РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онкологическихзаболеваний. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения рак ободочнойкишки в СССР занимает третье место. Поражает обычно людей в возрасте от 50 до 70лет, одинаково часто как мужчин, так и женщин.В возникновении рака ободочной кишки большая роль принадлежит предраковымзаболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатыеопухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстойкишки может быть связано с характером пищи (малое количество клетчатки).Патологическая анатомия: наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50%) ислепой (у 15%) кишке, реже -- в остальных отделах (восходящая кишка у 12%,печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%, селезеночный изгиб у 5%,нисходящая кишка у 5%).Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем переходит на все слоикишечной стенки и выходит за ее пределы, прорастая в окружающие органы и ткани.Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное.Распространение опухоли за пределы видимых границ ее по длин-нику кишки дажепри эндофитном росте не превышает 4--5 см составляя чаще всего 1--2 см.Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки,растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными.Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бываютблюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередкоциркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строениеаденокарциномы (примерно у 90%), реже -- перстневидноклеточного (слизистого),плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированногорака.Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительноеместное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы иткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы врегио-нарные лимфатические узлы могут появиться довольно поздно.Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%), гематогенным (у 50%) иимплантационным (у 20%) путем. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже --в легких, костях, поджелудочной железе.Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки.I стадия -- небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистойоболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружностикишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатическиеузлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами вближайшие лимфатические узлы.III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю еестенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б)опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарныелимфатические узлы.IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественнымиметастазами в регионарные лимфатические узлы или любая опухоль при наличииотдаленных метастазов.В настоящее время широкое распространение получила классификация TNM,разработанная комитетом Международного противоракового союза. Распространенностьпоражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальныхспособов исследования.Т -- первичная опухольТ0 -- клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазыТ1 _ опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый иподслизистый слои, нс прорастая в мышечный.Т2 -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой,может наблюдаться частичная кишечная непроходимостьТЗ -- опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающуюклетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости.Т4 -то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или)прорастанием опухоли в окружающие органы.N -- лимфатические узлыNX -- до операции. Наличие метастазов не известноNX -- после операции (на основании гистологическою исследования препарата) приотсутствии метастазовNX+ -- после операции при наличии метастазов в лимфатические узлыМ отдаленные метастазыМО -- метастазов нетMl, 2, 3, 4-- метастазы есть, их количествоВ 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубинупрорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при гистологическомисследовании препарата.Р1 опухоль инфильтрирует только слизистую оболочкуР2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишкиР3 -- опухоль прорастает весь мышечный слои без поражения серозной оболочкиР4 -- опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределыКлиническая картина: зависит от локализации опухоли, типа ее роста, размеров,наличия осложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечныерасстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных ииногда наличие пальпируемой опухоли.Боли в животе отмечают у 80--90% больных. Особенно часто боли возникают прилокализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли связаны своспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса набрюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитиикишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схваткообразными.Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувствомтяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительнымиизменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Онипроявляются запорами, поносами, чередованием запоров и поноса, Урчанием вживоте, вздутием живота. При резком сужении просвета кишки развиваетсяобтурационная непроходимость -- частичная или полная.Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40--50%больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли, а слизь и гнойвследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита.Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма,проявляется чувством недомогания, повышенной утомляемостью, слабостью,похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенновыражено при раке правой половины ободочной кишки.У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания являетсяналичие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочнойкишки).Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в окружающих опухоль тканях иперфорация опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой исоседними органами.Кишечная непроходимость чаще является следствием обтурации просвета кишкиопухолью. Она возникает у 10--15% больных. Изредка кишечная непроходимость можетбыть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петликишки, пораженной опухолью.Непроходимость более типична для локализации опухоли в левой половине ободочнойкишки или в сигмовидной кишке. При этой локализации кишечная непроходимостьвозникает в 2--3 раза чаще, чем при опухоли правой половины ободочной кишки.Предвестниками развития острой кишечной непроходимости являются запоры,сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутиеживота.Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8--10% больных, причем у3--4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление являетсяследствием про никновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенкив окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишкиопухолью. Наиболее часто воспали тельные инфильтраты, флегмоны и абсцессывозникают в клетчато при опухолях слепой, восходящей, реже -- сигмовидной кишкиПерфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опу холью развивается у 1--2%больных. Является частой причиной смерти больных раком ободочной кишки. Кперфорации приводт изъязвление опухоли, ее распад, причем способствуетперфорации появление кишечной непроходимости, приводящее к повышению давления впросвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полостьведет к развитию разлитого перито нита, а в клетчатку позади кишки (на участках,не покрытых брюшиной) -- к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.