I. КОНТРОЛЬ ЗА РАЗВИТИЕМ РЕБЕНКА

ДИЕТЕТИКА ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

РАННЕГО ВОЗРАСТА

I. КОНТРОЛЬ ЗА РАЗВИТИЕМ РЕБЕНКА

Размеры и задачи данного справочника не позволяют нам подробно останавливаться на изложении физиологических особенностей ребенка раннего возраста, и мы ограничимся только приведением практически особенно важных данных, которые необходимо использовать в повседневной работе как объективные контрольные показатели, характеризующие развитие ребенка.

Вес. Для практических целей весьма прост, удобен и безусловно бязателен учет нарастания веса, который является одним из аиболее существенных, а в раннем возрасте и наиболее чувствительных показателей, характеризующих физическое развитие ребенка.

Средний вес нормального доношенного новорожденного колебется между 3200 и 3500 г; мальчики весят больше, чем девочки: оклонения от средней нормы до 2500 г в сторону нижней границы до 4200 г в сторону верхней должны рассматриваться как допустимые индивидуальные колебания в пределах нормального вариационного ряда. На детей весом ниже 2500 г практически удобнее смотреть как на детей недоношенных, а новорожденных весом выше 4200 г надо отнести к группе ≪детей-гигантов≫.

В течение первых дней жизни ребенка происходит физиологическая убыль веса, равная в среднем 200—300 г, что составляет около 6—9%, самое большее — 10% первоначального веса ребенка. Падение веса чаще всего заканчивается к 3—4-му дню жизни и во всяком случае при нормальном нарастании лактации у матери не должно продолжаться более 5—6 дней. Вес нормального ребенка при правильно проводимом вскармливании должен восстановиться, т. е. достигнуть первоначальной величины, в среднем к 10—14-му, самое позднее к 20-му дню его жизни. О дальнейшем нарастании веса и других антропометрических показателей можно судить по табл. 1, составленной по данным С. М. Левиант и Р. Б. Коган.

В повседневной работе для ориентировочных ответов на приводимые ниже практически важные вопросы можно пользоваться следующими формулами:

1. На сколько граммов должен прибавиться в весе нормально развивающийся грудной ребенок за данный месяц жизни?

8 0 0 - ( 5 0 х n ) ,

где n — число месяцев жизни.

По этой формуле вес ребенка за первый месяц жизни должен увеличиться приблизительно на 750 г [800 — (50 X 1)], за второй — на 700г [800 — (50 X 2)1 и т. д.

Конечно, это только весьма приблизительный расчет, позволяющий ориентировочно оценить вес ребенка. В последнее время часто пользуются другим расчетом: за первый месяц доношенный ребенок прибавляет в весе на 600 г, за второй и третий месяцы — по 800 г, а затем за каждый последующий — на 50 г меньше по сравнению с предыдущим. Действительно, за первый месяц прибавка веса обычно бывает меньше, чем за 2-й и 3-й месяцы, но этот расчет труднее запомнить, а практической разницы между ними почти нет.

Например, ребенок, родившийся с весом 3200 г, в возрасте 4 месяцев по первому расчету будет весить 6100 г (3200 + 800 + 750 + 650), а по второму — 6150 г.

Такое расхождение в ориентировочной оценке должного веса у ребенка 4 месяцев, конечно, никакого практического значения не имеет.

Пользуясь этой формулой, легко рассчитать ежедневную и еженедельную прибавку веса в течение данного месяца, например в течение 5-го месяца жизни ежедневная прибавка равна (800 — 50* 5) / 30, т. е. 18 г, еженедельная прибавка равна (800-50*5)/4 т. е. 137,5 г.

В общем, можно считать, что ежедневное нарастание веса нормально развивающегося ребенка равно:

в первой четверти года 30—25 г

во второй 25—20 ≫

в третьей 20—15 ≫

четвертой 15—10 ≫

2. Сколько должен весить здоровый ребенок в данном возрасте?

Для 1-го полугодия жизни: Х + 6 5 0 * n

≫ 2-го ≫ ≫ Х + 6ОО * n,

где X — вес ребенка при рождении, а n — число месяцев жизни ребенка в данный момент, т. е. вес ребенка в любой месяц жизни 1-го года равен его первоначальному весу + 650 (в 1-м полугодии) или + 600 (во 2-м полугодии), умноженному на число месяцев.

