыносливость.

К продуктам, которые, как правило, хорошо переносятся всеми детьми, относятся баранина, говядина, цыпленок, манная крупа, пшеничная мука, рис, тапиока, картофель, морковь, репа, свекла, тыква, яблоки, груши, лимоны, сливы, масло сливочное, масло растительное, желатина и некоторые другие.

К числу продуктов, которые очень часто вызывают появление или усиление кожных явлений, надо отнести яйца, особенно яичный белок, сыры, шоколад, какао, апельсины, мандарины, землянику, клубнику.

Требует осторожности включение в диету коровьего молока, особенно в большом количестве, рыбы, острых веществ, грибов и др.

Из указанного перечня продуктов видно, что можно и детям с аллергическими кожными явлениями составить достаточно полноценную диету.

При питании детей, склонных к аллергическим реакциям алиментарной этиологии, надо придерживаться следующих основных положений:

1. Ребенок должен получать диету, обеспечивающую ему нормальное нарастание веса. Дети, умеренно и нормально упитанные, должны по возможности получать необходимое им по возрасту количество белков, жиров, углеводов, обеспечивающих достаточное количество калорий.

2. Детям пастозным, склонным к избыточному накоплению подкожного жира, следует снизить калорийную ценность суточного пищевого рациона на 10—15%. (122)

3. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, должны продолжать получать грудь матери, но из ее диеты надо исключить яйца, острые сыры, цитрусовые, шоколад, какао и другие продукты, аллергенные факторы которых могут переходить в ее молоко.

4. Детям на смешанном и искусственном вскармливании надо максимально снизить количество получаемого ими коровьего молока; каши и овощные пюре надо готовить не на молоке, лучше всего на овощных отварах; можно давать небольшое количество кефира, обычно лучше переносимого детьми с конституциональными кож-

ными и другими явлениями; в наиболее тяжелых случаях приходится переходить на растительное молоко.

5. Прикорм — независимо от способа вскармливания — целесообразно вводить раньше, с 4—4,5 месяцев, если к этому нет противопоказаний со стороны функции кишечника и, конечно, используя для приготовления блюд прикорма продукты, хорошо переносимые ребенком.

6. Во время обострения кожных явлений у детей с экссудативным диатезом и нервно-артритическим диатезом, при затягивающихся воспалительных явлениях со стороны слизистых оболочек, (124) при кризах характера ацетонемической рвоты и других аллергических реакциях иногда приходится кратковременно переводить детей на диету с резким ограничением всех пищевых ингредиентов.

7. Диета детей при всех способах вскармливания должна быть богата витаминами.

8. Почти всегда временами приходится назначать антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), а в наиболее (125) тяжелых случаях трудно бывает обойтись без анаболических препаратов (неробол и др.) и кортикостероидов (преднизолон и др.).

9. Целесообразно назначать препараты кальция (глюконат кальция, хлористый кальций) и небольшие дозы брома.

10. Местное лечение требует большого внимания. Питание и лечение детей с различными кожными заболеваниями (проявлениями аномалийной конституции) требует исключительно индивидуального подхода к каждому ребенку. Диету приходится подбирать, пытаясь уточнить пищевые ингредиенты, отрицательно влияющие на ребенка. В наиболее тяжелых случаях детей, более упитанных, можно временно, при постельном режиме, на 1—2 дня перевести на чайную диету (чай или вода с сахаром); после такого голодания следует постепенно обогащать пищу основными блюдами нужной диеты; так можно выявить фактор, поддерживающий дерматоаллергоз и постепенно обеспечить целесообразную для ребенка элиминационную диету.

В детской практике этот метод, по понятным причинам, всегда встречает значительные трудности. В табл. 15, 16, 17 и 18 приведены диеты для детей раннего возраста с явлениями дерматоаллергоза.

Для детей с лимфатико-гипопластическим диатезом не требуется специальной диеты. Ребенок должен получать необходимое ему количество белков, жиров, углеводов и минеральных начал.

У большинства таких детей потребность в калориях несколько меньше по сравнению с детьми, конституционально нормальными.

В диете надо ограничивать мучнистые углеводы, избегать избыточного введения воды и поваренной соли.

В заключение надо сказать, что вопросы этиологии и патогенеза детской экземы, нейродермита и других дерматоаллергозов еще не могут считаться окончательно выясненными. Аллергическая природа некоторых форм, например себоррейного дерматита, не может считаться доказанной; велика роль вторичного наслоения инфекционного фактора, сильно затрудняющего лечение.