К редким осложнениям рака ободочной кишки относят про растание опухоли в полыеорганы с развитием свищей (толстотой кокишечных, толстокишечно-желудочных,толстокишечно-пузырных). Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначительным, проявляясь примесью крови в калеКлинические формы рака зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста,наличия или отсутствия осложнений Выделяют шесть форм клинического течения ракаободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую,обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).Токсико-анемическая форма рака проявляется слабостью, повышенной утомляемостью,субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии.Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегосяпатологического процесса. Больных иногда длительное время обследуют с цельювыявления причины анемии и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врачана мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли ободочной кишки.Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечнымирасстройствами: вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания,запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно естьпримесь крови и слизи. По клинической картине Энтероколитическая форма ракаободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите, дизентерии, что нередкоявляется причиной диагностических ошибок.Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой,рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхнейполовине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеванияхорганов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочнойкишки.Ведущий симптом обтурационной формы рака -- кишечная непроходимость. При этомвозникают приступообразные боли в животе, урчание в животе, вздутие, чувствораспирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельнопроходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной кишечнойнепроходимости. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается остраякишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическоевмешательство.Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе иповышением температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализекрови выявляют лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает или сам больной, иливрач при исследовании больного. При этом других проявлений опухоли ободочнойкишки у больного нет или они выражены очень слабо.Нередко у больных клинические проявления заболевания соответствуют несколькимформам рака ободочной кишки. Однако для рака правой половины ободочной кишкиболее характерны токсико-анемическая, Энтероколитическая, псевдовоспалительная иопухолевая формы, а для рака левой половины -- обтурационная.Диагностика: основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоббольного, результатах физикальных и социальных методов исследования.Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупыеболи в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. Приосмотре больного нередко обращает на себя внимание бледность кожных покровов,похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различныхположениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку)Пальпация живота позволяет определить у 60% больных наличие опухоли, ее размеры,болезненность, подвижность.При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости вбрюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е. определяют в известной мереоперабельность больного.Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов вклетчатку малого таза исключить наличие вто рой опухоли (в прямой кишке). Приректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки и взять материал дляцитологического и гистологического исследования.Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстойкишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а такжедвойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ееот бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявитьлокализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень суженияпросвета кишки.Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможноне только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но ивзятие биопсии для морфологической верификации диагноза.Рентгенологическое и колоноскопическое исследование дополняют друг друга ипозволяют получить наиболее полную информацию о заболевании.Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов,являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.Лечение: хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишкималоэффективны.Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются впредоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2--3 дня дооперации больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначениеантибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлорыприменяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда дляподготовки кишечника используют метод промывания кишки. Для этого больномувводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4--6 л изотоническогораствора хлорида натрия за 2--3 ч. После завершения промывания кишечника больнойпринимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихополоказывает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли,наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного.При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняютрадикальные операции -- удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой ирегионарным лимфатическим аппаратом.При раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннююгемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью15--20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки),завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке бедней третипоперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки,завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половиныободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют частьпоперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) сналожением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли илиотдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные напредупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз,трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестественный задний проход.Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочнойкишки, составляет 6--8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания истепени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированныхсоставляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистогослоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухолипрогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором прогнозаявляется наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Приналичии таких метастазов 5-летняя выживаемость составляет 40%, а при ихотсутствии -- 80%.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 588;