3. Легко запомнить, что вес новорожденного удваивается к 5-му месяцу жизни, утраивается к 1 году и учетверяется к 2 годам; в следующие годы (3—4—5) ежегодная прибавка в весе равна приблизительно 2,5—2 кг.

4. Для ориентировочного определения веса ребенка после года можно воспользоваться формулой:

Искомый вес в кг = [вес годовалого ребенка в кг + (2 кг* n)],

где n — число лет ребенка в данный момент.

По этой формуле ребенок 3 лет должен весить:

10 кг + (2 кг * З) = 16 кг.

Рост. Основным показателем правильности физического развития ребенка является также и его рост.

При рождении длина тела равна 50—52 см; в течение первых дней жизни рост иногда несколько уменьшается (приблизительно на 1 см) в результате выравнивания деформации головки. По длине тела еще легче, чем по весу, можно судить о степени недоношенности ребенка.

Новорожденный ростом 45 см недоношен приблизительно на 8—9 недель

≫ ≫ 46 ≫ ≫ ≫ ≫ 3—4 недели

≫ ≫ 47 ≫ ≫ ≫ ≫ 2—3 ≫

≫ ≫ 48 ≫ ≫ ≫ > 1—2 >

Нарастание длины тела, как это видно из данных табл. 1 и 2, идет неравномерно; средняя месячная прибавка роста в 1-м полугодии равна 2,5—3 см, во 2-м полугодии — 1,5—1,8 см, или

за первую четверть года рост ребенка увеличивается в среднем на 9,0 см

≫ вторую ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ 7,5 ≫

≫ третью ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ 5,5 ≫

≫ четвертую ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ ≫ 4,5 ≫

Для исчисления роста ребенка 1-го полугодия следует к росту при рождении прибавить 2,5 см, умноженные на число месяцев жизни ребенка; для детей 2-го полугодия число месяцев надо умножить не на 2,5, а на 2 см.

Таким образом, в течение 1-го года жизни рост ребенка увеличивается на 22—25 см. На 2-м году энергия роста еще более уменьшается, и он увеличивается приблизительно

за 2-й год жизни на 10 см

≫ 3-й ≫ ≫ ≫ 8 ≫

≫ 4-й ≫ ≫ ≫ 5—6≫ . .

В развитии детей, особенно городских, отмечается так называемая акцелерация — ускорение темпов нарастания веса и роста, что обычно сочетается и с более ранним половым созреванием; акцелерация выявляется уже в периоды внутриутробного и раннего возраста. Еще нельзя с полной определенностью сказать, положительное или отрицательное это явление. На приводимые

показатели динамики веса и роста у детей надо смотреть как на ориентир, приближающийся к данным нижней границы показателей развития вполне здоровых детей раннего возраста.

Надо помнить, что вес и рост ребенка, изолированно взятые без оценки общего его состояния — окраски наружных покровов, тургора тканей, тонуса мышц, психомоторного развития и самочувствия, не определяют подлинного здоровья ребенка; только совокупность всех этих показателей дает право говорить об этом.

Нельзя думать, что все дети должны быть одного веса и роста, бывают люди совершенно здоровые более высокого роста и более низкие, более полные и менее полные; это справедливо и в отношении детей. В этом отношении хороши таблицы Д. М. Орлова

(табл. 2) и Э. М. Салистовской (табл. 3), которые просто и четко указывают на возможные колебания веса и роста в пределах средней нормы, выше и ниже нормы.

Нарушения правильного нарастания веса и роста далеко не всегда идут параллельно.

В 1-м полугодии острые поносные заболевания, даже если они сопровождаются длительной задержкой веса, мало отражаются на росте и последний замедляется только при наиболее тяжелых хронических формах расстройств питания (например, при неправильном лечении пилоростеноза).

Во 2-м полугодии на росте заметно сказываются и расстройства питания, и расстройства пищеварения, и другие заболевания. В общем, рост является более стабильной величиной, и, следовательно, возраст ребенка точнее определяется его ростом, а не его весом.

Наиболее устойчивым является рост туловища; гораздо легче нарушается рост ниж,них конечностей. Коротконожие является одним из проявлений физического отставания у детей. Поэтому практически нельзя ограничиваться измерением только роста, а необходимо измерять еще и длину ног и рост сидя; к тому же последняя величина имеет существенное значение и для расчета показателей пропорциональности развития ребенка.

