СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ, ИЛИ ДОКАРМЛИВАНИЕ

В тех случаях, когда потребности ребенка в пище не могут быть полностью удовлетворены только одним женским молоком и вместе с тем время введения нормального прикорма еще не наступило, необходимо перевести ребенка на смешанное вскармливание, т. е. добавить к получаемому им грудному молоку докорм в виде некоторого количества той или другой искусственной смеси.

Правильно проводимое смешанное вскармливание, когда грудное кормление остается основным и докорм лишь дополняет его, в большинстве случаев обеспечивает ребенку возможность вполне нормального развития, и затруднения к применению его у детей в возрасте после 2 месяцев встречаются не чаще, чем при вскармливании грудью. Хотя дети и более раннего возраста обычно сравнительно легко справляются с небольшими количествами докорма, но все-таки в течение первых 6—8 недель жизни смешанное вскармливание в значительной степени уступает грудному, а потому и должно назначаться только при наличии специальных к тому показаний.

Показания к назначению смешанного вскармливания могут быть со стороны состояния здоровья матери, лактации у нее, а также со стороны самого ребенка.

Показания со стороны матери: 1) истинная гипогалактия (как постоянная, так и временная); 2) хронические заболевания матери, при которых нет нужды полностью отнимать ребенка от груди, но когда в интересах матери желательно, по возможности, уменьшить число грудных кормлений (стр. 65 и 66); 3) обнаруживаемые количественным анализом существенные и стойкие уклонения морфологического и химического состава молока от нормы (появление молозивных телец, недостаток жира и т. д.) при отсутствии других причин, могущих объяснить нарушение правильного развития ребенка; 4) когда мать в силу каких-либо причин не может полностью кормить своего ребенка, хотя и имеет достаточно молока, или должна кормить еще и другого ребенка (кормилица).

Показания со стороны ребенка: 1) некоторые патологические или близкие к ним состояния ребенка, когда необходимо бывает ограничить количество получаемого им молока (резкие проявления экссудативного диатеза, эритродермия Лейнера и тяжелые формы анемии); 2) некоторые патологические состояния ребенка, когда для правильного развития его необходимо увеличенное против нормы введение того или другого из основных ингредиентов пищи (недоношенность, расстройство питания и т. д.).

Правила и техника смешанного вскармливания. Успех смешанного вскармливания ребенка в значительной мере зависит от точного соблюдения рекомендуемых правил и требует от врача еще большего, чем при грудном вскармливании, понимания и учета общефизиологических и индивидуальных особенностей ребенка.

Ввиду того, что по сравнению с естественным при смешанном вскармливании возможность как перекорма, так и недокорма ребенка больше, докорм таким детям надо давать лишь в действительно необходимом им количестве с таким расчетом, чтобы общий объем и калорийность пищи не уклонялись резко от средних потребностей ребенка данного возраста.

Для этого необходимо учесть, сколько грудного молока ребенок может получить фактически. Это сравнительно легко в тех случаях, когда речь идет не о недостатке молока у матери, а о необходимости по каким-либо причинам отказаться от одного или нескольких грудных кормлений. Выяснив, сколько молока мать сможет оставить ребенку на время своего отсутствия, сцеживая его из обеих грудей после последнего кормления, и зная среднее количество грудного молока, которое необходимо ребенку данного возраста на каждое кормление, легко рассчитать недостающее ему количество молока, которое и надо пополнить какой-либо из смесей в количестве, по калорийности эквивалентном недостающему материнскому молоку. Несколько труднее учесть количество получаемого ребенком грудного молока в случае гипогалактии у матери; в закрытых детских учреждениях, где мать и ребенок находятся под постоянным наблюдением, это можно сделать достаточно точно, взвешивая в течение 1—2 суток ребенка до и после каждого кормления. В условиях работы в поликлинике обычно приходится ограничиваться приблизительными данными на основании 2—3 контрольных взвешиваний.

Для определения количества недостающего ребенку молока можно воспользоваться формулой А. Н. Антонова:

X= Q*(P-p)/3P

где X — количество недостающего молока; Р — нормальная прибавка в весе ребенка данного возраста за данный промежуток времени; р — фактическая прибавка в весе данного ребенка за этот же промежуток времени; Q — количество грудного молока (или калорий), считающееся нормой для ребенка данного возраста.

П р и м е р . Ребенок Н. в возрасте 3 месяцев весит 5375 г: р — за последние 2 недели он прибавился в весе на 200 г; Р — нормальная прибавка веса в этом возрасте за 2 недели составляет 325 г; Q — 3-месячный ребенок должен получать за сутки грудного молока 850 г; х — недостающее ребенку ежедневно количество молока составляет:

X=850(325-200)/3 * 3 2 5 примерно равно 109 г.

Эта формула позволяет получить достаточно правильный ответ лишь в отношении детей, отставание веса которых вызвано только недостаточным количеством грудного молока. В тех же случаях, когда гипотрофия развивается у ребенка вследствие его заболевания или в результате неполноценного состава получаемого им молока, пользоваться ею, конечно, нельзя.

Выявив хотя бы и приблизительно необходимое ребенку количество докорма, надо вводить его в постепенно возрастаюищх количествах, имея в виду, что некоторые дети, особенно более раннего возраста, обнаруживают иногда повышенную чувствительность к чужеродной пище, реагируют на нее диспепсическими явлениями. В зависимости от интенсивности последних, возраста и общего состояния ребенка приходится либо только ограничить количество докорма, либо изменить его качественно, либо временно даже и вовсе отказаться от него с тем, чтобы через несколько дней, когда кишечные явления пройдут, снова возобновить докармливание, еще более осторожно как в отношении количества, так и качества даваемой смеси. Только в редких случаях резко выраженной невыносливости ребенка к чужеродной пище приходится от искусственных смесей отказаться вовсе более или менее надолго и думать о докармливании лишь грудным молоком другой женщины.

Решающим критерием для суждения о достаточности общего количества получаемой ребенком пищи при смешанном вскармливании, так же как и при естественном, является эйтрофическое развитие ребенка.

Докорм можно давать либо как одно или несколько отдельных самостоятельных кормлений, чередуя их с другими приемами пищи, когда ребенка прикладывают только к груди, либо одновременно с женским молоком, как добавления к нему, при всех или только некоторых кормлениях.

Последний способ является безусловно обязательным в тех случаях, когда раннее введение докорма вызвано гипогалактией матери. Усилению лактации обычно способствуют регулярные и достаточно частые прикладывания ребенка к груди. Этот метод надо считать также предпочтительным вообще в первые дни его введения и привыкания ребенка к докорму, независимо от причин, вызвавших его назначение, и на нем же приходится несколько задерживаться, если ребенок обнаруживает повышенную чувствительность к чужеродной пище. Первый способ, т. е. чередование кормлений ребенка только грудью и только смесью, является более удобным для матери, и на него смело можно переходить, когда ребенок уже привыкнет к чужеродной пище.

Желательно, чтобы при смешанном вскармливании было не менее трех грудных кормлений и только в крайнем случае — два. При меньшем числе прикладываний ребенка к груди лактация обычно быстро угасает, в молоке появляются в значительном количестве молозивные тельца и другие регрессивные признаки, и ребенка вскоре приходится совсем отнимать от груди.

Общее число кормлений в течение дня такое же, как при грудном вскармливании.

В резиновой соске, надеваемой на бутылочку, надо делать возможно маленькое отверстие, чтобы кормление через нее продолжалось приблизительно столько же времени, как и грудное, так как дети, привыкнув получать молоко через соску с большим, легко проспускающим жидкость отверстием, часто начинают неохотно брать грудь или даже совсем отказываются от нее.