Проф. А. Ф. Тур

VII. ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ

ДИЕТЕТИКИ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ПИТАНИЯ

И ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

1. Основным методом лечения острых и хронических расстройств питания и пищеварения у детей раннего возраста является теоретически обоснованная, рационально составленная и технически правильно и вкусно приготовленная пища. (126)

2. При выборе той или другой диетотерапии этих патологических состояний у детей раннего возраста необходимо, наряду с тщательной оценкой всех объективных данных, полученных при подробном клиническом обследовании больного (возраст, общее состояние, состояние питания, конституциональные особенности, характер и частота стула, степень обезвоживания, температура, данные исследования полостных органов, ушей, анализа мочи и т. д.), учитывать прежде всего следующие моменты: 1) этиологию и патогенез заболевания, 2) способ вскармливания ребенка до заболевания и 3) диететическое и медикаментозное лечение данного заболевания, уже проделанное до поступления ребенка под наблюдение врача.

3. Хотя основным и наиболее существенным методом лечения расстройств питания и пищеварения у детей является лечебная диета, но отказываться от других методов (фармакотерапия, физиотерапия, различные виды стимулирующей терапии и т. д.) ни в коем случае нельзя. Правильно назначаемые, они могут оказывать превосходное влияние и на отдельные симптомы и на общую реактивную способность организма ребенка, что в значительной мере уменьшает субъективные страдания больного и усиливает положительный эффект диетотерапии.

4. В качестве рабочей схемы, позволяющей дифференцировать

лечение больного, можно воспользоваться следующей классификацией желудочно-кишечных заболеваний детей раннего возраста, предложенной V I I I Всесоюзным съездом педиатров:

1. Заболевания функционального происхождения:

А. 1. Простая диспепсия.

2. Токсическая диспепсия.

3. Парентеральная диспепсия (как самостоятельное заболевание не регистрируется).

Б. Дискинезии и дисфункции.

1. Пилороспазм.

2. Атония различных отделов желудка и кишок,

3. Спастический запор.

4. Частичный илеус.

I I . Заболевания инфекционного происхождения:

1. Дизентерия бактериальная.

2. Дизентерия амебная (амебиаз).

3. Сальмонеллезы.

4. Кишечная колиинфекция.

5. Кишечная форма стафилококковой, энтерококковой, грибковой и других инфекций (условнопатогенные возбудители).

6. Вирусная диарея.

7. Кишечная инфекция неясной этиологии.

I I I . Пороки развития желудочно-кишечного тракта:

1. Пилоростеноз, мегадуоденум, мегакодон.

2. Атрезии (пищевода, отделов кишечника, ануса).

3. Дивертикулы и другие пороки развития. (127)

ПРОСТАЯ ДИСПЕПСИЯ

1. Лечение простой диспепсии начинается с назначения так называемой чайной диеты, чем достигается возможно раннее и полное освобождение желудочно-кишечного тракта от остатков раньше принятой пищи.

2. Длительность чайной диеты находится главным образом в зависимости от тяжести заболевания, состояния питания и способа вскармливания ребенка:

а) При вскармливании только грудью ребенку-эйтрофику и гипотрофику первой степени голодная диета назначается в зависимости от тяжести поносных явлений на 12—24 часа.

б) Ребенку-гипотрофику второй степени и атрофику голодную диету желательно ограничить 10—12 часами.

в) При очень легких диспепсических явлениях у эйтрофиков, если анамнез, объективное исследование и контрольные взвешивания заставляют считать причиной диспепсии перекорм, можно обойтись без голодной диеты, ограничившись пропуском одного-двух кормлений грудью и устранением перекорма в дальнейшем.

г) При диспепсических явлениях на почве недоедания голодная диета должна быть очень кратковременной (6—10 часов) с последующим переходом на правильное и достаточное кормление ребенка (см. Смешанное вскармливание).

д) При диспепсиях на почве парентеральной инфекции можно обойтись без голодной диеты, но, конечно, если кишечные явления не очень сильны. Надо обратить внимание на лечение основного страдания; в острый период последнего, особенно, если оно протекает с повышенной температурой, следует обеспечить ребенку необходимое количество жидкости, несколько ограничить количество пищи и не бояться некоторого временного недоедания.