Надо иметь в виду, что нарастание веса и роста обнаруживает сезонные периоды замедления и ускорения: так, максимальные прибавки веса и минимальные — роста отмечаются с августа по декабрь, а наименьшие — веса и наибольшие — роста — с апреля по август.

Кроме длинников, регулярно должны измеряться основные периметры, а именно: окружности головы, груди, живота, плеча, бедра и голени.

Гораздо большее практическое значение для характеристики правильности физического развития имеют не абсолютные величины того или другого размера, а соотношения между ними, определяющие пропорции детского тела.

Уже в течение 1-го года заметно изменяется конфигурация грудной клетки: вместо бочкообразной формы, отмечаемой в первые месяцы жизни, с почти горизонтально стоящими, а по отношению к позвоночнику перпендикулярно расположенными (70—90°) ребрами и с преобладанием сагиттального (передне-заднего) размера над поперечным во втором полугодии поперечный размер начинает превышать передне-задний, ребра опускаются, и грудная клетка по своей форме начинает приближаться к форме грудной

клетки взрослых. Далее важно помнить следующие взаимоотношения:

1. Окружность груди у новорожденного на 2—4 см меньше окружности головы; к концу 1-го полугодия оба размера обычно сравниваются, и в дальнейшем окружность груди превышает окружность головы на столько сантиметров, сколько ребенку лет.

Более длительное преобладание периметра головы над периметром груди обычно указывает на гидроцефалию, чаще всего рахитического происхождения. Однако надо иметь в виду возможность чисто типовых отклонений от указанных соотношений. Так, у одних детей грудная клетка нередко уже с рождения доминирует по своей окружности над головой, тогда как у других окружность головы больше окружности груди и после шести месяцев и даже года.

2. У новорожденного окружность грудной клетки больше полуроста на 8—10 см, к концу года эта разница увеличивается до 11—13 см, потом начинает постепенно уменьшаться, и лишь в школьном возрасте оба размера сравниваются. Чем лучше физически развит ребенок, тем позже окружность груди сравнивается с половиной длины тела (Ф. Ф. Эрисман).

3. Окружность живота — величина менее постоянная, но, как правило, она должна быть меньше окружности груди, и только иногда отмечаются обратные соотношения.

4. Утроенная окружность плеча равна сумме окружностей бедра

и голени или окружности груди (Л. И. Чулицкая):

3b= f + g = t

где t — окружность груди; b — окружность плеча; f — окружность бедра и g — окружность голени.

5. У новорожденного высота головы равна приблизительно ¼ общего роста, в начале 2-го года — 1/5, у взрослого — 1/8; верхние и нижние конечности приблизительно равны и составляют 3/8 роста; туловище несколько больше конечностей и равно приблизительно 5/12 роста.

6. Средняя точка (половина роста) у новорожденного находится над пупком, в дальнейшем постепенно опускается и в возрасте 5—6 лет определяется приблизительно на середине между пупком и симфизом.

В повседневной практической работе и до настоящего времени главным критерием для суждения о пропорциональности размеров данного ребенка остается субъективная оценка, даваемая на основании общего объективного исследования ребенка и учета влияния как внешних, так и внутренних факторов. Сделано было немало попыток подойти к этому вопросу более объективно — методом антропометрических коэффициентов (индексов). Однако число предложенных индексов чрезмерно велико, они разнообразны, часто противоречивы, величины их колеблются в довольно широких пределах, а потому практическое значение их весьма ограничено.

В табл. 4 даны формулы и величины этих показателей. Наиболее постоянными, а потому и более ценными для работы являются показатели Пирке, два индекса Л. И. Чулицкой (упитанности и осевой) и Ф. Ф. Эрисмана, комбинация которых может до известной степени характеризовать состояние физического развития ребенка.

Практически еще более важной и в большинстве случаев вполне достаточной является оценка правильности соотношений между возрастом, весом и длиной тела ребенка, для чего и служат специально составленные таблицы (табл. 5).

