САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачественных опухолеймолочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границыопухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связьопухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомадостигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бысливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и химиотерапией присоблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы. ТРАХЕЯ, ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРАПравое и левое легкие занимают большую часть грудной клетки и по форме похожи нарассеченный в сагиттальной плоскости конус. Каждое легкое заключено вплевральный мешок. Наружный (париетальный) его листок выстилает грудную клеткуизнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканьюлегкого В области корня легкого оба листка плевры переходят один в другой,причем книзу от корня легкого образуется в виде дупликатуры плевры легочнаясвязка. Внизу свободным краем она почти доходит до диафрагмы.В париетальной плевре различают реберную, диафрагмальную и средостенную(медиастинальную) части. Реберная плевра покрывает изнутри ребра, межребер ныемышцы и фасцию, с которой она связана слоем рыхлой клетчатки. Это облегчаетвыделение легкого вместе с плеврой при сращениях. В нижних отделах груднойполости имеются пространства, объем которых изменяется при дыхании. Этипространства образуются листками париетальной плевры К ним относятреберно-диафрагмальный синус, расположенный в месте перехода диафрагмальнойплевры в реберную, реберно-срединный синус, лежащий у места перехода ребернойплевры в средостенную.Между листками плевры в норме содержится 20-25 мл жидкости, обеспечи вающейбеспрепятственное движение легкого при акте дыхания. Комплекс образований,расположенных между плевральными мешками с боков, грудиной спереди,позвоночником сзади и сухожильной частью диафрагмы снизу, называютсредостением.Трахея и бронхи. На уровне VI VII шейных позвонков гортань переходит в трахею.Трахея -- отрезок дыхательной трубки от гортани до главных бронхов Гортань, кромефонации, обеспечивает предупреждение аспирации в трахею инородных частиц,играет большую роль в механизме кашля. Трахея - фибро-мускулярная трубка длинойв среднем 10--12 см и шириной 13--22 мм Просвет ее сохраняется благодаря наличию встенке 15--20 трахеальных хрящей, занимающих 2/3,4/5 ее окружности и образующихпередние и боковые отделы Задний отдел называется перепончатой частью. Междухрящами расположены кольцевидные связки Снаружи трахея покрытасоединительнотканным футляром, изнутри -- ели зистой оболочкой, располагающейсяна рыхлом подслизистом слое В последнем находятся лимфоидные фолликулы иальвеолярно трубчатые железы, продуцирую шие белково-слизистый секрет.Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальныххрящей.Эпителий слизистой оболочки -- многорядный цилиндрический с поверхност ныммерцательным слоем Постоянные колебательные движения его ресничек способствуютпродвижению мелких пылевых частиц и образующейся слизи в направлении гортани.Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий и ветвямибронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберныхартерийВенозная кровь оттекает главным образом в венозные сплетения, располо женныевокруг трахеи и пищевода, откуда поступает в нижние венозные сплетениящитовидной железы, непарную и полунепарную вены.Отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентродорсальном направлении.Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода,гортани, щитовидной железы.Иннервация трахеи осуществляется ветвями возвратных и верхнегортанных нервовКроме того, трахея имеет симпатическую и парасимпатическую иннерва цию Частьнервных волокон спинномозговые (от С, до Dg)Различают шейный и грудной отделы трахеи. Последний делят на верхне грудную инадбифуркационную части Расположение трахеи на шее и в грудной полостиобусловливает ее взаимосвязи с органами шеи и грудной клетки На шее спереди ееприкрывают перешеек щитовидной железы, передние щитовидные вены, сбоку -- долищитовидной железы и сонные артерии (аа carotis), сзади пищевод с возвратныминервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей В грудном отделе спередитрахеи расположено начало безымянной артерии (а апопута) и левой сонной артерии,сзади пищевод, слева дуга аорты, левая общая сонная артерия, левыйвозвратный нерв, справа -- безымянная артерия, правый блуждающий нерв.У пожилых людей в трахее откладываются соли кальция. Она при рентгенологическомисследовании дает более плотную тень. Расширенная аорта, анев ризмы, опухолимогут сместить ее в сторону.Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, иявляется как бы ее продолжением Это ведет к более частому попаданию в ветвиправого главного бронха инородных тел, затеканию рвотных масс Лимфатическиеузлы, расположенные под бифуркацией трахеи, при наличии в них метастазов делаютугол деления бронхов более тупым, закругляют его вершину Над левым бронхомнаходится дуга аорты, над правым, перекидываясь через него, непарная вена (v.azygos), которая вливается в верхнюю полую вену.Главные бронхи делятся на долевые, правый -- на три, левый - на две ветвиПродолжая делиться на сегментарные и субсегментарные, они уменьшаются вдиаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.