ОСЛОЖНЕНИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,воспаление.Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением грыжи, требующимнемедленного хирургического лечения.Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейкигрыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешкевозможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,сдавливающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком(при невправимых грыжах).Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжис узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чемвправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долгосуществующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховыегрыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренныегрыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чащеущемляются тонкая кишка и большой сальник.По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, иликомбинированное, ущемление.Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшногодавления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступаетперерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит большечем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояниеприводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавлениевышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чащенаблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количествакишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходитсдавление отходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых воротна содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, такимобразом возникает смешанная форма ущемления.Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологическихизменений в ущемленном органе является нарушение крово- и лимфообращения. Приущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенкукишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешкеназывают "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющимкольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжеваявода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки.В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода"прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистойоболочки. Наибольшие повреждения прежде всего возникают в областистрангуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют. Ущемленнаякишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественныесубсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки непульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловыйзапах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки,перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита.При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только вущемленной кишке, но и в приводящем отделе кишечника. Вследствие кишечнойнепроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются,сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфообращение. Скоплениетранссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым ещеболее усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночныхартерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительномпротяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимальноповреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надоучитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствиеповреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой длямикробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорацияприводящей петли в области странгуляционной борозды.В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают напротяжении 10--15 см.Виды ущемлений грыж и их распознаваниеКлинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленногооргана, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемлениягрыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободновправлявшейся.Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковоесостояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резкоболезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявитьне удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержитсальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшногодавления (физическая работа, кашель, дефекация и др ) Внезапно возникаетсильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранеевправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевоговыпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлениемвозникшей грыжи.Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости. В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фонепостоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервовбрыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилениемперистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации животавыслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии животавыявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости игазом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит.При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия,третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшаяболь, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давлениеснижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выраженпри эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходитуменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести взаблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли заулучшение течения заболевания. Уменьшение боли можно объяснить омертвениемущемленной петли кишки.Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют,состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита.Температура тела повышается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота,появляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячиванияувеличивается, появляется гиперемия кожи, развивается флегмона.Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: островозникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемлениепроисходит в наружном отверстии пахового канала. При исследовании больногообнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевоевыпячивание. Если ущемлена кишечнаяпетля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости.Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночноеущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провестипальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием тольконаружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупатьнебольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового каналаРетроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможноретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградноеущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полостиУщемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некрозначинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца.В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть ещежизнеспособными.Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив вгрыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольцавывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характервозникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург неосмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больногоразовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующаяпетля кишки.Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляетсятолько часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки.Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховыхгрыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленномучастке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорациикишки.Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночноеущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока.Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дениесодержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдаетсяпонос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже гдеможно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особеннотрудно распознать пристеночное ущемление когда оно бывает первым клиническимпроявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшуюприпухлость под паховой связкой.Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затемпрогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканейокружающих грыжевой мешокУ больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитиевоспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острыйлимфаденит или аденофлегмону.Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц ипромежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являютсярегионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны,трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическимметодом является операция Во время разреза тканей под паховой связкойобнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатическиеузлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностироватьопасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его.Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной веныу места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больноговозникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Нарядус этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстреннаяоперация как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. Приущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в областигрыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязываюти пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредитьтромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированнуювену иссекают.Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичныхдля образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячиваниябрюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевыммешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отростокПричиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышениевнутрибрюшного давления (значительное физическое напряжение, сильный кашель,натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранеесуществовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных длялокализации грыж.Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли втипичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли впаховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо приобследовании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки,соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры,что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка.Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз -- осложнениегрыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается врезультате' расстройства моторной функции кишечника, связанного с резкимпонижением тонуса кишечной стенки.Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни,обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста,у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевоевыпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловымимассами, оно почтиТаблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластическойформы ущемления грыжи. КопростазЭластическое ущемление грыжи Bозникает медленно, постепенно Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряженное Кашлевой толчок определяется Закрытие кишечника неполное Рвота редкая Общее состояние средней тяжестиВозникает внезапно, быстро Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное Кашлевой толчок не определяется Полная непроходимость кишечника Рвота частая Общее состояние тяжелое, коллапс безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевоготолчка определяется. Отличительные признаки копростаза от эластическогоущемления приведены в табл 6.Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надостараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добитьсявосстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы сгипертоническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонныеклизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказаноприменение слабительных средств, так как переполнение приводящей петлисодержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейтив каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечнойнепроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер,учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки,находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петликишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого моментапоявляются признаки странгуляционной непроходимости кишечника.Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевоговыпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и большихэпигастральных грыжах.Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах,сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкоймочеиспускания, уменьшением диуреза в связи с рефлекторным снижением функциипочек.Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острыйаппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки илижелудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешокнеущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячиваниеувеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признакисоответствуют признакам ущемления грыжи.Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полостии исключить ущемление грыжи помогает тщательно собранный анамнез этихзаболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного.Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в областигрыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли вживоте, а затем позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характернобольше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленнойгрыжи.Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитиемперитонита у больного язвенной болезнью характернодля прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье сиррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность инапряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Грекова--Ортнера,Мерфи характерны для острого холецистита.Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующимперемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность инапряжение мышц этой области характерны для острого аппендицитаПоследовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затемперитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль вобласти грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложногоущемления.Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи,важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка(состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на остроезаболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петлякишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединнуюлапаротомию для выявления источника перитонита.Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. Необходимоустранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операциюпроводят в несколько этаповПервый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевогомешка.Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторожно с тем, чтобы неповредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенкитолстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевуюводу". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органовассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустиморассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так какнеобследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе синфицированной "грыжевой водой".Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения,чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрезпроводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедреннойвены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющеекольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов являетсянаиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца ивведения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те частиущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильноподтягивать кишку, так как может произойти разрыв (отрыв) ее в областистрангуляционной борозды.Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническимраствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается сослизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинногопокрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционнойборозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки иперистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособностикишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со сторонысерозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 смприводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишкистрангуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации игематомы брыжейки кишки.При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособноститой части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепойкишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половинытолстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчиваютпластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекциямочевого пузыря с наложением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырнуюклетчатку тампонируют и накладывают эпицистостому.Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образованиябольшой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзываниелигатуры и возникновение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в.брюшную полость.Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдатьпредпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах умолодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, припрямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надоначинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасностиинфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомиипроизводят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концырезецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петляминакладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции можетбыть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этойцелью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину иотпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петлирезецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механическихшвов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами)пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейкиНад слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшиваютпариетальную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Такимобразом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшнойстенки ушивают послойно наглухо.Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны).Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечениинежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкаягиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признакомжизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Разрезследует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализациигрыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешоквскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекаютнастолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего иотводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейкугрыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. Накрая грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения впослеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе сизмененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделатьединым блоком).Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из ранычерез здоровые ткани. Приводящий конец дренажа подсоединяют к системе отпереливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют струбкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осуществляют длительноепостоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспечение достаточногооттока отделяемого из раны Использование мощных современных антисептиков(диоксидин, фурагин калия) позволяет добиться полного уничтожения раневоймикрофлоры Достаточно эффективно промывание ран растворами фурацилина, борнойкислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного метода дренирования:техническая простота и доступность.Метод активного хирургического лечения острых гнойных заболеваний включаетвозможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первичныхотсроченных, ранних вторичных швов.Основным условием для наложения швов на гнойную рану является проведениеполноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение еехимиотерапевтическими средствами. Обычный узловой шов, прошиваемый через всеслои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведениеантибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться сучетом чувствительности к нему возбудителя.Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больноговозрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления дооперации. Летальность после операций, произведенных после начала ущемления впервые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. Послеопераций, во время которых производили резекцию кишки, летальность составляет16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путемлапа-ротомии, летальность достигает 24%.Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильственно вправленных иоперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольновправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, чтов результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источникоминфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследованиибольного в момент поступления в хирургический стационар диагностируютперитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать.Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененногоучастка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей иотводящей кишечных петляхБольной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаковперитонита, внутрикишечного кровотечения, должен быть госпитализирован вхирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домойопасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннеевыявление признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения.Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейсяущемленной грыжей следующие:Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД.Температура подкрыльцовая и ректальная.Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумовИсследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,примесь крови в содержимом.Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловыхмассах).Измерение диуреза.Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся прикашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненностьпри пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышцбрюшной стенки, лейкоцитоз.Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледностькожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижениегемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием кэкстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекцииизмененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения вприводящей и отводящей кишечных петлях.Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признакиперитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядкегрыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным,наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжизапрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойтиповреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и еебрыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. Перитонит,внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цельоперации -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удалениеисточника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит").При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинноепространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка.При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойтипогружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полостьили в предбрюшинное пространство.Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могутбыстро развиться явления кишечной непроходимости и перитонита. Типичный признакущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однакоанамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкаяболезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожныекровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстреннооперировать больного.Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленныхгрыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуютсяпризнаками хронической кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петельмежду собой, с другими органами, с париетальной брюшиной и рубцовых стриктур,суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит наместе от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитиемсоединительной ткани и ее рубцеванием.Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органовмежду собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловленотравматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептического воспаления возникают плотные сращения органов друг с другом и со стенкойгрыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимогогрыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставатьсяневправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшнуюполость. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа.Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольночасто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные).Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимаягрыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка илиразвитием спаечной кишечной непроходимости в грыжевом мешке.Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Оно можетпроизойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикулаМеккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозныхили туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезебрюшины.При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшнойполости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отекаи инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи.Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производятаппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка.Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во времяоперации. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезнойтерапии.Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожныхпокровах грыжи (фурункула, повреждения кожи (мацерация, ссадины, расчесы). Вэтих случаях грыжесечение может быть произведено только после ликвидациивоспалительных процессов на коже.Профилактика осложнений: хирургическое лечение всех больных с грыжами в плановомпорядке до развития их осложнений. Выявление грыженосителей возможно припроведении массовой диспансеризации населения. Наличие грыжи является показаниемк операции.ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТАВнутренними грыжами живота называют попадание органов брюшной полости в карманыи щели париетальной брюшины. К внутренним грыжам относят также диафрагмальныегрыжи.Грыжи двенадцатиперстно-тощекишечной ямки. В эмбриональный период развития врезультате поворота пупочной петли вокругоси верхней брыжеечной артерии образуется двенадцатиперстно-тошекишечная ямка(recessus duodenojejunalis--ямка Трейтца). Эта ямка может стать грыжевымиворотами с образованием внутренней ущемленной грыжи. .Грыжи ретродуоденальной ямки (recessus retroduodenalis) называют брыжеечнымигрыжами. Петли тонкой кишки проникают между пластинами брыжейки ободочной кишкивправо или влево.Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины в областислепой кишки (recessus ileocecalis superior et interior, recessus retrocecalis)или сигмовидной кишки (recessus intersigmoideus).Причинами образования грыжевых ворот могут быть повреждения во время операцийна органах брюшной полости: неушитые щели в брыжейках, в большом сальнике.Симптомы заболевания при внутренних грыжах возникают при непроходимостикишечника, по поводу которой больных оперируют. Во время операции тщательноисследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсациикрупного сосуда (верхней или нижней брыжеечных артерий). Грыжевые воротарассекают на заведомо бессосудистых участках. После осторожного освобождения иперемещения кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 761;