Надо помнить, что голодная диета, особенно повторно проводимая, не является мероприятием, совершенно безразличным для ребенка; она хорошо переносится ребенком-эйтрофиком и значительно хуже детьми с гипотрофией. Лучше назначить одну голодную диету на 24 часа, чем тому же ребенку повторить голодание два раза по 12 часов с интервалом между ними в 1—2 дня.

3. Для питья в период голодания следует назначить подслащенную воду или чай, 3% рисовый отвар, рингеровский раствор (Хлористый натрий (NaСl) — 9,0, хлористый кальций (СаСl2) — 0,24, хлористый калий (КСl) — 0,42, двууглекислый натрий (NаНСО3) — 0,3, дистиллированная вода — 1000,0) и жидкость Тироде ( Хлористый натрий (NаСl) — 8,0, хлористый калий (КСl) — 0,2, хлористый кальций (СаСl2) — 0,2, хлористый магний (МgСl2) — 0,1, двууглекислый натрий (NаНСОз) — 0,1, фосфорнокислый натрий однометаллический (NаН2Р04)—0,05, дистиллированная вода — 1000,0) в количестве, соответствующем количеству молока, смеси и т . д . за пропущенные кормления. Мы особенно (128) рекомендуем последнюю и рингеровский раствор, разведенный наполовину чаем. Количество сахара (лучше питательного, за неимением его — свекловичного), добавляемое к указанным жидкостям, может колебаться в пределах 5—10%. Часть вводимой жидкости (около 1/3—1/4) можно заменить морковным отваром.

4. При смешанном и искусственном вскармливании чайная диета даже при легких формах диспепсии не должна быть короче 12 часов. Сказанное выше о зависимости длительности периода голодания от состояния питания ребенка сохраняет силу и в этих случаях.

5. Собственно диетическое лечение начинается по окончании периода голодания. Лечебное питание при острой диспепсии должно удовлетворять следующим требованиям:

а) Способствовать уменьшению брожения в кишечнике, создавая условия, неблагоприятные для роста бактерий, обнаруживающих при диспепсиях тенденцию к восхождению в верхние отделы кишечного тракта, обычно почти свободные от бактерийной флоры. Это достигается замещением в пище легко бродящих углеводов трудно бродящими и введением белков, благоприятствующих ослаблению процесса брожения и усилению процесса гниения.

б) Вводимая пища не должна раздражать механически и химически кишечник, не долота требовать напряжения секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта, должна хорошо всасываться и хорошо усваиваться, не давая большого количества шлаков.

6. Для диетического лечения острых диспепсий наиболее подходит женское молоко. Только при отсутствии его или в очень легких случаях диспепсий у более старших грудных детей можно назначать искусственные смеси: пахтанье, белковое молоко, кефир и его разведения, миндальное молоко и простые разведения молока рисовым

отваром.

V. По окончании периода чайной диеты необходимо возобновить кормление ребенка, придерживаясь следующих основных правил.

А. Привскармливании только грудью.

а) Число кормлений временно сократить, увеличив интервалы между отдельными приемами пищи до 3,5—4 часов и ограничив длительность каждого кормления до 5—7 минут.

В наиболее тяжелых случаях лучше не прикладывать ребенка к груди, а кормить его с ложечки или из бутылочки сцеженным молоком; в легких случаях, если ребенок обнаруживает явное чувство голода или проявляет наклонность к срыгиваниям, лучше сохранить обычное для ребенка число кормлений или даже сократить промежутки между кормлениями до 2,5—3 часов, но не давать сразу за каждое кормление большого количества молока.

б) С каждым следующим днем лечения длительность каждого кормления постепенно увеличивается и устанавливается обычное для ребенка число приемов пищи. В течение 3—6 дней (в зависимости (129) от тяжести случая) ребенок должен вернуться к оптимальному для него пищевому режиму (см. схему на стр. 132).

в) С постепенным увеличением количества молока соответственно уменьшается количество жидкости, даваемой ребенку в качестве питья.

Необходимо строго следить за тем, чтобы в течение всего периода лечения ребенок получал необходимое ему по возрасту количество жидкости (150—120мл на 1 кг веса).

Надо помнить, что частичное возобновление кормления не уменьшает, а повышает потребность организма в воде.