Для длительного применения в качестве докорма здоровым детям назначаются смеси: разведение молока отварами (№ 2 и 3) (№ 2 иначе называется смесью Б, № 3 — смесью В), цельное молоко с 5—10% сахара, кефир и разведения его, смесь Сперанского, ионитное молоко, смесь ≪Малышка≫, сухие молочные смеси.

Концентрированные смеси (богатые белками, жирами и углеводами), пахтанье и другие кислые смеси, различные сорта растительного молока, пудинги и другие лечебные смеси должны назначаться в качестве докорма лишь при наличии к тому специальных показаний. К числу таковых относятся: необходимость коррегирования имеющихся дефектов материнского молока в отношении содержания в нем основных пищевых ингредиентов; индивидуально повышенная потребность ребенка в том или другом из этих ингредиентов или, наоборот, невыносливость к некоторым из них; расстройства питания и пищеварения; плохое нарастание веса ребенка, несмотря на достаточное количество молока у матери и т. д.

Когда за счет докорма покрывается только незначительная часть потребностей ребенка (не более четверти, трети), а основным остается грудное молоко, то и эти лечебные смеси могут быть назначаемы на длительный срок, тем более, что, будучи достаточно концентрированными, они позволяют, не перегружая ребенка в отношении объема пищи, вводить ему достаточное количество калорий.

При смешанном вскармливании фруктовые соки и рыбий жир назначаются с 1,5—2, а прикорм — с 4,5 месяцев жизни, если к этому нет никаких противопоказаний. В отношении последовательности введения различных сортов прикорма, времени отлучения от груди и т. д. соблюдаются соответствующие правила (см. прикорм и отлучение от груди).

Калорийный коэффициент суточного пищевого рациона здорового грудного ребенка, получающего смешанное вскармливание, должен быть несколько выше (приблизительно на 5—10%), чем при естественном вскармливании (стр. 44).

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Прошло то время, когда часть детей, находившихся с первых дней жизни на искусственном вскармливании, погибала в самом раннем возрасте, а выживавшие отличались бледностью наружных кожных покровов и видимых слизистых оболочек, дряблостью тургора кожи и подкожной клетчатки, ненормальным тонусом мускулатуры, пониженным иммунитетом и рядом признаков отсталости физического и психического развития. При современном уровне наших знаний правильно проводимое искусственное вскармливание дает хороший эффект. Однако проблема питания детей чужеродным молоком и до настоящего времени не может считаться окончательно решенной. Несомненные преимущества женского молока перед молоком домашних животных при вскармливании детей раннего возраста (см. стр. 37) не могут быть объяснены только грубо количественными различиями их химического состава. Здесь имеют значение и качественные различия между основными пищевыми ингредиентами, различия в равновесии коллоидов, а также биологические особенности различных сортов молока.

Переваривание и усвоение чужеродного молока требует от организма ребенка большей затраты сил и сопровождаются большей напряженностью процессов желудочно-кишечного переваривания и интермедиарного обмена. Крепкий здоровый ребенок в большинстве случаев вполне приспосабливается к этому и легко справляется с получаемой чужеродной пищей, но для детей, слабых от рождения, недоношенных, детей с различными диатезами и дистрофией эта задача может оказаться трудной, а иногда даже непосильной. Чем раньше ребенок отнят от груди и переведен на искусственное вскармливание, чем внезапнее сделан этот переход, тем больше трудностей может встретиться при его проведении. Особенно в неблагоприятных условиях оказываются дети, которые уже с первых дней жизни бывают лишены женского молока. Благодаря значительным успехам в технике искусственного вскармливания, все эти трудности во многих случаях могут быть преодолены, и в настоящее время можно утверждать, что и на искусственном вскармливании можно вырастить вполне нормального ребенка. Однако это ни в коем случае не должно быть мотивом к необусловленному объективными причинами отказу от грудного вскармливания, которое по-прежнему остается наиболее целесообразным в отношении детей раннего грудного возраста, так как ни один из практикуемых методов искусственного питания не гарантирует нормального развития ребенка с такой надежностью, как естественное вскармливание.

Искусственное вскармливание может дать благоприятные результаты только при условии тщательного и точного выполнения техники приготовления смесей и при пунктуальном соблюдении всех рекомендуемых ниже правил их назначения:

1. Надо помнить, что при неправильно проводимом искусственном вскармливании ребенок легко может оказаться в условиях не только количественного, но и качественного перекармливания или недокармливания.

2. Во избежание этого необходимо строго дозировать не только общее количество и калорийность даваемой ребенку искусственной пищи, но точно учитывать также и качественный ее состав.

3. При искусственном вскармливании еще более, чем при грудном, одно достаточное нарастание веса ребенка ни в коем случае не может быть решающим критерием при оценке качественной и количественной достаточности получаемой им пищи. Об этом может свидетельствовать только истинная эйтрофия, когда с гармоничным развитием ребенка во всех направлениях сочетается и надлежащая резистентность его к воздействиям инфекций (иммунитет) и других случайных факторов окружающей среды.

4. Все многочисленные искусственные смеси, предложенные для вскармливания грудных детей, могут быть разбиты на две основные и принципиально различные группы: 1) смеси физиологические, или нормальные, предназначенные для длительного вскармливания главным образом здоровых и правильно развивающихся детей, и 2) смеси лечебные, применяемые лишь кратковременно и всегда при наличии со стороны ребенка тех или других показаний к их назначению.

5. К первой группе должны быть отнесены все смеси, в которых нет одностороннего уменьшения или увеличения одного из основных пищевых ингредиентов — белка, жира или углеводов, при общей калорийности около 70—80 кал в 100 мл.

6. При искусственном вскармливании ребенок должен получать несколько больше белка, чем при естественном вскармливании, в среднем от 3,5 до 4,0 г на 1 /сг веса, но не больше 4,5—5,0 г. За счет белка должно покрываться около 12—15% всех получаемых ребенком калорий. Количество жира на 1 кг веса должно оставаться приблизительно таким же, как и при вскармливании грудью; соотношение между жирами и углеводами должно быть приблизительно 1 : 2. Соотношение между белками, жирами и углеводами при этом получается как 1 : 1,5 (2,0) : 4.

7. Правильное развитие ребенка немыслимо ни при длительной односторонней нагрузке его каким-либо одним из основных пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы), ни при выключении хотя бы одного из них на более или менее продолжительный срок, а потому все пищевые рационы, в которых указанная выше корреляция белков, жиров и углеводов не выдержана, не годятся для длительного применения и должны быть отнесены ко второй группе, т. е. к лечебным диетам, назначаемым по специальным показаниям и большей частью кратковременно.

Лечебные смеси могут назначаться на более длительный срок в том случае, когда они являются лишь небольшим добавлением к основной нормальной диете.

8. Особенно важно бывает выдерживать правильное соотношение между жирами и углеводами; повседневный опыт показывает, что наиболее целесообразным является соотношение между ними как 1:2.

9. Количество калорий, вводимых ребенку при искусственном вскармливании, должно быть больше приблизительно на 10%, чем при грудном, т. е.