Каким бы методом, более субъективным или более объективным, мы ни оценивали состояние физического развития ребенка, надо помнить, что дети на искусственном вскармливании с первых месяцев жизни обычно прибывают в весе хуже и лишь после года сравниваются с получающими грудь. Дети, поступившие в учреждение с плохим весом, обнаруживают в первое время известные уклонения от средних норм как в отношении веса и роста, так и в отношении других показателей физического развития.

Для того чтобы ребенка назвать вполне нормальным — эйтрофиком, он не только по своим основным антропометрическим показателям должен соответствовать установленным для его возраста средним цифрам, но должен характеризоваться гармоничным развитием во всех направлениях.

Кожа должна иметь розовую окраску, бархатистую поверхность и хороший тургор, делающийся несколько более вялым к концу 1-го года.

Подкожный жировой слой у эйтрофика выражен хорошо, но толщина его и последующее нарастание неравномерны на различных участках тела. Уже при рождении можно различать детей тощих (толщина жировой складки на животе 2—2,5 мм), среднеупитанных (3 мм) и хорошо упитанных (5 мм и более); это различие большей частью выравнивается к 3 месяцам. Порядок отложения жира подвержен известной закономерной последовательности: у новорожденного больше всего жира на лице и меньше всего на животе, последующее отложение идет в следующем порядке: лицо, руки, ноги, грудь, спина; наконец, приблизительно с 6-й недели происходит отложение жира и в стенках живота.

У грудных детей, долго получающих только одно женское молоко, к концу 1-го полугодия отмечается некоторая избыточность жира; у детей, искусственно вскармливаемых, отложение жира не менее обильно и достигает максимума к концу 6-го — началу 7-го месяца. При правильном питании, как смешанном, так и искусственном, приблизительно около этого времени приостанавливается накопление жира, который в отношении толщины образуемого им слоя распределяется в следующем порядке: больше всего на лице, далее — на плечах, бедрах, ягодицах, руках, груди, спине и животе.

Подкожный жировой слой у нормального ребенка достаточно упруг и на ощупь кажется плотным; дряблость, некоторая гидремичность подкожной клетчатки, дающая впечатление пастозности, обычно отмечается у детей с лимфатическим и экссудативным диатезами: Мышцы должны иметь нормальный тонус и не находиться в состоянии ни гипертонии, ни гипотонии. Физиологическая гипертония мышц верхних конечностей у новорожденных обычно проходит к 2—2,1/2 месяцам, а на нижних конечностях — к 3,1/2—4 месяцам.

Далее существенным показателем правильности развития является закономерное течение процесса окостенения.

Из приводимых данных (табл. 6) видно время появления главных ядер окостенения верхних и нижних конечностей. Наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования является кисть руки с дистальными концами костей предплечья.

Время прорезывания молочных зубов также должно быть использовано как фактор, характеризующий развитие ребенка. Прорезываются они в следующем порядке:

Нижние средние резцы между 6-9 месяцами

Верхние ≫ ≫ ≫ 8-9 ≫

латеральные резцы между 8-10

Нижние ≫ ≫ ≫ 10-12

Передние малые коренные 12-15

Клыки между 18-20

Задние малые коренные ≫ 20-30

Для исчисления количества зубов, которое следует иметь ребенку в возрасте от 6 до 24 месяцев, надо из числа месяцев жизни ребенка вычесть 4. Например, ребенок 10 месяцев должен иметь 6 зубов (10—4), ребенок лет 1,1/2 — 14 зубов (18—4) и т. д.

Запаздывание прорезывания молочных зубов чаще всего бывает при рахите, но иногда, по-видимому, не связано с ним и обусловливается индивидуальными особенностями ребенка.

Наряду с этими показателями физического развития необходимо учитывать состояние статических и психических функций, которые у нормально развивающегося ребенка хотя и совершенствуются в известной закономерной последовательности, но подвержены значительным индивидуальным колебаниям, зависящим главным образом от влияния окружающей среды, воспитания и отчасти от врожденных особенностей самого ребенка.

Новорожденный ребенок — полная беспомощность: ручки и ножки в типичном эмбриональном положении, движения, импульсивны, бессмысленны и бесцельны. Мыщцы его ригидны, движения атетозоподобны, массового характера. Рефлексы Бабинского и Робинсона, ≪ползание≫ по Бауэру, рефлексы охватывания и хоботковый и симптом Кернига положительны. Зевание, глотание, сосание, чиханье, кашель, реакция зрачков на свет и слух существуют с первых дней; мигательный рефлекс отсутствует. Осязание, обоняние и вкус более или менее выражены. Теплорегуляция весьма несовершенна. Ребенок не спит только во время прикладывания его к груди для кормления.

