ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщиныболеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн.аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем еепричиной чаще всего являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных впоздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постояннаясанитарно-. просветительная работа с населением, целью которой являетсяпропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинскойпомощью при болях в животе, отказ от самолечения.Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппаратачервеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет ктрофическим изменениям в червеобразном отростке.Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.1. Сенсибилизация (аллергический компонент--пищевая аллергия, глистная инвазия).2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке,каловые камни, перегибы).Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просветачервеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами,глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративнымаппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в егодистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительномуповышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенкечервеобразного отростка.Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудовчервеобразного отростка. В результате нарушений кроовообращения в червеобразномотростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устьечервеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягиваег его, давитна стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка врезультате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегдаесть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки идругие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникаетвоспаление. Острый аппендицит является, следо вательно, неспецифическимвоспалительным процессом.Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразногоотростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот,который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процессприобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течениизаболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок исальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокругчервеобразного отростка называют аппендику-лярным инфильтратом.Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноенииаппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, которыйможет прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитомуперитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести ксептикопиемии. Очень редко такой гнойник может прорваться наружу через переднююбрюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникаетфлегмона забрю-шинной клетчатки.Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) споследующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05%больных острым аппендицитом.Классификация (по В.И Колесову)1. Аппендикулярная колика.2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,сепсис и др.).Патологическая анатомия: при аппендикулярной колике каких-либо изменений вчервеобразном отростке обнаружить не удается.Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виденпрозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отростокнесколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней виднынебольшие изъязвления -- очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболеевыражены у верхушки червеобразного отростка. В результате катаральноговоспаления впросвете отростка скапливается слизь. При гистологическом исследовании наслизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокругкоторых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеетсяфибринозный налет.От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки процесс быстрораспространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и напротяжении -- от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретаетгнойный характер, т. е. развивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудатв брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямкистановится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка.Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрытфибринозным налетом. В просвете отростка при флегмонозном воспалении имеетсягной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в егозамкнутой полости скапливается гной -- образуется эмпиема отростка, при которойон имеет колбовидную форму, резко напряжен.При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отросткахорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с ихвыраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.Следующей стадией процесса является гангренозный аппендицит, при которомпроисходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка.Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейкичервеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко срезким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружигангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, котораяможет быть поражена на всем протяжении или на отдельных участках, чаще вдистальных отделах.При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка,кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение ввоспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. Набрюшине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным налетом. Петли кишоки сальник спаиваются между собой.Для развития гангренозного аппендицита не обязательно возникновениефлегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка(вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудовчервеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичнаягангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозномаппендиците или некроз при гангренозном приводят к прободению его, т. е. кразвитию перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливаетсяв брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита.Таким образом, отличительной особенностью перфоративного аппендицита являетсяналичие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения вчервеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозномуаппендициту.Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуетсябольшим разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и сособенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствиемосложнений реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательнымсимптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервныхокончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области,около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются вправую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича).Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразногоотростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, нои в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), впоясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическаяболь). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошнойобласти. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновениидиффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона ихраспространения увеличивается, они охватывают весь живот.Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивностькоторых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразномотростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразноусиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило,нет. В то же время при сильном растяжении червеобразного отростка (эмпиемаотростка) боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими,дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколькоуменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степеньювоспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностьюболей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может небыть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвенииего нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразногоотростка боли могут внезапно резко усиливаться.Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократнойрвотой.Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие парезакишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося частыми болезненнымипозывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположениичервеобразногоотростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.Анамнез. При опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правойподвздошной области в прошлом, выяснить наличие симптома перемещения болей.Общие симптомы -- слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно вначале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом.Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началомперитонита это соответствие нарушается.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеетсяасимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендицитеправая половина живота в акте дыхания не участвует.Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью определения напряжениямышц и болезненных зон. Начинать пальпацию надо с левой подвздошной области,постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (безсильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоныболезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптомВоскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомомявляется защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно исоответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясьболей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такоенапряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зонойлокализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку,оно исчезает при отвлечении внимания больного.Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начинать вдали отпатологического очага. Ее цель -- определение болевых симптомов. При пальпациивыявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомомявляется симптом Щеткина -- Блюмберга -- усиление боли при резком отдергиванииРуки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясениявоспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологическийпроцесс, не являясь патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. СимптомЩеткина -- Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальномрасположении червеобразного отростка.Симптом Раздольского -- болезненность при перкуссии над очагом воспаления,возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.Симптом Ровзинга -- появление болей в правой подвздошной области при нанесениитолчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишкупри этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизмсимптома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишкеи растяжением ими слепой кишки, а также с перемещением (при толчках) внутреннихорганов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка ислепой кишки.Перемена положения тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызываетболи в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано сосмещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины(симптом Ситковского).При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правойподвздошной области резко возрастает (симптом Бартомье ---Михельсона), так какпетли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошодоступным для пальпации.При пальпации правой подвздошной области в положении больного на спинеболезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги(симптом Образцова).