10. Число кормлений такое же, как и при естественном вскармливании, т. е. от 7 до 5 кормлений в зависимости от возраста ребенка. Искусственная пища дольше задерживается в желудке, а потому желательно промежутки между кормлениями удлинить и, следовательно, по возможности, раньше переходить на 5 кормлений. И. Главной составной частью пищи искусственно вскармливаемого нормального ребенка является коровье молоко. Широко распространенный среди населения взгляд об особых преимуществах козьего молока является совершенно необоснованным, так как со стороны основного химического состава между коровьим и козьим молоком, как это видно из приведенных данных (табл. 9),

нет существенной разницы. Единственным преимуществом козьего молока является лишь то, что его легче получать в незагрязненном виде, так как коза чище, чем корова, менее требовательна в отношении корма, ее легче содержать в гигиенических условиях, она реже болеет туберкулезом, а потому и молоко ее с меньшим риском, чем коровье, можно назначать в сыром виде, когда это бывает необходимо (болезнь Барлова). Однако длительное одностороннее и избыточное применение козьего молока, особенно у детей раннего возраста, способствует развитию малокровия. При смешанном вскармливании ограниченное применение козьего молока вполне возможно.

12. При вскармливании здоровых нормальных детей надо стремиться к назначению, по возможности, самых простых смесей.

13. Самым старым и до настоящего времени наиболее надежным является применение коровьего молока, разведенного водой, слизистым или мучным отваром, с прибавкой 5% сахара на общее количество смеси. Наиболее употребительно двухтретное (смесь № 3 или В) разведение молока (Более сильные разведения молока — смесь № 1 и № 2 (1 : 1) — для длительного вскармливания нормального ребенка в настоящее время совсем не применяются; они могут быть назначаемы здоровому ребенку лишь на очень короткий срок при наличии специальных показаний, например при приучении ребенка, внезапно оторванного от груди, к чужеродной пище, в период новорожденности, иногда при легких диспепсических явлениях и т. д.). Детям, вышедшим из периода новорожденности (с 2—3 недель), молоко целесообразно разводить не водой, а 4% слизистым отваром риса, овсяной, ячневой, гречневой или перловой крупы (Рисовый и ячменный отвары бродят меньше, чем овсяные, а потому с последних лучше не начинать и не давать их детям с наклонностью к диспептическому стулу. Мучные отвары, во избежание возможного при них усиления брожения и бактерийных процессов в кишечнике, детям моложе 2 месяцев лучше не назначать).

Таким образом, в простой смеси имеется комбинация трех углеводов, двух дисахаридов — молочного и свекловичного сахара — и одного полисахарида — в виде углевода отвара, что значительно смягчает бродильные свойства каждого из них, так как два углевода бродят меньше, чем один, три — меньше, чем два.

С 3—4-недельного возраста и до 3—4 месяцев детям назначают смесь № 3, а с 4—5-месячного можно переходить и на цельное молоко с прибавкой 5—10% сахара. В это же время вводится и 5% каша. Дальнейшее усложнение прикорма идет приблизительно так же, как и при грудном вскармливании (см. стр. 46 и схему на стр. 80—87). Ввиду бедности этих смесей витаминами необходимо давать ребенку свежие фруктовые, овощные и ягодные соки, начиная с 1,5—2-месячного возраста.

Смесь № 2 бедна жиром по сравнению с женским молоком и менее калорийна, следовательно, для покрытия всех энергетических потребностей ребенка должна вводиться в большем количестве, что не всегда бывает возможно. Кроме того, в смеси № 2 и соотношения между основными пищевыми ингредиентами, в частности между жирами и углеводами, не являются оптимальными для ребенка.

Практически целесообразно в течение 1-го месяца жизни вводить ребенку несколько меньше смеси, чем требует оптимум питания, например при 6 кормлениях не более 100—120 мл на прием. С 4—5-й недели целесообразно переводить ребенка на смесь № 3.

Надо помнить, что добавление сливочного масла в смесь № 2 иногда у некоторых детей вызывает диспепсические явления. Масло предварительно растапливается и доводится до кипения, смешивается с очень небольшим количеством слегка поджаренной муки и затем разводится небольшим количеством воды или готовой смеси; затем при постоянном помешивании добавляется все остальное количество смеси, обогащаемой жиром.

Смесь № 3 по калорийности стоит гораздо ближе к женскому молоку, и нормальные дети в возрасте 1,5—4 месяцев развиваются при вскармливании ею в большинстве случаев вполне удовлетворительно и без всяких коррективов; если весовая кривая возрастает вяло, целесообразно либо повысить содержание сахара в даваемой смеси № 3 до 8 и даже 10%, либо увеличить содержание жира добавлением сливок или одновременно добавлять жиры и повышать содержание сахара.

Например, ребенок в 2 месяца получает за сутки 800 мл смеси № 3, что ему обеспечивает только 104 кал на кг веса. Это явно недостаточно; для коррекции добавлено 75 мл 20% сливок, что, как видно по табл. 10,

обеспечило ему 135 кал на кг веса тела.

Для длительного искусственного вскармливания грудных детей вместо цельного коровьего молока и его разведений с большим успехом можно применять двухдневный кефир и разведения его слизистыми отварами в отношении 2 : 1.

Общее суточное количество смеси, получаемой ребенком до 12 месяцев, не должно превышать 1 л.

Учитывая все изложенное, можно дать схему искусственного вскармливания здорового ребенка 1-го года жизни (табл. 11).

14. Представленная схема имеет чисто ориентировочное значение; было бы большой ошибкой думать, что, строго следуя ей, можно добиться эйтрофического развития каждого ребенка. Для успешного проведения искусственного вскармливания приходится внимательно оценивать индивидуальные особенности каждого отдельного ребенка. Стандартной диеты в смысле даваемых ребенку смесей, количества их, введения количественных и качественных изменений, времени назначения прикорма, числа кормлений и т. д., совершенно одинаковой для всех детей 1-го года жизни, быть не может и не должно. Однако желательно, чтобы всякое детское учреждение, всякий врач в своей повседневной практической работе имели бы основную исходную диету, наиболее часто применяемую в их практике, но в которую вносятся необходимые коррективы в зависимости от особенностей самого ребенка и условий его жизни.

15. Основной диетой должна быть одна из простых смесей. Увеличивать количество даваемой смеси надо не по шаблону, определяемому возрастом ребенка или числом калорий, а в зависимости от данных всесторонней оценки его развития. Если ребенок развивается нормально, нет надобности увеличивать количество пищи, нет необходимости обязательно добиваться указанных выше калорийных коэффициентов.

16. Успех искусственного вскармливания ребенка зависит от пунктуального соблюдения целого ряда технических деталей:

1) Не кормить ребенка спящего или во время крика.

2) Давать ребенку смесь всегда подогретой до 40—45°, для чего перед кормлением помещать бутылочку на 5—6 минут в сосуд с горячей водой; каждый раз необходимо проверять, достаточно ли смесь согрелась и не слишком ли горяча.

3) Резиновую соску кипятить после каждого кормления и сохранять до следующего в асептических условиях.

4) Отверстие, делаемое в резиновой соске, не должно быть слишком большим: молоко должно вытекать через него при опрокинутой горлышком вниз бутылочке не струйкой, а каплями.

5) При кормлении из бутылочки лучше всего держать ребенка на коленях, с головой, несколько приподнятой и расположенной на левом предплечье кормящей его матери или няни; можно кормить ребенка и в кроватке, для чего кладут его на бок и подкладывают под голову небольшую подушку. В этом случае няня может кормить сразу двоих детей, лежащих в соседних кроватках.

6) Во время кормления никогда не следует отходить от ребенка, а, оставаясь все время около него, нужно поддерживать бутылочку в наиболее удобном для него положении и следить за тем, как он пьет.

7) Бутылочку при кормлении надо держать так, чтобы горлышко ее было все время заполнено молоком, так как в противном случае ребенок насасывается воздухом, что обычно ведет к обильному срыгиванию и даже рвоте.

8) При кормлении с ложечки положение ребенка на руках кормящей в кровати остается таким же, как указано выше.