Все эти особенности у новорожденного в основном связаны с незаконченностью морфологического развития центральных и периферических отделов нервной системы и функциональной их незрелостью. Для периода новорожденности особенно характерны пониженная возбудимость, и легкая утомляемость коры головного мозга. Период новорожденности ребенка характеризуется наличием у него значительного числа врожденных безусловных рефлексов и лишь началом формирования условнорефлекторных связей. Новорожденный с еще недостаточным совершенством приспосабливается к условиям окружающей его внешней среды, что и надо учитывать при организации условий ухода за ним.

Ребенок в возрасте 1 месяца фиксирует глазами яркие предметы, движения глаз становятся координированными, засовывает палец в рот, слух его улучшается, делает попытки ≪гулить≫ и улыбаться. Намечается слуховое сосредоточение. Поддерживаемый под мышки, упирается ножками, делает попытку лежа на животе поднимать голову и несколько секунд удерживает голову прямо при вертикальном положении. Феномен Кернига и ≪ползание≫ по Бауэру положительны. Спит около 20 часов в сутки.

Ребенок в возрасте 2 месяцев хорошо поднимает голову и приподнимает грудь при лежании на животе, удерживает 1—1,1/2 минуты голову в вертикальном положении, поддерживаемый под мышки, хорошо стоит, не подгибая ножек. Исчезает симптом Робинсона, симптом Кернига часто остается положительным. Отчетливо выявляется способность зрительного и слухового сосредоточения. Личико и движения ручек выявляют удовольствие, неудовольствие, испуг и т. д. Начинает удерживать предметы всей рукой.

Ребенок в возрасте 3 месяцев произвольно поворачивает голову в сторону звука, следит глазами за предметом, иногда узнает мать, смеется. При положении на животе хорошо поднимает туловище, опираясь на локти и предплечья; сидит с поддержкой за таз, переворачивается со спины на бок, свободно держит голову. Движения рук становятся свободными и целесообразными: ребенок тянется к игрушке, ощупывает пеленку, тянет предметы в рот и т. д.

Ребенок в возрасте 4—5 месяцев начинает активно хватать предметы, в сидячем положении (при поддержке) держит хорошо голову и свободно двигает ею; позвоночник легко подвижен, при сидении — резкий кифоз; поддерживаемый под ручки, хорошо упирается на ножки. При положении на животе хорошо приподнимается на ручки, опираясь только на ладони, поворачивается со спины на живот, делает ≪мост≫. Исчезает физиологическая гипертония мышц нижних конечностей. Ребенок отлично знает мать, различно реагирует на разные лица, не берет чужую грудь.

Ребенок в возрасте 6—8 месяцев делает первые попытки самостоятельно садиться, пытается ползать на четвереньках, поднимается на ножки при подтягивании за ручки; встает на колени, цепляясь за решетку кровати; поддерживаемый за грудь, делает первые попытки переступать, активно хватает интересующие его предметы; внимание — живое; эмоциональные проявления (страх, радость, гнев и т. д.) в виде улыбки, смеха, плача (со слезами) и т. д. Первые попытки произносить слоги — ≪ба≫, ≪ма≫ и т. д.

Ребенок в возрасте 9—10 месяцев сидит, причем спина остается прямой; хорошо стоит с опорой и делает первые попытки ходить, держась за какой-либо предмет; пытается стоять без опоры и хорошо ходит, поддерживаемый за обе руки; садится из вертикального положения. Следит за падением бросаемых предметов; ищет спрятанную или упавшую на пол игрушку; достает кубики из ящика. Лепет становится разнообразнее, понимает отдельные слова, делает попытки произносить отдельные слоги, узнает близких людей после кратковременного их отсутствия и т. д.

