СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ желудочного сока. Для исследования секреции желудочного сока применяютзондирование желудка тонким зондом. Перед началом исследования через зондизвлекают скопившееся в желудке содержимое. Исследуют "базальную" секрецию вмежпищеварительный период и стимулированную секрецию после введениястимулятора. Секреция жел-удочного сока натощак осуществляется преимущественнов результате влияния на секреторный аппарат желудка блуждающих нервов, поэтомупо показателям "базальной" секреции можно косвенно судить о состоянии тонусаблуждающих нервов.В качестве стимуляторов желудочной секреции используют пен-тагастрин, гистамин,инсулин. Гистамин является физиологическим стимулятором секреции соляной кислотыфундальными железами.Применение "максимального" гистаминового теста Кея позволяет определитьмаксимальные возможности кислотопродукции слизистой оболочки желудка.Инсулин стимулирует секреторную функцию желудка в результате гипогликемии,вызывающей возбуждение центров блуждающих нервов.Методика "максимального" гистаминового теста Кея. Натощак в течение часа черезкаждые 15 мин путем активной аспирации собирают отдельные порции желудочногосока. Затем вводят внутримышечно 0,1% раствор дигидрохлорида гистамина в дозеиз расчета 0,024 мг/кг. В течение последующего часа через каждые 15 минизвлекают отдельные порции желудочного сока, стимулированного гистамином. Дляпредупреждения побочных эффектов гистамина за 30 мин до его применения вводятподкожно 1 мл 0,1% раствора димедрола. В полученных порциях желудочного сокаопределяют объем секрета в мл, общую кислотность и свободную соляную кислоту втитрационных единицах (ТЕ). Вычисляют дебит свободной соляной кислоты (вммоль/ч) по формуле:Дебит НС1 (ммоль/ч) = объем желудочного сока (мл) • свободная НС1 (ТЕ) 1000Диагностическая значимость показателей секреции свободной соляной кислотыограничена, так как широки пределы физиологических колебаний. У женщинпоказатели секреции свободной соляной кислоты меньше, чем у мужчин. С возрастомуменьшается секреция свободной соляной кислоты.Нормальные показатели секреции свободной соляной кислоты:"базальная" секреция до 5 ммоль/ч, стимулированная секреция -- 16-25 ммоль/ч. Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секрециисвободной соляной кислоты, выраженный в процентах.Наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке не исключает рака желудка.При ахлоргидрии и выявленной рентгенологически "нише" в желудке речь должнаидти о раке желудка, а не о доброкачественной язве желудка.Методика инсулинового теста Голландера. Натощак в течение часа через каждые 15мин извлекают отдельные порции желудочного сока. Затем вводят внутривенноинсулин в дозе из расчета О 2 ЕД/кг. Желудочную секрецию исследуют в течение 2ч, собирая каждые 15 мин желудочный сок (8 порций). После введения инсулиначерез час контролируют уровень сахара крови. Если сахара крови больше 0,5 г/л(50 мг%), тест считают недостоверным. В полученных порциях желудочного сокаопределяют обьем секрета, общую кислотность и свободную соляную кислоту.Вычисляют дебит свободной соляной кислоты выраженный в ммоль/ч.Применение инсулина позволяет исследовать влияние блуждающих нервов нажелудочную секрецию, поэтому инсулиновый тест используют у больных послеоперации для определения полноты и адекватности ваготомии.Положительный инсулиновый тест (неполная ваготомия) по критериям Голландера: 1 --увеличение показателя свободной соляной кислоты на 20 ммоль/л в любой из 8 пробсока, полученных после введения инсулина по сравнению с показателями базальнойсекреции соляной кислоты; 2 -- при базальной ахлоргидрии увеличениестимулированной секреции соляной кислоты до 10 ммоль/л в любой 15-минутной пробесока.При неполной ваготомии рецидив язвы не возникает в случае адекватностиваготомии, т. е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечениябольного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов,идущие к желудку.Критерий неполной адекватной ваготомии: по сравнению с дебитом базальнойсекреции соляной кислоты увеличение дебита стимулированной секреции солянойкислоты на 5 ммоль/ч в любой из 2 ч исследования.При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической язвы весьма вероятен.Внутрижелудочная рН-метрия с помощью сурьмянокаломелевых электродов. Методпозволяет изучить концентрацию соляной кислоты в разных зонах желудка какнатощак, так и после стимуляции секреции. Целесообразно использовать не менеедвух датчиков, положение которых контролируют рентгенологически. Датчик,расположенный в области тела желудка, регистрирует интенсивностькислотовыделения главными желудочными железами, датчик в области антральногоотдела желудка отражает суммарный эффект кислотовыделения и ощелачивающейспособности пилорических желез. Определяют "базальную кислотность" икислотность после введения стимуляторов.Рентгенологическое исследование является первым важным методом исследованияжелудка и двенадцатиперстной кишки, применяемым для выявления локализации,характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений.Рентгенологическая номенклатура отделов желудка и двенадцатиперстной кишкипредставлена на рис. 101. В качестве контрастного вещества применяют воднуювзвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды). Исследованиепроизводят натощак. После обзорной рентгеноскопии в условиях естественнойконтрастности больному дают контрастную взвесь. Изучение состояния органовпроводят в различных проекциях при вертикальном и горизонтальном положенияхбольного, а при необходимости (по показаниям) и в положении на спине сопущенным головным концом стола (в положении --Тренделенбурга).Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, перистальтику,контуры органа, эластичность стенок, функцию привратника, сроки первоначальнойи последующей эвакуации, смещаемость (активную и пассивную), болезненныезоны.