9) После кормления, обсушив тщательно окружность рта ребенка, осторожно приподнять его, что способствует удалению с отрыжкой случайно заглоченного воздуха. После этого ребенка оставляют, по возможности, в спокойном лежачем положении.

В повседневной работе наиболее частыми бывают следующие

практические ошибки, которых и следует избегать.

Первая ошибка: слишком частые перемены в пиище ребенка. Малейшая задержка нарастания веса на 1—2 дня необоснованно вызывает немедленное изменение в диете в смысле увеличения количества даваемой ребенку смеси, либо, что еще хуже, в виде перехода на другую смесь, иногда совершенно противоположного характера. Кратковременные и незначительные уплощения весовой кривой — явление физиологическое, не требующее никакого вмешательства. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться, и слишком частые и беспричинные перемены являются известной травмой, нарушающей правильное течение основных физиологических процессов — пищеварения и обмена веществ.

Вторая ошибка: ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, требуется некоторый практический опыт, чтобы решить в каждом отдельном случае, как отнестись к появившимся кишечным явлениям. При более или менее значительном ухудшении стула можно пропустить одно, если потребуется — два кормления, обеспечив, конечно, ребенка на этот промежуток времени достаточным количеством жидкости (вода, чай, но не молоко; стр. 128), что у здоровых детей обычно никогда не отражается даже на весе, но совершенно нет никакой надобности в немедленном назначении слабительного, к переходу на лечебные смеси, медикаментозное лечение и т. д.

Третья ошибка: слишком упорное придерживание одной и той же пищи, несмотря на длительную остановку в весе ребенка. Вес ребенка не падает, но и не поднимается, и ребенок постепенно дистрофируется. Выжидать можно и должно, особенно если ребенок недавно переведен на новую диету, в течение 1,5, самое большее 2 недель; однако если за этот срок вес ребенка не начинает повышаться, надо вводить в пищу количественные или качественные коррективы.

Четвертая ошибка: отсутствие учета условий окружающей среды и мнение, что правильное развитие ребенка вполне обеспечивается одним количественным и качественным соответствием пищи его возрастным и весовым потребностям. Ребенок не сможет развиваться эйтрофиком даже при вполне целесообразной для него диете, если он не пользуется широко воздухом и светом, если он находится в негигиенических условиях жизни и ему не обеспечены целесообразный режим сна и бодрствования, не созданы необходимые условия воспитания и надлежащий уход.

Пятая ошибка: игнорирование индивидуальных конституциональных особенностей ребенка, в частности особенностей у него обмена веществ и состояния его нервной системы (стр. 121 и след.).

КОЛИЧЕСТВО МОЛОКА, НЕОБХОДИМОЕ РЕБЕНКУ 1-го ГОДА ЖИЗНИ

(ПО РАЗНЫМ АВТОРАМ)

1. Расчет по возрасту ребенка

По А. Н. Шкарину, 8-недельный ребенок должен получать за сутки 800 мл грудного молока; если ребенок младше, то он должен получать на 50 мл меньше на каждую неделю, недостающую до 8 недель; если ребенок старше, то на 50 мл больше на каждый месяц жизни сверх 8 недель.

П р и м е р . Месячный ребенок должен получать 800 лм —50 мл х 4, т. е. 600 мл; 4-месячный —800 мл + 50 мл х 2, т. е. 900 мл.

2. Расчет по весу ребенка

1. По Гейбнеру и Черни:

В течение первых недель количество грудного молока равно 1/5 веса тела

≫ ≫ ≫ 2 месяцев ≫ ≫ •≫ ≫ 1/6 ≫ ≫

≫ ≫ 3—5-го месяца ≫ ≫ ≫ ≫ 1/7, ≫ ≫

> > 2-го полугодия ≫ ≫ ≫ ≫ 1/8 ≫

2. По Пфаундлеру: при искусственном вскармливании ребенок должен получать за сутки: коровьего молока в количестве 1/10 веса тела, сахара — 1/100 веса тела при объеме (долить водой) 0,75—1 л.

П р и м е р. 4-месячный ребенок имеет вес 5600 г, следовательно, получит 560 мл молока + 56 г сахара + 360—400 мл воды.

3. Расчет по весу и росту

По Рейхе: суточное количество грудного молока равно относительному весу (вес в граммах, разделенный на рост в сантиметрах), умноженному на 7.

4. Калорийный расчет

По М. С. Маслову:

Ребенок в возрасте до 3 месяцев должен

получать 125 кал на 1 кг веса

Ребенок в возрасте 3—6 месяцев должен

получать 110 кал на 1 кг веса

Ребенок в возрасте 6—12 месяцев должен

получать 100-95 кал на 1 кг веса

Приводимые многочисленные расчеты характеризуют до известной степени взгляды различных авторов на количественную сторону питания детей 1-го года жизни. Конечно, каждый практический работник остановится на какой-либо из указанных формул, наиболее соответствующей его взглядам.

Мы рекомендуем пользоваться расчетами А. Н. Шкарина (если неизвестен вес ребенка), Гейбнера—Черни (по весу ребенка), несколько измененными нами (см. стр. 43), и М. С. Маслова (считаем обязательным его для домов грудного ребенка, круглосуточных яслей и других стационаров).

Проф. А. Ф. Тур

I I I . ПИТАНИЕ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ

С конца 1-го года жизни ребенок уже должен привыкнуть пользоваться зубами, и отсюда вытекает одна из основных задач диететики этого возраста — приучить ребенка к тщательному разжевыванию пищи, что достигается дальнейшим разнообразием и усложнением меню, причем жидкие и полужидкие блюда постепенно частично заменяются более плотными, требующими уже значительного участия жевательного аппарата. Основные требования, предъявляемые к пище детей 1-го года жизни, остаются в силе и в этом возрасте: получаемая ребенком пища должна содержать необходимое для покрытия всех его потребностей количество полноценных белков, жиров и углеводов, должна быть богата витаминами и содержать необходимое количество воды и солей. Так же, как и для детей в возрасте до 1 года, все эти основные пищевые ингредиенты должны находиться в суточном рационе не только в достаточном количестве, но, конечно, и в правильном соотношении между собой (корреляция). С возрастом ребенка относительная потребность его в белках, жирах и углеводах хотя постепенно и снижается, но так мало, что для практических целей вполне можно пользоваться средними цифрами, выведенными для малюточного периода, т. е. от 1 года до 4 лет. Ребенок этого возраста должен ежедневно получать на каждый килограмм своего веса 3,5—4,0 белков, 4,0—4,5 жиров и 12—15 г углеводов, что дает в зависимости от веса ребенка 35—50 г белков, 40—60 г жиров, 130—200 г углеводов. Из этого видно, что в пище, рационально составленной для детей раннего возраста, соотношение между белками, жирами и углеводами должно приблизительно выражаться как 1:1,5:4. На эти цифры нельзя смотреть как на величины безусловно, точно и окончательно установленные, отступление от которых несовместимо с правильным развитием ребенка, но они являются, по нашим наблюдениям и данным других авторов, более или менее оптимальными для большинства детей.

Некоторые дети раннего возраста могут временно развиваться совершенно нормально при значительно меньшем количестве белков (1,5—2,0 г на 1 кг). Повышение количества жиров до 4,5 на 1 кг веса обычно не вызывает никаких патологических явлений, а для детей начала 2-го года жизни, по-видимому, во многих случаях даже является весьма желательным. Выносливость детского организма к углеводам гораздо больше, чем это многие думают, и количество их может быть значительно увеличено.