Если в течение 7—8 дней правильно проводимого лечения не наступает полного выздоровления и стул, сохраняет диспепсический характер, целесообразно часть грудного молока временно заменить белковым молоком (по 10—20 мл на каждое кормление). Еще лучшие результаты дает добавление к грудному молоку в количестве 1—2% белкового препарата — плазмона, сухого пахтанья, сухого белкового молока и т. Д. С этой же целью можно назначить пахтанье, соевое молоко и творог. Последний мы обычно назначаем в виде 4% взвеси в рисовом отваре в количестве около 15—40 г в день.

Б. При смешанном вскармливании.

а) По возобновлении кормления ребенка (по окончании периода голодания) в течение первых дней поступают совершенно так же, как рекомендовано выше в отношении детей, находящихся на естественном вскармливании.

б) Когда путем постепенного удлинения времени нахождения ребенка у груди удается максимально использовать все возможности материнской лактации, необходимо возобновить докорм. Время наступления этого момента в отдельных случаях индивидуально различно и зависит, конечно, от количества молока, имеющегося у матери.

в) Характер вводимого докорма меняется в зависимости от клинических явлений, возраста ребенка, времени возобновления введения докорма и особенностей докорма до заболевания ребенка. Допуская возможность довольно широкой индивидуализации в этом отношении, необходимо: 1) не давать жирных смесей, цельного молока, цельного кефира и смесей, сильно обогащенных углеводами, и 2) возобновлять докармливание менее калорийными смесями, чем ребенок получал до заболевания.

Если ребенок получал до болезни в качестве докорма цельное молоко, то в зависимости от тяжести заболевания и возраста ребенка его переводят на половинное (1 : 1), чаще двухтретное (2 : 1) разведение молока или кефира рисовым отваром, уменьшая иногда одновременно количество сахара в смеси до 2—3%. Если ребенок и до болезни находился на молочных разведениях, поступают еще осторожнее, назначая концентрированный рисовый отвар (130) пахтанье, молоко, разведенное рисовым отваром, разведения кефира и т. д.

Особенно рекомендуется возобновлять докорм пахтаньем и лишь по ликвидации диспепсических явлений постепенно вытеснять его обычным для данного ребенка докормом.

г) Что касается количества докорма, то увеличивать его следует постепенно, приблизительно на 100—250 г в день, в зависимости от тяжести клинических явлений, возраста ребенка и времени возобновления докорма.

Чем младше ребенок и чем раньше пришлось возобновить докорм, тем осторожнее в количественном и качественном отношениях он должен назначаться.

д) С постепенным увеличением количества пищи уменьшается количество питья.

В. При искусственном вскармливании.

а) Наиболее целесообразно по окончании периода чайной диеты временно дать ребенку сцеженное грудное молоко и, постепенно доведя количество его до 200—300 мл в сутки, в дальнейшем поступать так, как указано выше в отношении детей, находившихся до болезни на смешанном вскармливании.

1) Такую осторожность можно считать излишней в отношении детей в возрасте после 7—8 месяцев, если диспепсические явления не носят тяжелого характера.

2) Временное частичное назначение грудного молока безусловно показано детям с атрофией и гипотрофией 2 степени при лечении даже и не особенно тяжелых форм простой диспепсии. При более тяжелых формах расстройства питания необходимо временно полностью перевести ребенка на одно грудное молоко.

б) При отсутствии сцеженного грудного молока ребенок по окончании чайной диеты получает обыкновенный (до 500—600 мл в день) и концентрированный (до 150—200 мл в день) рисовый отвар. Детям 2-го полугодия жизни, уже получавшим прикорм, дают 1—2 раза в сутки приготовленную на воде и протертую рисовую кашу (см. также схему, табл. 19).

в) С 3-го дня лечения, а в более легких случаях — со второй половины 2-го дня, надо начать осторожно вводить в возрастающих с каждым днем количествах молочные смеси: кислое пахтанье, белковое молоко, молочнокислые и солянокислые простые разведения молока рисовым отваром и др.

Наиболее целесообразным следует считать назначение пахтанья. В более примитивных условиях неплохие результаты получают при назначении молока, разведенного рисовым отваром и известковой водой.

Количество даваемого ребенку пахтанья сперва колеблется (в зависимости от тяжести случая) от 20 до 40 г на 1 кг веса, затем постепенно повышается и доводится до 100—150 г. Вначале пахтанье дается с небольшим количеством углеводов (1—2% сахара), а затем количество их увеличивается: сахар доводится до 4%,

а мука — до 2%. При наличии питательного сахара углеводы могут назначаться более смело.