Ребенок возрасте 11—12 месяцев накладывает один предмет на другой, пытается снять чулок, приседает без опоры, нагибается при поднимании предмета без приседания, хорошо ходит, придерживаемый за одну руку (И месяцев), делает первые шаги, а иногда уже и ходит без поддержки (12 месяцев). Берет уверенно даже тонкие предметы, выполняет простые действия, указывает части своего тела, подражает сложным движениям, обнаруживает значительные успехи в понимании слов. Произносит отдельные слова. Спит около 15—16 часов в сутки.

Все эти особенности детей 1-го года жизни связаны с прогрессирующим морфологическим и функциональным совершенствованием их центральной нервной системы. В течение грудного периода жизни у детей возникает и твердо закрепляется большое количество разнообразных условнорефлекторных связей. Это развитие ребенка в значительной мере зависит от правильной организации условий внешней среды, окружающей ребенка, и правильных условий воспитания его.

К концу 1-го года жизни начинают выявляться первые этапы становления речи у ребенка. В следующем, преддошкольном или ясельном, периоде быстро нарастает роль второй сигнальной системы, развивающейся на базе первой системы сигналов. Ребенок начинает говорить, и его речь быстро совершенствуется. Этот процесс также в значительной мере зависит от правильной постановки воспитания речи у детей раннего возраста.

Ребенок в возрасте от 1 года до 1,5 лет свободно ходит, делает попытки бегать, произносит 6—8 слов, производит действия по собственной инициативе: например, закрывает дверь, тушит свечу и т. д., начинает рисовать штрихами на бумаге. Сфера эмоциональных проявлений значительно расширяется.

Ребенок в возрасте 1,5 от до 2 лет начинает довольно хорошо играть с мячом, кубиками и т. д., выводит на бумаге не только штрихи, но и закругленные линии — каракули, любит смотреть картинки, делает значительные успехи в развитии речи (в этом отношении возможны весьма значительные индивидуальные колебания, так как и у умственно вполне нормальных детей речь иногда задерживается до 3—4 лет), начинает интересоваться обществом сверстников, легко подчиняется требованиям взрослых.

У ребенка в возрасте от 2 до 3 лет запас слов значительно возрастает, он может объяснить простую картинку, называет свое имя, фамилию, пользуется придаточными предложениями, называет основные цвета, считает до трех, эмоциональная и волевая сфера совершенствуется и дифференцируется. Спит 13—14 часов в сутки.

Ребенок в возрасте от 3 до 4 лет заучивает стишки, пользуется многочисленными фразами, часто задает вопросы, требуя объяснения всего, что он видит и слышит, подражает определенным лицам. Чувство страха, застенчивости и прочие ощущения достигают более сложной дифференцировки, игры носят преимущественно индивидуальный характер.

Ребенок в возрасте от 4 до 5 лет мыслит уже понятиями, обнаруживает склонность к самовосхвалению, обращает внимание на окружающую природу, память заметно улучшается, повторяет небольшие предложения, три-четыре цифры и т. д.

Намеченные возрастные этапы развития у ребенка высшей нервной деятельности и активных движений очень приблизительны, это лишь ориентировочная схема, от которой возможны значительные индивидуальные отклонения.

Учет этих моментов особенно важен, так как позволяет своевременно уловить отставание общего развития ребенка, что в громадном большинстве случаев зависит от постановки воспитания, ухода за ребенком, режима и т. д.

Надо помнить, что только длительное и систематическое наблюдение за ребенком с непременным учетом особенностей окружающей среды дает право на суждение о его психической и моторной полноценности. Подходить к оценке детей только на основании однократного случайного обследования по тем или другим тестам и схемам — грубая ошибка.

Кроме правильного физического, психического и моторного развития, ребенок-эйтрофик должен обнаруживать нормальную сопротивляемость к воздействиям неблагоприятных факторов, в частности к инфекциям. Эйтрофик легко переносит инфекции, обычный катар верхних дыхательных путей заканчивается у него в 3—5 дней, не давая никаких осложнений и не отражаясь заметно на весовой кривой. У детей с нарушенным питанием отмечается вялое, затяжное течение, весовая кривая снижается, легко появляются осложнения: пневмонии, отиты и т. д.