Необходимый белковый минимум определяется не столько общим количеством вводимых с пищей белков животного и растительного происхождения, сколько характером входящих в них аминокислот. К безусловно необходимым для детского организма аминокислотам относятся триптофан, лизин, цистин, аргинин и некоторые другие. Полное отсутствие этих аминокислот совершенно нарушает нормальное течение всех жизненно важных процессов животного организма, а недостаточное введение их влечет за собой развитие тяжелых алиментарных дистрофий. К пищевым продуктам, содержащим полноценные белки, относятся различные сорта мяса, молоко, яйца, стручковые растения, картофель и некоторые другие пищевые продукты растительного происхождения. В овощах белковые вещества заключены в клетчатку, трудно поддающуюся перевариванию, и потому они не могут быть достаточно полно использованы организмом.

На практике желательно, чтобы не менее 50% вводимых белков были животного происхождения. Надо помнить, что избыток белков легко может привести к развитию относительного ацидоза и к повышению температуры тела (белковая лихорадка), если одновременно не вводить достаточное количество воды.

Не все жиры являются вполне равноценными для питания ребенка; большая или меньшая ценность того или другого вида жира зависит от содержания в нем липоидов, характера жирных кислот и витаминов. К наиболее полноценным жирам относятся масло, яичный желток и рыбий жир. Временно жиры могут быть заменены изодинамическим количеством углеводов, но длительное выключение их из пищи ведет к развитию дистрофии. Жиры необходимы организму для чисто энергетических целей, они обеспечивают нормальное состояние иммунитета и нормальное накопление жирового депо. Избыток жира ведет к развитию ацидоза.

За счет жиров покрывается 30—40% всех калорий, 75% жиров должно быть животного происхождения.

В пищу детей старше года обязательно надо вводить растительное масло. Это ценный пищевой продукт, содержащий ненасыщенные жирные кислоты — линолевую и линоленовую; ценность жира заключается не только в том, что он представляет собой источник калорий; линолевая и линоленовые кислоты оказывают определенное влияние на интермедиарные процессы обмена веществ, на всасывание жиров в кишечнике, обладают липотропными свойствами, способствуют накоплению в организме белков. Линолевая кислота является источником образования в организме наиболее ценной для него арахидоновой кислоты; растительное масло относительно богато фосфатидами и токоферолами; последние способствуют сохранению в пище витаминов.

Растительные масла по сравнению со сливочным маслом во много раз богаче ненасыщенными жирными кислотами.

Однако нельзя забывать, что некоторые дети плохо переносят растительное масло, и потому вводить его следует постепенно.

Это особенно надо иметь в виду при включении растительного масла в диету грудных детей второго полугодия жизни; растительное масло в их диете не должно превышать 10—15% общего количества жира, получаемого ребенком.

Некоторые авторы рекомендуют частично назначать детям раннего возраста как пищевой жир — рыбий жир, что, на наш взгляд, надо признать совершенно нецелесообразным. Очень многие дети плохо переносят его, он часто вызывает дисфункцию желудочно-кишечного тракта, а при длительном применении почти всегда снижает аппетит.

На рыбий жир надо смотреть как на ценный медикамент, назначаемый

по специальным показаниям.

У детей на 2-м году жизни половина их потребности в углеводах покрывается за счет сахара и половина — за счет более сложных полисахаридов, декстринов и крахмала, которые содержатся главным образом в муке, хлебе, картофеле, овощах и фруктах. Углеводы являются одним из основных и безусловно необходимых ингредиентов пищи; за их счет частично покрываются энергетические потребности организма, они являются источником образования углеводных запасов в виде отложений гликогена в печени и мышцах, они способствуют сгоранию жиров и, по-видимому, сами могут являться исходным материалом для образования последних. Часть углеводов под влиянием бактерий подвергается процессу брожения, которое в известных случаях, выходя за пределы нормы, может привести к острым расстройствам пищеварения. Ценность углеводов определяется отчасти и одновременным действием соответствующих им экстрактивных веществ.

Наряду с перечисленными основными органическими ингредиентами пищи громадное значение для нормального течения всех важнейших процессов имеют также и минеральные соли; только в их присутствии могут правильно протекать процессы расщепления и усвоения белков, жиров и углеводов, они являются необходимым материалом для построения всех тканей и поддержания в них нормального для организма уровня щелочно-кислотного и осмотического равновесия.

Суточная потребность в необходимых ребенку неорганических солях (Для организма безусловно необходимы кальций, калий, натрий, фосфор, железо, хлор, фтор, йод, сера и кремний), выраженная в граммах, дает абсолютные величины, весьма незначительные.

Точные анализы и повседневный опыт показывают, что правильно и разнообразно составленная пища содержит вполне достаточное количество минеральных солей, необходимых для покрытия в этом направлении всех потребностей детского организма. На практике нет необходимости регулярно и точно подсчитывать в детском пайке содержание отдельных минеральных солей. Однако это справедливо только при условии достаточного разнообразия меню ребенка, так как при однообразном питании, например при одностороннем, хотя бы и избыточном введении молока, организм может испытывать недостаток в тех или других солевых ингредиентах. По сравнению с другими солями организм нуждается в несколько больших количествах натрия и хлора, а потому вполне целесообразно добавлять к пище, получаемой ребенком, по 0,05—0,1 NaCl на 1 кг его веса.

В рационально составленной для ребенка пище всегда должно быть некоторое преобладание неорганических оснований над кислотами, что и необходимо принимать во внимание при составлении пищевой раскладки. О преобладании в основных пищевых продуктах щелочных или кислотных радикалов можно судить по приводимым на стр. 267 данным, где преобладание щелочей над кислотами (со знаком + ) или, наоборот, кислот над щелочами (со знаком —) выражено в миллиграммэквивалентах. Само собой разумеется, что достаточное содержание воды в пище ребенка раннего возраста является необходимым условием правильного его питания. Потребность в воде в этом возрасте относительно еще очень велика: в начале 2-го года она в среднем равна приблизительно 90—95 мл на 1 кг веса, с каждым годом постепенно снижается и к 3—4 годам падает до 70—60 мл.

В раннем детском возрасте потребность в витаминах еще большая, чем в грудном периоде, и нерациональное питание в этом отношении легко может сказаться теми или другими отрицательными последствиями. Надо помнить, что вполне выраженные типичные картины авитаминозов (Отсутствие витамина А вызывает ксерофталмию, отсутствие витамина С — скорбут (болезнь Меллер — Барлова), недостаток витамина D способствует развитию рахита, отсутствие витамина В1 — бери-бери, отсутствие витамина РР — пеллагры. Важна и правильная корреляция между витаминами: например, отрицательные последствия недостаточного введения витамина А сказываются скорее и сильнее, если вводится большое количество витамина D) наблюдаются сравнительно редко; для возникновения их требуется длительное или почти полное отсутствие того или другого витамина, что бывает редко, так как даже весьма нерационально составленная пища почти всегда содержит хотя бы небольшое количество их.

Авитаминозы долгое время могут оставаться в латентном состоянии, ребенок может даже прибывать в весе (например, достаточное введение углеводов при отсутствии жиров), и возникающее расстройство питания сказывается лишь прогрессирующим падением общей резистентности организма, что создает благоприятные условия для более легкого возникновения и более тяжелого течения инфекций и всяких случайных заболеваний.

Задача врача-педиатра, руководящего детским питанием, — помнить об этом, уметь улавливать первые, даже неясные признаки авитаминозных расстройств и, ставя ребенка в условия правильного питания, не допускать развития состояния гиповитаминоза.

О содержании витаминов в главнейших растительных и животных

продуктах можно судить по данным на стр. 269—272.