Долго оставлять ребенка на одном, пахтанье нецелесообразно, и с появлением у ребенка нормального или мыльно-известкового стула пахтанье постепенно вытесняется и замещается обычной для данного возраста пищей.

В большинстве случаев можно сразу начинать с половинного молока. Затем, когда стул становится реже, постепенно возвращаемся на обычную для ребенка данного возраста диету. Исключительная осторожность требуется при проведении лечения детей с тяжелыми формами расстройства питания одними искусственными смесями. Для таких детей в период лечения наиболее показаны пахтанье, кефир или его разведения, или белковое молоко; последние две смеси детьми-атрофиками наиболее раннего возраста не всегда хорошо перекосятся. (132)

В наиболее тяжелых случаях следует поступать так, как указано в отношении лечения токсической диспепсии.

г) С установлением нормального стула постепенно переходят на обычное для данного ребенка питание.

д) Достаточное введение жидкости при лечении искусственными смесями имеет особенно большое значение.

8. При всех модификациях лечения диспепсии мы рано возобновляем назначение витаминных соков.

9. Лекарственное лечение. Лечение простой диспепсии у детей, находившихся до заболевания на искусственном вскармливании, особенно если есть основания допускать этиологическую роль испорченной пищи, мы обычно начинаем с назначения касторового масла (1 чайная ложка). При диспепсиях на почве перекорма одним грудным молоком и при диспепсических явлениях при недокармливании назначение слабительных излишне. Ребенку следует начать давать ферменты (пепсин, панкреатин) и дезинфицирующие (бензонафтол, салол). Из вяжущих назначаем лишь очень легкие (известковую воду, Calcium carbonicum) и избегаем более сильных. Отрыжки, срыгивания, рвоты хорошо устраняются повторными (в течение 2—3 дней) промываниями желудка физиологическим раствором поваренной соли или 1% раствором соды.

Сульфаниламидные препараты и левомицетин показаны при парентеральных простых диспепсиях, возникающих при гриппе, воспалении легких, отите и других заболеваниях. При диспепсии от перекорма, нерационально составленной диеты или недокорма назначение указанных препаратов в большинстве случаев надо считать излишним.

10. В тех случаях, когда период репарации очень затягивается, хотя диспепсические явления совсем уже исчезли, необходимо прибегнуть к стимулирующей терапии; мы особенно рекомендуем гемотерапию, массаж, гимнастику, реже инсулинотерапию (1—2 ЕД) или неробол.

Стимулирующая терапия особенно необходима при проведении репарационного периода у детей с дистрофией.

ТОКСИЧЕСКАЯ И СУБТОКСИЧЕСКАЯ ДИСПЕПСИЯ

1. Лечение токсической и субтоксической диспепсии принципиально проводится так же, как и простой диспепсии, но требует гораздо большей осторожности.

2. Лечение начинается с назначения чайной диеты всем детям, независимо от способа их вскармливания.

Длительность чайной диеты, как правило, 24 часа. В случаях исключительной тяжести, когда токсические явления совершенно не ослабевают и после строгого голодания, мы затягиваем этот период до 36 часов. В случаях легких (субтоксические формы) и особенно при лечении токсикозов у очень. тяжелых атрофикоз. (133) реже гипотрофиков I I степени, мы считаем необходимым сократить период голодания до 8, гораздо реже — до 12 часов.

3. В течение этого первого периода надо обратить особенное внимание на достаточное введение ребенку жидкости, не забывая, что обезвоживание, легко наступающее вследствие обильных потерь воды со стулом, рвотой и путем perspiratio insensibilis, вызывает у ребенка необратимые поражения.

4. Для питья употребляются те же жидкости, что указаны при лечении простой диспепсии, а также целесообразно назначение каротиновой смеси. Количество воды, даваемой ребенку, должно быть не меньше 150—120 мл на 1 кг веса. Жидкость дается небольшими порциями (по 10—20 мл) каждые 15—20 минут с ложечки; при сильных рвотах — лучше комнатной температуры.