В анализе крови выявляют -- увеличение количества лейкоцитов, сдвиглейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (придеструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретаетособенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении забольным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы В моче могутпоявляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразногоотростка или прилежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на неговоспалительного процесса. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнятьректальное и вагинальное исследование; информативность их возрастает при тазовомположении отростка.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфологическими изменениямив червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все жекаждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.При аппендикулярнои колике характерно появление ноющих болей в правойподвздошной области незначительной интенсивности, при сохраненииудовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. Припальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правойподвздошной области, симптом Щеткина -- Блюмберга отрицательный. Болисамостоятельно проходят через 2--3 ч.Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умереннойинтенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко можно установить наличиесимптома перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным.Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2--37,4°С, пульс учащаетсясоответственно температуре.При пальпации четко определяется болезненность в правой подвздошной областиживота и выраженное в той или иной степени напряжение мышцСимптом Щеткина -- Блюмберга, свидетельствующий о вовлечении в патологическийпроцесс брюшины, при остром аппендиците, как правило, не выявляется, в то времякак другие симптомы (Ровзинга, Ситковского, Бартомье--Михельсона, Образцова)определяются довольно отчетливо.В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или10000--12000), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правойподвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного-- появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить,что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повышенадо 38--38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80 90 в минуту Языквлажный, обложен белым налетом.При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность ичетко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результатенапряжения мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещаетсявправоОтчетливо определяется положительный симптом Щеткина -- Блюмберга (в правойподвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другиесимптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ровзинга,Ситковского, Бартомье-- Михельсона, Образцова).Число лейкоцитов достигает 16--18*109/л, или 16000-- 18000, со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновениемсильных до того болей в правой подвздош ной области в результате поражениянервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может бытьнеоднократной, но никакого облегчения больным не приносит Общее состояниебольных тяжелое в результате выраженной интоксикацииТемпература тела обычно нормальная, но частота пульса дости гает 100--120 вминуту вследствие выраженной интоксикации Язык обложен, сухой.При пальпации живота отчетливо определяется в правой под вздошной области резкаяболезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина -- Блюмберга,Ровзинга, Ситковского, Бартомье Михельсона, Образцова.В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз (10--12 • 109/л, или10000--12000) или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеетсявыраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи появляются белок,эритроциты цилиндры -- признаки токсического нефрита.Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенкипри флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождаетсяусилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их повсему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без тогоинтенсивных, порой "пульсирующих", "дергающих" болей, отмечаемых прифлегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихсяболей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшнаястенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура телавысокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокийлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отросткаотличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит кзапоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычнолокализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничнойобласти, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температурытела.Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной областиневелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правойбоковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомыраздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации вправой подвздошной области. Нередко определяется болезненность при надавливаниив поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптомОбразцова определяется с большим постоянством.Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничиваетсяспайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитиемразлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины спрорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. Приретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (чтовстречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшиннуюклетчатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра,дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче частообнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процессмочеточника.Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазуотличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выраженынезначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больныхнаблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к переднейстенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевомупузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большуюценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразногоотростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющеевыявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненныйинфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.При левостороннем расположении червеобразного отростка (что бывает при обратномрасположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомыострого аппендицита будут выявляться слева.Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей являетсябыстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частоеразвитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшаетвозможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладаюттакие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос.Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульсанередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации.Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим.Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением,напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Этозатрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных формаппендицита.Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивностиорганизма и выраженных сопутствующих заболеваний имеет стертое течение. Боли вживоте выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряжениемышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивныхформах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови,сдвиг лейкоцитарной формулы влево.У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания,невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитиюдеструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят ктому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки(через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимисяосложнениями -- аппендикулярным инфильтратом.Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первойполовине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второйполовине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отросткаувеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остромаппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области,но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их засчет проявлений беременности. Рвота, нередко отмечаемая у беременных, также невызывает у них особого беспокойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранниесроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствиесильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольнотрудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены.Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, тосимптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит убеременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к позднейгоспитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполненииаппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных,заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятьюгруппами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органовзабрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, синфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острогоаппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей вэпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшнойстенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота вэпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшнойполости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости)или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью иправым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часыпосле перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаетсянормальной. Симптом Щеткина -- Блюмберга при перфоративной язве хорошоопределяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большогозначения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеетбольшой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больногобез "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие убольного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острогоаппендицита. Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей вправом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку,многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всегопосле погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышци симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередкоудается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура телабольных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольнотрудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острогоаппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Всомнительных случаях помогает лапароскопия. Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. Приостром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются вэпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливоопределяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота.Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некотороевздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическомисследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненностьпри надавливании в левом реберно-позвоночном углу характерный симптом острогопанкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяетуточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита.Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошнойкишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину,сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этихзаболеваний до операции труден. Если во время операции изменения вчервеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картинызаболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м,чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Оструюкишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острымаппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишкив слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появлениесхваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомыраздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяютмалоболезненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливыесимптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула игазов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишкевыявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе").Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальнойдиагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизуживота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительныхзаболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпацииопределяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может бытьи при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышцбрюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите,как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острогоаднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которыедолжны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи сподозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненностьпридатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейкуматки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользуострого аднексита.Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ееот острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержкуменструации или изменение характера последней менструации (количествоизлившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения извлагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота,иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочногосостояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышцбрюшной стенки отсутствует.При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выраженабледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можнообнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровнягемоглобина и гематокрита.Исследование через влагалище позволяет установить болезненность принадавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальномисследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результатескопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходнуюс нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалищаполучают малоизмененную кровь.Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую частоприходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальномрасположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появлениеочень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей впоясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннююповерхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можновыявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании попоясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. Вмоче определяют неизмененные эритроциты.Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна.Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделенияокрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остромаппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик(проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечнойколики.Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкойкишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом.Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела,указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие отострого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходуприкрепления брыжейки тонкой кишки.Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжениеммышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикальногообследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваютхрипы, иногда шум трения плевры.При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота.Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицитасхваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос.Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации животане удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышцбрюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяютнормальное количество лейкоцитов.При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникатьмелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Этоприводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации.Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости,разлитой перитонит, пилефлебит.Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительноизмененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой ипариетальной брюшной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленныйчервеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, онистановятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяетсяболезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическоеобразование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими контурами. В кровилейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасыванииаппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезаютболи, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность вправой подвздошной области, исчезают изменения в крови.При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярныйабсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой,гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаютсяболи в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненноепатологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается,контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительныйсимптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз сосдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка,но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы --межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, влевой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников восновных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойникможет быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, онможет развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процессавокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса всвободную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животеносят разлитой характер, появляется многократная рвота. Имеется значительнаятахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела(патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот вакте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют болезненность во всехотделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптомраздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации животакишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клинические проявленияразлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявленийперитонита другого генеза.Пилефлебит -- гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитиюабсцессов печени, сепсису. Частота этого осложнения при перфоративномаппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикацияТемпература тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие поражениягепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая.Больные погибают от печеночно-почечной недостаточностиЛечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицитахирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) ваппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином.Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности вдиагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционногодоступа.Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области(Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точности диагнозапредпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легкоможет быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединнуюлапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают,а его культю погружают кисетным и Z-образными швами Проверяют тщательностьгемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к маломутазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшнойполости целесообразно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когдавывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удалениеотростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю егопогружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируясосуды брыжейки.Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполноеудаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытиипериаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежностипогружения культи отростка.При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана Впервые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру,холод на правую подвздошную область, антибиотики После нормализации температурытела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначаюттепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие идренирование гнойника В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ Такоеже вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделахбрюшной полости.Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят пообщим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалетбрюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием,коррекция гидроионных нарушений.Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомииявляются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечениеиз раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость,развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости кишечная непроходимость,несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитиекишечных свищей.ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТВыделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующийаппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствиемперенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки имевшиеся впериод острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятныеощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся,особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления.Температура тела нормальная. При глубокой пальпации возникает болезненность вправой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитомчервеобразного отростка обнаруживают признаки хронического воспаления, рубцы,облитерацию просвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицитаобычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания наперенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальномаппендиците показано хирургическое лечение -- аппендэктомия.Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендицита, которыйразвивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами.Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям в правой, подвздошной областиили в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же,диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильностидиагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмешательствопоказано лишь после исключения других заболеваний -- язвенной болезни,хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, почечнокаменнойболезни.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 783;