При составлении меню для. детей в возрасте от 1 года до 4 лет надо принимать во внимание следующие основные моменты: потребность ребенка в пищевых ингредиентах, состав и значение для детского питания различных пищевых веществ, распределение питания в течение дня и, наконец, способ приготовления и вкусовые качества пищи.

Чем разнообразнее составлена диета ребенка, тем меньше опасность недостаточного введения того или другого из основных пищевых начал.

Мы уже говорили об этом выше довольно подробно и здесь не будем останавливаться на характеристике всех основных пищевых веществ, состав которых виден на стр. 258—263. Имея определенную раскладку и пользуясь этой таблицей, легко подсчитать количество белков, жиров и углеводов, калорийность и соотношение кислотных и щелочных радикалов в каждом блюде в отдельности и во всем суточном пайке ребенка. Техника подсчета проста и не требует никаких пояснений.

Количество молока в пищевом рационе детей, вышедших из грудного периода, должно быть значительно ограничено. Стремление давать детям возможно большее количество молока и притом не только в часы, установленные для приема пищи, но и между ними, просто для утоления жажды, надо признать безусловно ошибочным и несовместимым с рациональным питанием ребенка. Избыток молока ведет либо к перекорму ребенка или, что бывает чаще, к отказу его от другой пищи, особенно от растительной. Неизбежным последствием этого является однообразие пищевого режима, недостаточное поступление с пищей витаминов, солей и экстрактивных веществ. Малое количество при молочном питании неиспользованных остатков, так называемых пищевых шлаков, создает условия, благоприятствующие развитию у детей запоров, со всеми отсюда проистекающими нежелательными последствиями.

Для приготовления вкусной и разнообразной пищи и для питья суточное количество вводимого детям молока желательно уменьшить в возрасте от 1 года до 1,5 лет до 600—700 мл, от 1,5 до 2,5 лет — до 500—600 мл, от 3 до 4 лет — д о 500 мл.

Предложение некоторых немецких авторов еще больше уменьшить суточное количество молока для детей этого возраста (по Мюллеру, до 400—500 мл в возрасте 2 лет и до 200—300 мл в возрасте 3—4 лет) недостаточно обосновано. Такое ограничение целесообразно лишь при наличии существенных индивидуальных показаний; так, детям с экссудативными явлениями, детям пастозным, рахитикам, спазмофиликам, склонным к анемическим состояниям и вялости кишечника, количество молока, конечно, должно быть значительно уменьшено по сравнению с указанной нами нормой.

Ввиду хорошего роста на молоке многих патогенных бактерий и возможного заболевания туберкулезом рогатого скота молоко коров следует давать детям только в кипяченом виде, хотя это, конечно, и сильно обесценивает биологические свойства молока (витамины, ферменты). Только при условии строгого систематического ветеринарного надзора и при высоком уровне санитарно-гигиенического состояния молочного хозяйства и хранения молока дети могут получать и сырое молоко. Вполне целесообразно детям малюточного возраста часть молока давать в виде простокваши, приготовляемой также из кипяченого молока.

Маргарин, по большинству современных литературных данных, по своей усвояемости стоит ниже натурального коровьего масла, но все же сравнительно близко подходит к нему. Несомненно, что даже лучшие сорта маргарина не лишены некоторых недостатков: маргарин беден витаминами, он легко портится.

Для детей после лет, в случае крайней необходимости, частичная замена в количестве не более 25% вводимого масла вполне возможна. Нужно пользоваться только высшими сортами маргарина, удовлетворяющими всем санитарно-гигиеническим требованиям.

Яйца и особенно желтки являются весьма ценным пищевым продуктом. Желток содержит важные минеральные соли кальция, фосфора и железа, богат лецитинами, холином и витаминами. Перегрузка питания яйцами, конечно, вредна, но применение их в умеренном количестве вполне целесообразно и безусловно желательно.

Детям до 1,5 лет лучше давать только желтки и при этом не более одного в день; от 1,5 лет дети уже могут получать и цельные яйца, по одному через день, а после 2,5 лет и ежедневно. Лучше всего давать желтки в сыром виде, добавляя их в кашу, бульон и другие блюда.

Некоторые дети, особенно с экссудативными явлениями, плохо переносят яйца, вводимые даже изредка и в небольшом количестве. Таким детям, конечно, их лучше не давать совсем или ограничиться только одними желтками, которые обычно не вызывают усиления или появления кожных высыпаний.

Мясо благодаря большому содержанию в нем полноценных белков и экстрактивных веществ является ценным пищевым продуктом и сравнительно широко должно применяться в диете детей раннего возраста.

Здоровому ребенку, без проявлений экссудативного диатеза, мясо можно давать уже с конца 1-го года жизни. В возрасте от 1 года до 1,5 лет дети могут получать мясо 3—4 раза в неделю, в количестве около 30—40 г на прием. Наиболее удобной формой применения мяса в этом возрасте является мясной фарш и фрикадельки; мясные котлеты, если у ребенка мало зубов, лучше давать немного позже, когда дети приучатся уже достаточно хорошо жевать. В возрасте от 1,5 до 2,5 лет количество мяса может быть увеличено до 40—50 г в день, а число мясных дней доведено до 4—5 в неделю, и, наконец, детям от 2,5 до 4 лет мясо можно давать уже в более разнообразном, главным образом поджаренном, виде и в количестве до 50—60 г в день. Вполне целесообразно в пищевом режиме детей и этого возраста устраивать 1—2 раза в неделю вегетарианские дни.

Дети раннего возраста могут получать различные сорта мяса: белое, воловье, дичь, телятину, нежирную свинину и рыбу; последняя, конечно, должна быть тщательно освобождена от костей. Баранина труднее переваривается и усваивается детьми, потому ее лучше до 2,5—3 лет не давать.

В мясные дни ребенку следует добавлять достаточное количество овощей, значительное содержание неорганических оснований в которых обеспечивает нейтрализацию кислотных продуктов белкового обмена.

Детям невро-артритикам количество даваемого мяса должно быть ограничено (стр. 125).

Мясные супы богаты солями и экстрактивными веществами, полезное действие которых для организма бесспорно; в супах часто бывает гораздо легче ввести детям овощи, так как некоторые дети от овощей в другом виде упорно отказываются. Мясные бульоны являются прекрасным возбудителем секреции пищеварительных желез желудка. Ввиду этого нам кажется вполне целесообразным назначение супов в умеренном количестве, не более 200 мл: детям до 1,5 лет — не более 4—5 раз, а от 1,5 до 4 лет — 6—7 в неделю; конечно, злоупотребление супами вообще, и мясными в частности, вредно.

Хлеб. Совершенно недопустимо употребление детьми хлеба в неограниченном количестве. Хлеб достаточно богат белками, избыточное введение его перегружает организм ребенка последними

и отягощает работу желудочно-кишечного тракта.

На хлеб и булку нельзя смотреть как на неучитываемое добавление к основной пище, входящие в них белки и углеводы должны учитываться в общем пайке ребенка. Это ж е в равной мере относится к различным видам печенья и сухарей. Что касается количества даваемого ребенку хлеба, то оно может меняться в зависимости от характера основной пищи, но в среднем в этом возрасте не должно превышать 100—150 г в день.

Стручковые овощи (бобы) ввиду большого содержания в них белков должны назначаться в ограниченном количестве; кроме того, необходимо обращать внимание на надлежащую кулинарную обработку бобов, чтобы сделать их легко доступными воздействию соков желудочно-кишечного тракта ребенка. После суточного намачивания в воде при комнатной температуре бобы длительно варятся, затем упревают некоторое время в духовом шкафу и, наконец, пропусканием через волосяное сито превращаются в кашицеобразную массу, которую добавляют к мясному супу или дают детям в виде гарнира (заправляется молоком и маслом).