Внимательный анализ особенностей течения и характера осложнений любого заболевания у отдельных детей, оценка влияния заболеваний на общее состояние ребенка, его вес, самочувствие и т. д. дают больше для правильной оценки реактивности отдельных детей, чем вычисление любых индексов, под средними показателями которых нередко маскируется истинное положение дела. Целесообразно учитывать для каждого ребенка количество дней ≪полного здоровья≫ и ≪болезни≫ в году и высчитать такие же средние показатели для всего коллектива детского учреждения, но основываться только на них, без индивидуальной оценки особенностей каждого ребенка, конечно, нельзя.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА КОНТРОЛЯ ЗА РАЗВИТИЕМ ДЕТЕЙ

ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА В ДЕТСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Для систематического и объективного контроля за развитием детей, находящихся под наблюдением детских лечебно-профилактических учреждений, необходимо регулярно заносить в специально заведенные для этого ≪истории развития≫ или особые журналы все данные, характеризующие физическое и нервно-психическое развитие каждого ребенка, индивидуальные особенности его, способ вскармливания, характер стула, данные других дополнительных исследований и особенности течения заболеваний:

1. Вес должен учитываться:

а) в отделениях новорожденных — ежедневно;

б) в консультациях: у детей до 6 месяцев — не реже 1 раза в 2 недели, от 6 месяцев до 1,5 лет — не реже 1 раза в месяц и от 1,5 до 3—4 лет — не реже 1 раза в 3—4 месяца;

в) в яслях: у детей до 6 месяцев — каждые 5—6 дней, от 6 месяцев до 1,5 лет—через 10—15 дней, у более старших — 1 раз в месяц;

г) в закрытых учреждениях: у детей до 6 месяцев — ежедневно, после 6 месяцев — через день, а после года — 1 раз в неделю.

Больные дети, особенно с расстройством питания и пищеварения, должны взвешиваться в яслях и в закрытых учреждениях ежедневно, а в консультациях — при каждом посещении.

2. Измерения роста, длинников, окружностей, вычисление индексов и т. д. делаются во всех детских учреждениях при поступлении ребенка и потом ежемесячно — лучше всего в число его рождения; измерения более старших детей в консультации делаются реже; обычно одновременно с взвешиванием, т. е. каждые 3—4 месяца.

Для получения при повторных измерениях однообразных и сравнимых между собой данных необходимо взвешивание делать натощак, без пеленок и одежды, а при измерениях строго соблюдать все правила антропометрии.

Взвешивания и измерения всех детей учреждения или каждой отдельной группы целесообразно поручать определенному лицу, чтобы, по возможности, уменьшить влияние индивидуальных особенностей методики исследования.

3. Каждые 3—4 месяца целесообразно выводить для каждого

ребенка антропометрический профиль по методу Мартина (А. Ф. Т у р. Пропедевтика детских болезней. Л., 1971).

4. Развитие психических и статических функций, появление различных навыков, настроенность ребенка и другие моменты, отмечаемые в процессе наблюдения и воспитания, должны фиксироваться ежедневно. Целесообразно периодически (у детей более раннего возраста — 1 раз в месяц, у детей после 1 года — 1 раз в 3—4 месяца) проводить подробное обследование нервно-психического развития ребенка. Только сопоставляя данные повседневного наблюдения и результаты этих контрольных обследований, можно составить правильное суждение об особенностях развития ребенка.

5. Ежедневное измерение температуры тела у детей целесообразно делать в подмышечной впадине или в паху; измерение рег гесtum — в виде исключения при специальных показаниях.

6. Ежедневно отмечаются характер и частота стула.

7. Периодически необходимо делать качественный анализ мочи (через 3—4 месяца) и анализ кала на яйца глистов (1 раз в 5—6 месяцев). Если условия работы учреждения позволяют, необходимо регулярно следить и за составом крови (1 раз в 3—6—12 месяцев в зависимости от возраста ребенка).

8. Сроки прорезывания зубов, закрытия родничков и т. д. фиксируются точно. Рентгеноскопические исследования отдельных органов, а также точек окостенения делаются лишь при специальных показаниях к ним.

9. Точно отмечаются все, даже самые незначительные проявления

рахита, а также и проводимое лечение его.

10. Число лихорадочных дней, особенности течения случайных

заболеваний и т. д. должны точно фиксироваться.

11. Регулярно отмечаются все перемены в диете, прогулки, солнечные ванны, гидротерапевтические и другие процедуры, применение ртутно-кварцевой лампы, профилактические назначения витамина В и других витаминов, рыбьего жира, прививки и т. д.