5. Если уп орная рвота не дает возможности ввести ребенку достаточное количество воды, при выраженных явлениях эксиккоза и токсикоза, — необходимо прибегнуть к внутривенному капельному введению жидкости по Карелитцу—Шику. Как правило, для этого назначаем растворы, предложенные М. С. Масловым (Рингеровского раствора — 300 мл, 5% раствор глюкозы — 200 мл, 100 мл плазмы крови, 100—150 мг аскорбиновой кислоты, 50 000—100 ООО ЕД пенициллина, 30—60 мг стрептомицина.). При выраженном ацидозе М. С. Маслов и О. П. Тимофеева рекомендовали вместо 300 мл рингеровского раствора (см. рецепт в примечании первом) вводить 150 мл рингеровского раствора, 150 мл 1,3% раствора двууглекислого натрия; в дальнейшем они рекомендуют жидкость с калием (Хлористого калия — 2,0, хлористого натрия — 3,0, 1/6 молярного раствора молочнокислого натрия — 40 мг и 710 мл воды.)

Значительно худший эффект дает внутривенное и особенно подкожное введение обыкновенного физиологического раствора поваренной соли.

Жизнь показала, что капельное внутривенное введение солевых растворов вполне доступно даже в самых небольших детских больницах.

За сутки вводится около литра (в зависимости от веса ребенка) растворов М. С. Маслова; очень часто, в наиболее тяжелых cлучаях, с прекращением капельного введения жидкости явления эксиккоза и токсикоза снова нарастают; приходится капельное вливание продолжить на вторые и даже третьи сутки лечения.

Введение жидкости в черепной синус уместно, когда почему-либо

не удается использовать другие методы парентерального введения. Вводить этим путем больше 50—100 мл жидкости нежелательно; повторных внутрисинусных инъекций лучше избегать.

6. По окончании чайной диеты, необходимо временно перевести ребенка, независимо от способа вскармливания его до болезни, на одно женское молоко, назначаемое с соблюдением следуюищих правил. (134)

А. Для ребенка на естественном

Вскармливании.

а) Не прикладывать ребенка к груди, а кормить сцеженным молоком.

б) в 1-й день по окончании чайной диеты давать молоко каждые 2 часа (8—10 раз за сутки) по 5—10 мл на каждое кормление; с каждым следующим днем увеличивать количество даваемого грудного молока на 50—100 мл в сутки (табл. 20).

в) При упорной рвоте давать молоко охлажденным.

г) Начинать прикладывать ребенка к груди не раньше 6—8-го дня лечения, если к этому времени наступит полная дезинтоксикация, прекратятся рвоты и стул станет более редким.

д) В первое время держать ребенка у груди 5—6 минут и лишь постепенно увеличивать длительность каждого кормления.

е) Одновременно с грудным молоком можно давать простой и концентрированный рисовые отвары; первый особой дозировки не требует, второй назначается в постепенно возрастающих количествах (от 100—150 до 300—400 мл в день). Вместо рисового отвара можно давать каротлновую смесь, если ребенок охотно пьет ее.

ж) Обязательно вводить дополнительно достаточное количество воды, чая, рингеровского раствора, жидкости Тироде и т. д. до полного покрытия всей суточной потребности детского организма в воде. Если рвоты препятствуют этому, следует повторять подкожные и внутривенные вливания.

Б. Для детей на смешанном

и искусственном вскармливании.

а) В течение первых 5—6 дней лечение проводится совершенно так же, как указано выше для ребенка, вскармливаемого грудью.

б) С 5—6-го дня лечения, когда количество даваемого ребенку сцеженного грудного молока достигает 300—400 мл, можно начать осторожно добавлять искусственные смеси: пахтанье, кефир или его разведения, миндальное молоко, белковое молоко. Указанные смеси вначале добавляют по 5-10 мл к каждому кормлению женским молоком, а затем количество чужеродной пищи на каждый следующий день увеличивается на 50—100 мл, пока полностью не будут покрыты все потребности ребенка.

Давать искусственные смеси не следует, если держатся явления интоксикации и частые рвоты. Детям 2-го полугодия жизни с прогрессирующим под влиянием лечения улучшением возобновляют назначение каши (рисовая на воде), пюре (картофельное на воде), киселей и других видов прикорма.

в) Вводить достаточно жидкости.

7. Только при полном отсутствии женского молока допустимо лечение токсической диспепсии одними искусственными смесями. Диетотерапия в этих случаях проводится следующим образом:

а) После голодания, проведенного, как указано выше, назначают концентрированный рисовый отвар (Дети очень неохотно пьют концентрированный рисовый отвар, а потому его лучше смешивать с чаем, рингеровским раствором, фруктовыми соками и т. д.) на весь 2-й день лечения 150—200 мл; на 3-й — 250—300 мл; на 4-й — 400—500 мл (см. табл. 20.)