Зеленые овощи (салат и др.), а также картофель, фрукты, ягоды являются обязательными в рационально составленной диете ребенка и могут применяться без особого ограничения. Ценность их как пищевых веществ связана, во-первых, с большим содержанием в них солей и витаминов, и, во-вторых, они являются отличными регуляторами моторики желудочно-кишечного тракта. Давая большое количество пищевых шлаков, овощи поддерживают нормальную перистальтику кишечника, чем предупреждают развитие привычных запоров, к которым так склонны дети и которые не безразличны для их правильного развития.

Надо помнить, что при кулинарной обработке овощей в воду, в которой они варятся, легко переходит наиболее ценное в них — соли и витамины, поэтому вполне целесообразно отвар овощей использовать для приготовления на нем овощных пюре и каш. Картофель целесообразно варить в кожуре; избыточное употребление картофеля, когда за счет его покрывается почти вся потребность в углеводах, но не должно иметь места при правильном питании ребенка. Углеводы вводятся ежедневно в достаточном количестве в виде различных каш, киселей, запеканок, муссов, макарон и т.д.

Правильное развитие ребенка возможно лишь при условии достаточного, но не избыточного введения углеводов и при обязательном условии правильного в количественном отношении сочетания их с белками и жирами.

Из диеты ребенка раннего возраста надо исключить слишком жирные блюда, всякие очень острые закуски и соусы, большое количество сладостей и пряностей, трудно перевариваемые овощи, алкогольные напитки и напитки, возбуждающие сердечную и нервную деятельность, — крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад и пр.

В случаях понижения аппетита допустимо назначение небольших количеств колбасы, сыра, селедки, икры и т. д. Конечно, они не являются обязательными пищевыми продуктами, а во многих случаях могут оказаться даже излишними при питании здорового ребенка. Злоупотребление ими безусловно вредно.

Состав основных пищевых продуктов (см. стр. 258—263) и некоторые их особенности должны приниматься во внимание при составлении детского меню.

Пища ребенка раннего возраста должна обеспечить необходимое ему по возрасту количество калорий, должна даваться после надлежащей кулинарной обработки и в приемлемой для него форме и, наконец, должна быть вкусна и лишена всяких резких привкусов, получающихся при излишнем прибавлении пряностей. Следует обратить внимание и на внешний вид даваемой ребенку пищи.

Зная потребность детей раннего возраста в основных пищевых ингредиентах, легко рассчитать, сколько калорий данный ребенок должен получить на 1 кг веса и на день. Калорийная потребность здоровых детей раннего возраста, выраженная в средних цифрах, приведена в табл. 12.

Приблизительно 10—15% вводимых с пищей калорий не усваивается, а потому калорийность детского пайка соответственно должна быть повышена, если при подсчете во внимание принимается содержание в пищевых продуктах белков, жиров и углеводов, выраженных не в нетто, а в брутто.

При работе в любых условиях питание детей должно быть поставлено, безусловно, рационально, и, по существу говоря, это является вполне возможным и легко осуществимым.

Главная ошибка, часто допускаемая при питании детей, — это отсутствие дифференцировки пищевого рациона в зависимости от возраста ребенка, индивидуальных его особенностей и состояния здоровья, а также недостаточная забота о вкусовых качествах пищи и неучитывание особенностей вкуса в детском возрасте.

На практике достаточно в яслях для детей старше 1 года иметь два основных меню: для детей до 1,5 лет и от 1,5 до 4 лет. В рационе детей от 1,5 до 2 лет особых качественных изменений по сравнению с пайком более старших детей делать не приходится; некоторое количественное ограничение его до 1100—1200 кал легко осуществимо путем уменьшения размеров отдельных порций и количества даваемого детям хлеба.

Что касается числа кормлений, то для детей до 1,5 лет наиболее целесообразным является пятикратное или четырехкратное кормление. Некоторые дети этого возраста неохотно принимают пищу в 5 приемов и сами переходят на четырехкратный прием пищи; в таких случаях и нет никакой надобности настаивать на более частых кормлениях.

Дети от 1,5 до 4 лет, как правило, получают пищу 4 раза в день. Более частые приемы пищи допустимы при наличии к этому специальных показаний. Часы кормлений могут несколько видоизменяться в зависимости от индивидуальных особенностей, условий жизни ребенка, но распределение суточного пайка по отдельным приемам пищи должно приблизительно соответствовать следующим отношениям:

Для детей с пониженным аппетитом целесообразно бывает несколько снизить калорийность обеда и соответственно увеличить калорийность ужина.

Для примера мы приводим по возможности простые суточные меню детей раннего возраста.

МЕНЮ ДЛЯ РЕБЕНКА ДО 1,5 ЛЕТ

Первый завтрак. Молоко (200,0 с 5% сахара), сухарь, печенье или хлеб с маслом.

Второй завтрак. Манная каша на молоке, на мясном или овощном отваре. Яблоко сырое, ягоды, яблочное пюре.

Обед. Суп мясной с крупой и овощами, суп-пюре, суп-крем. Овощное пюре, картофельные котлеты, рисовые котлеты, овощная каша с мясом. Кисель.

Полдник. Яблочный мусс, манная каша с яблоками, простокваша.

Ужин. Молоко или кофе с молоком, сухарь, печенье, булка. Яблоко, ягоды, другие фрукты.

Такое меню дает приблизительно 1100—1200 кал брутто и содержит около 30—35 г белков, 35—40 г жиров и 110—125 г углеводов.

Объем пищи за каждый прием ее должен быть около 200—250 мл.

МЕНЮ ДЛЯ РЕБЕНКА 3—4 ЛЕТ

Утренний завтрак. Кофе (натуральное) с молоком и сахаром. Булка с маслом или бутерброд с сыром, икрой, ветчиной. Яблоко или простокваша.

Обед. Борщок вегетарианский, суп-пюре, бульон с крупой и корешками, рыбный суп, щи и т. д. Котлеты мясные, капустные, картофельные, рыбные. Кисель клюквенный, яблочный, из сухих фруктов и т. д. Черный и белый хлеб.

Полдник. Молоко, кефир, простокваша (если ее не было на завтрак), сухарь, булка с маслом и сыром и т. д.

Ужин. Каша манная, пшенная, гречневая и др. Творожники. Хлеб и булка. Фрукты, ягоды.

Это меню ребенка 3—4 лет содержит приблизительно около 1500 кал брутто (или около 1350 — нетто), что дает на I кг веса около 85—90 кал. Количество белков, жиров и углеводов колеблется в пределах нормальных потребностей ребенка этого возраста.

Объем пищи на каждое кормление не должен превышать 300—350 мл.

Для детей начала 2-го года жизни, не имеющих еще привычки проситься ночью на горшок, целесообразно ограничивать введение жидкой пищи (молоко, кофе, кисель) за ужином и переносить ее на полдник, а во время последней перед сном еды давать пищу, более густую, — каши, муссы и т. д.

Более подробные раскладки см. на стр. 238—243.

Проф. А. Ф. Тур

IV. ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ

В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Период новорожденности есть период приспособления всех органов ребенка, в том числе и пищеварительного тракта, к условиям внеутробного существования. Все функции организма, в частности процессы обмена веществ, претерпевают в первые дни жизни ребенка своеобразные, но вполне постоянные у всех новорожденных и, следовательно, закономерные изменения. Макроскопическое и микроскопическое строение центральной и периферической нервной системы еще не закончено; у новорожденного имеются только некоторые безусловные рефлексы и нет условных рефлексов, приобретаемых в процессе жизни и имеющих большое значение для питания детей грудного возраста.