Гипертоничный желудок имеет форму рога, гипотонический -- длинного крючка.Перистальтика желудка обусловлена сокращениями циркулярных мышц желудка,начинается в верхней части тела желудка и проходит по стенкам желудка допривратника. Различают перистальтику глубокую (сегментирующую), среднейглубины, поверхностную, оживленную (с укороченным ритмом) и вялую (с удлиненнымритмом).Опорожнение желудка от контрастной массы происходит отдельными порциями изаканчивается через 11/2--2 ч. При зиянии привратника эвакуация содержимогожелудка завершается быстрее. При сужении выхода из желудка -- значительномедленнее, иногда контрастная масса задерживается в желудке в течениенескольких дней. Для изучения перистальтики желудка применяютрентгенокимографию, используют фармакологические препараты, оказывающие влияниена тонус или перистальтику.Холинолитическое действие оказывает метацин (2--3 мл 0,1% раствора),ганглиоблокирующее--аэрон. Для усиления перистальтики применяют 1 мл 0,05%раствора прозерина.Для диагностики патологических образований, особенно при изучении рельефаслизистой оболочки производят раздувание воздухом, введенным через зонд, или применяют газовыделяющую шипучую смесь [2--3 глимонной, уксусной или виннокаменной кислоты и 4--5 г гидрокарбоната натрия(питьевой соды)], которую-больному дают внутрь. .Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данныерентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностикезлокачественных новообразований в связи с возможностью гастробиопсии дляцитологического и гистологического исследования полученного материала.Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измеритьинтрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка, вдвенадцатиперстной кишке.ПОРОКИ РАЗВИТИЯПилоростеноз наблюдают чаще других пороков развития. Привратник резко утолщен.У ребенка со 2--4-й недели после рождения наблюдается рвота желудочнымсодержимом, нарастающее похуда-ние, обезвоживание, олигурия, запор. При осмотреживота видна через брюшную стенку усиленная перистальтика желудка. Прирентгенологическом исследовании желудка выявляют стеноз привратника, задержкуэвакуации из желудка.Лечение: хирургическое -- внеслизистая пилоромиотомия (в области привратникастенку рассекают в продольном направлении до подслизистого слоя и накладываютшвы в поперечном направлении).Пороки развития пищевода, диафрагмы и пищеводного отверстия диафрагмы могутбыть причиной изменений формы и положения желудка. При задержке опусканияжелудка в сочетании с нарушением развития пищеводного отверстия диафрагмыформируются пороки развития типа врожденного короткого пищевода, "грудногожелудка", параэзофагеальной грыжи. Клинические проявления -- боли вэпигастральной области, за грудиной, изжога, срыгивания, рвота обусловленыжелудочно-пищеводным рефлюксом в связи с отсутствием замыкательной функциипищеводно-же-лудочного перехода (см. "Диафрагмальные грыжи").Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Дивертикулы представляютвыпячивание стенки полого органа в форме мешка или воронки.Пульсионные дивертикулы возникают в результате давления на стенки полого органаиз полости органа. Образуются они при недостаточности мышечной и эластическойткани стенки органа при их врожденной неполноценности, в результате снижениямышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса пристарении, а также вследствие атрофии после травмы, воспаления. Дивертикулы имеютмешковидную форму. Тракционные дивертикулы возникают вследствие тяги за стенку полого органаснаружи (рубец), они имеют воронкообразную форму. Со временем, увеличиваясь вразмерах, могут приобретать мешковидную форму.Величина дивертикулов различна: от едва заметных выпячиваний стенки до 5 см вдиаметре; с узким или широким входным отверстием. Дивертикулы бывают одиночнымии множественными.Дивертикулы в желудке расположены преимущественно в субкардиальной части назадней стенке (до 70%). В двенадцатиперстной кишке локализуются чаще внисходящей ее части (до 90%) Дивертикулы могут существовать бессимптомно.Клинические симптомы возникают при дивертикулите, который может бытькатаральным, язвенным, флегмонозным. Возможно кровотечение, перфорация сразвитием перитонита. Переполнение большого дивертикула содержимым может вызватьсдавление двенадцатиперстной кишки и нарушение ее проходимости. Придивертикулите воспалительный процесс распространяется на соседние органы иткани.Дивертикулы верхней части двенадцатиперстной кишки при изъязвлении проявляютсяпризнаками пептической язвы (боль в эпигастральной области, связанная с приемомпищи).Дивертикулы нисходящей части чаще располагаются на заднемедиальной стенке,прилегающей к головке поджелудочной железы. Такое близкое соседство сдуоденальным (фатеровым) сосочком и протоком поджелудочной железы обусловливаетнарушения функции желчного пузыря и поджелудочной железы и может быть причинойразвития печеночной колики, желтухи, желчнокаменной болезни, панкреатита.Иногда в полость дивертикула открывается общий желчный проток и панкреатическийпроток. И хотя дивертикулы редко осложняются развитием желтухи, это надо иметьв виду, так как такие анатомические особенности определят выбор метода операции.Дивертикулы нижней части двенадатиперстной кишки при переполнении и воспалениимогут сопровождаться симптомами высокой обтурационной кишечной непроходимости.Диагностируют дивертикулы при рентгенологическом и эндоскопическомисследовании. На рентгенограммах выявляют дополнительную тень овальной илиокруглой формы, локализующуюся вне просвета органа и связанную с ним тонкой илиширокой ножкой. После эвакуации контрастной массы дополнительная тень можетисчезнуть или остается в течение различного времени.Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикулов. Выбор методаоперации производят в зависимости от характера осложнения, локализациидивертикула.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 591;