б) Начиная со 2-го дня, в более тяжелых случаях лишь с 3-го или даже 4-го дня, прибавляют на кормление (6—8 раз в день) по 5—10 мл пахтанья, кефира или его разведений, белкового или миндального молока. С каждым днем суточное количество смеси увеличивается на 50—60 мл, а в более легких случаях и на 100 мл.

в) Все сказанное о введении жидкостей и о последующем переходе на более разнообразное питание сохраняет свою силу и при лечении искусственными смесями и требует лишь еще более пунктуального выполнения.

8. Лекарственное лечение проводится в основном так же, как указано выше при лечении простой диспепсии, но необходимо следующее:

а) С первых часов лечения назначать левомицетин; в большинстве случаев удается быстро добиться устранения явлений интоксикации; назначают левомицетин по 0,02 на 1 кг веса тела на каждый прием 4 раза в день в течение 6—7 дней подряд; в наиболее тяжелых случаях в первые 2 приема дают по 0,03 на 1 кг веса, а дальше продолжают по 0,02 г. Вместо левомицетина можно назначать мономицин по 10 000—25 ООО ЕД на кг веса на сутки в 3—4 приема, внутривенно; неомицин и другие антибиотики, действующие на кишечную палочку.

Отличный результат дает и применение стрептомицина по 15 ООО—20ООО Е Д на 1 кг веса. Стрептомицин вводится внутримышечно 4 раза а сутки или закапывается в нос 4—5 раз. Для уменьшения числа инъекций целесообразно комбинировать оба способа введения.

Длительное назначение стрептомицина, особенно детям первых месяцев жизни, нежелательно, так как он отрицательно влияет на слух ребенка.

Менее эффективны фталазол, норсульфазол, этазол, сульгин и другие сульфаниламидные препараты, дозируемые по 0,15—0,2 г на 1 кг веса в день и даваемые через равные промежутки времени.

В 1-й и 2-й дни лечения мы даем полную дозу за 6 приемов, т. е. через каждые 4 часа; в 3-й и 4-й дни — 2/3 суточной дозы за 4 приема, т. е. через каждые 6 часов, и в 5—6-й дни — по 1/2 первоначальной дозы за 3 приема, т. е. через каждые 8 часов. Эти препараты лучше выписывать с содой. При частой рвоте показано внутримышечное введение сульфаниламидных препаратов (0,8—1—2% раствор в 3% растворе Natrii carbonici purissimi: растворяется при нагревании на водяной бане и вводится в теплом виде) в той же дозировке, что и рег os. Норсульфазол (10%) можно вводить внутривенно (0,1—0,2 г препарата на 1 кг веса).

Если после 3—5 дней применения сульфаниламидных препаратов не наступает дезинтоксикации и не улушаются кишечные явления, то дальнейшее их назначение, как правило, бесполезно.

б) Особенно следить за сердечной деятельностью (кофеин, камфара, адреналин, дигален). (137)

в) При беспокойстве ребенка и упорных рвотах — бромурал, люминал и др.

9. При осложнении токсической диспепсии воспалением легких и отитом показано назначение внутримышечных инъекций пенициллина (от 20 ООО до 30 000—100 ООО ЕД на 1 кг веса, вводимых за 6 инъекций в сутки); в более легких случаях число инъекций можно сократить до 4 за сутки; пенициллин целесообразно комбинировать с одновременным назначением стрептомицина (по 15 000—20 000 Е Д на 1 кг веса). Из других антибиотиков можно рекомендовать биомицин, террамицин и др.

10. В период репарации показаны внутривенные и внутримышечные трансфузии крови. В период тяжелой интоксикации и резкого обезвоживания внутривенное переливание крови мы считаем противопоказанным, а внутримышечные ее инъекции — бесполезными.

11. Во всех случаях токсической диспепсии обязательно отоскопическое исследование и при наличии воспаления среднего уха — парацентез, антротомия при антрите. При антрите проводится энергичная пенициллинотерапия.

12. Тщательный уход, хорошее проветривание палаты, достаточный сон, максимально возможное ограничение всяких болевых процедур и т. д. — необходимые условия для успешной терапии токсической и субтоксической диспепсий и для предупреждения различных осложнений.