Для новорожденного единственно физиологическим питанием является естественное вскармливание грудью матери. Из сказанного выше (стр. 36) видно, что выделяемое в первые дни по рождении ребенка молозиво представляет собой концентрированную, богатую калориями пищу, с которой ребенок получает не только необходимое ему количество пластического и энергетического материала, но и большое количество защитных тел. Количество пищи, получаемой новорожденным, должно постепенно увеличиваться соответственно возрастающим у него потребностям и функциональным возможностям его организма.

Неправильное вскармливание ребенка с первых дней его жизни нередко является причиной рано возникаюи^их расстройств питания и пищеварения, сильно нарушающих и надолго задерживающих все последующее его физическое, психическое и моторное развитие.

Только естественное вскармливание материнской грудью обеспечивает полноценное развитие ребенка и открывает возможности

для максимального снижения ранней детской заболеваемости и смертности.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

1. Вопрос о времени первого прикладывания новорожденного к груди не находит до сих пор единого решения в литературе. На основании нашего опыта мы считаем, что первое кормление здорового новорожденного в большинстве случаев целесообразно проводить через 6—12 часов после рождения. К этому времени большинство детей уже начинает обнаруживать некоторое беспокойство, по-видимому, вызываемое чувством голода; часто наблюдаемые у детей вскоре после рождения рвоты заглоченными околоплодными водами и слизью прекращаются, а мать вскоре после родов начинает интересоваться ребенком и его кормлением.

Предложение И. А. Аршавского проводить первое кормление новорожденного немедленно после рождения надо считать физиологически необоснованным, а практически — исключительно нецелесообразным.

Если ребенок слаб или есть основание допустить недостаточно развитую у него способность сосания, или, наконец, есть основания подозревать плохую лактационную способность у матери, — вполне целесообразно впервые попытаться приложить ребенка к груди или покормить его с ложечки несколько раньше — через 6—8 часов после рождения, даже если он не обнаруживает никаких признаков беспокойства (см. о вскармливании слаборожденных и недоношенных детей на стр. 109).

2. Если ребенок в течение первых суток проявляет беспокойство, а у матери молоко еще не появилось, необходимо дать ему подслащенную сахаром (3—5%) воду или чай, но ни в коем случае не назначать коровьего молока, хотя бы всего только на 1—2 кормления.

3. После первого кормления ребенка прикладывают к груди регулярно каждые 3 часа с соблюдением ночного перерыва в 6—8 часов. Таким образом, ребенок за первые сутки сможет получить не более 3—4 кормлений.

4. Со 2-го дня жизни наиболее целесообразным для большинства детей является 6—7 кормлений с ночной паузой 6—6,5 часов. Детей крепких и вместе с тем спокойных можно сразу переводить на 6 и в редких случаях даже на 5 кормлений и, наоборот, детей маловесных, слабых (высасывающих мало молока и обнаруживающих беспокойство через 2—2,5 часа после кормления) следует кормить чаще (см. Вскармливание недоношенных детей). Однако назначать более частые кормления с промежутками между ними меньше 3 часов надо лишь при наличии к этому специальных показаний (недоношенность, слаборожденность, вялое сосание, недостаточность лактации, врожденные пороки сердца, протекающие с цианозом и одышкой, и т. д.)

5. Продолжительность каждого кормления в период новорожденности большей частью приходится удлинять до 20—30 минут, особенно если ребенок сосет слабо, у матери мало молока или грудь с трудом опорожняется (особенно часто у первородящих). Хорошо сосущего ребенка при обилии молока в груди матери (здоровые, молодые, повторнородящие) достаточно держать у груди 15—20 минут.

К 7—8-му дню жизни, а иногда и раньше, когда отделение молока у матери усиливается (на 3—4-й день) и ребенок вполне приспосабливается к груди, начинает сосать энергично, кормление надо проводить по правилам, указанным выше для нормального грудного ребенка (стр. 41).

Даже слабососущего ребенка кормить дольше 30 минут не следует. Если ребенок за этот срок высасывает мало молока (подтвердить повторным контрольным взвешиванием), а грудь при этом не полностью опорожняется, — необходимо остаток молока сцедить из груди и докормить им ребенка с ложечки.

6. Как общее правило, и в период новорожденности следует стремиться при каждом кормлении прикладывать ребенка только к одной груди, обращать внимание на то, чтобы она полностью опорожнялась от молока. Однако, если в течение первых дней жизни ребенок сосет слабо, а лактация еще недостаточна и видно, что ребенок, полностью опорожнив одну грудь, не обнаруживает чувства сытости, необходимо при каждом кормлении прикладывать его к обеим грудям, обращая внимание на то, чтобы каждый раз начинать кормление той грудью, которой закончено было предыдущее.

Если молока у матери вполне достаточно, но ребенок за 20—30 минут высасывает мало лишь в результате слабого сосания, то не следует ни затягивать кормления этой же грудью, что обычно доводит ребенка до утомления, ни прикладывать его ко второй груди; в этих случаях надо сцедить остаток молока из первой груди и докормить им ребенка с ложечки или из бутылочки.

Если ребенок насытился, а в груди остается молоко, его необходимо

сцедить рукой или молокоотсосом в стерильную посуду.

7. Количество молока, необходимое ребенку периода новорожденности, при каждом кормлении и в течение суток подвержено значительным индивидуальным колебаниям.

В течение первых 3 дней дети высасывают от 5 до 30—35 мл за кормление, что дает в сутки около 150—200 мл. С 3—4-го дня количество выпиваемого молока начинает увеличиваться на 50—100 мл в день, и к 8-му дню жизни суточное количество достигает 450—550 мл.

Для практических целей наиболее подходящей формулой, позволяющей ориентировочно рассчитать, сколько молока необходимо новорожденному, является формула, предложенная Финкельштейном, но несколько видоизмененная:

n X 70 или 80,

где n — день жизни ребенка, т. е. для определения количества молока, необходимого ребенку в течение суток, надо число дней его жизни умножить на 70 (при весе ниже 3200 г) или на 80 (при весе выше 3200 г).

Можно пользоваться для этого и другой формулой: при семикратном кормлении новорожденный должен получать за каждый прием пищи количество молока, равное 10, умноженному на день жизни (n), что и дает за сутки 10 X n X 7.

Начиная со 2-й недели жизни, эти формулы уже неприменимы, и количество пищи надо рассчитывать, исходя из веса ребенка: оно должно (по весу) колебаться между 1/5 и 1/6 веса ребенка.

Определение количества пищи, необходимой в период новорожденности, по ее калорийности является непрактичным, так как калорийность молозива и молозивного молока представляет величину, весьма непостоянную. В условиях естественного вскармливания калорийный коэффициент со 2-го по 7-й день жизни нарастает приблизительно с 15—30 до 100—120 кал.

После 2[1]недель наиболее точным является калорийный расчет (стр. 44 и 90).

8. Вопрос о достаточности лактации в период новорожденности разрешается теми же методами, как и позже (стр. 43). Решающее значение имеют: 1) ход весовой кривой (стр. 17), 2) общее состояние и самочувствие ребенка и 3) результаты повторных контрольных взвешиваний до и после кормления.

9. С первых же дней жизни желательно давать ребенку ежедневно до 30—50 мл неподсахаренной или слегка подсахаренной воды или чая; это становится безусловно необходимым, если ребенок получает мало молока (недостаточная лактация у матери) или если температура окружающего воздуха высока; в последнем случае количество питья