Легкие глубокой бороздой легкие делятся на две неравные доли - верхнюю и нижнюю.Кроме того, в правом легком верхняя доля делится дополнительно на верхнюю исреднюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется неотделенный четкой междолевой бороздой язычковый сегмент верхней доли Легочныйсегмент основная морфологическая единица легочной ткани В ее состав входитанатомический комплекс, имеющий отдельный бронх, артерию, вены, нервы илимфатические сосуды По форме сегмент напоминает неправильной формы конус илимногогранную пирамиду с вершиной, направленной к корню, и основанием кпериферии легкого. Бронхиолы пограничные и воздухоносные (терминальные иреспираторные) вет вятся внутри долек легкого. Деление заканчиваетсяальвеолярными ходами,Таблица 1: Классификация сегментов легких Правое легкоеЛевое легкое доля сегментдолясегмент Верхняя Средняя Нижняя 1. Верхний 2. Задний 3. Передний 4. Латеральный 5. Медиальный 6. Верхний 7. Медиобазальный (сердечный) 8 Переднебазальный 9 Латерально-базальный 10 ЗаднебазальныйВерхняя Язычковый сегмент Нижняя 1--2. Задневерхушечный 3. Передний 4. Верхний 5, Нижний 6. Верхний 7 Отсутствует 8. Переднебазальный 9. Латеральнобазальный 10. Заднебазальный переходящими в альвеолярные мешки, стенки которых выпячиваются и образуютальвеолы.Стенки альвеол имеют три слоя. Изнутри альвеола выстлана однослойнымальвеолярным эпителием, расположенным на базальной мембране, основу стенкисоставляет интерстициальная ткань из эластических коллагеновых волокон. Наружным слоем является базальная мембрана капилляра и его эпителии Таким образом,кровь, протекающая по сосудам, отделена от воздуха, находящегося в альвеолах,очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется газообмен.Кровообращение в легких: венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает вправый желудочек, а затем через легочную артерию и ее ветви -в легкие. Каждомубронху соответствует веточка легочной артерии, которая и ит вместе с бронхамии в конце концов распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы На этомуровне происходит обмен газов, после чего обогащенная кислородом артериальнаякровь поступает из капилляров в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочныевены верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсердие, откуда богатаякислородом кровь поступает в левый желудочек и затем в большой кругкровообращения. Стенки бронхов и интерстициальная ткань легкого снабжаютсяартериальной кровью из бронхиальных артерий. Отток крови из сосудов крупныхбронхов происходит по бронхиальным венам, впадающим в непарную и полунепарнуювены, а из капилляров мелких бронхов непосредственно в ветви легочных вен Междуветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериовенозные шунты, которые внорме не функционируют и открываются лишь при наличии ряда патологическихсостояний. Как из легочных сосудов в бронхиальные, так и наоборот, избронхиальных артерий в легочные сосуды, возможен сброс кровиЛимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из: 1) начальных сетейлимфатических капилляров, 2) внутриорганных сплетений, 3) отводящих сосудов,которые вливаются в лимфатические протоки.Выделяют четыре группы трахсобронхиальных лимфатических узлов: 1)внутрилегочные, расположенные в паренхиме легких и в местах разделения бронхов,2) бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглaxразделения главного и долевых бронхов, 3) трахеобронхиальные, расположенные вместе бифуркации трахеи, 4) паратрахеальные, расположенные вдоль трахеи.Ток лимфы идет от периферии к корню легкого и до впадения в лимфатическийпроток проходит хотя бы через один из лимфа гических узлов. Большая часть лимфыоттекает из легких в правый лимфатический проток, только от верхней части левоголегкого отток лимфы осуществляется по левой паратрахеальнои цепи лимфатическихузлов Из нижних долей обоих легких лимфа оттекает также по сосудам, идущим внизв листках легочных связок к узлу, расположенному в заднем средостении позадипищевода и диафрагмы.Легкие имеют парасимпатическую, симпатическую и чувствительную иннервацию.Чувствительная иннервация легких происходит главным образом за счет гпинальныхнервов. Все перечисленные нервы образуют у корня легких мощные переднее и заднеелегочные сплетения.Расширение легких при вдохе обеспечивается наличием отрицательного давления вплевральной полости (2--5 мм рт ст.).Во время уменьшения объема грудной клетки альвеолы спадаются, давление нихпревышает атмосферное и происходит выдох В результате легочной вентиляцииобновляется альвеолярный воздух. Для нормального газообмена требуется, чтобыдавление кислорода в альвеолярном воздухе составляло 110 мм рт. ст., ауглекислоты 40 мм рт. ст.Газообмен в альвеолах происходит по физическим законам диффузии. Газы проходятчерез альвеолярную стенку под воздействием разницы давления газов в крови иальвеолярном воздухе.Диффузионная способность углекислого газа значительна, выше (в 25--30 раз), чем укислорода. В составе альвеолярного воздуха кислород содержится в количестве 15об %, а углекислота -- 6 об. % Разница напряжения кислорода в альвеолах и кровитакже мала (6 9 мм рт. ст.). В связи с этим поглощение кисло рода нарушаетсялегче, чем отдача углекислотыВ норме поглощение кислорода в крови почти равно потреблению его в тканях.Довольно значительные расстройства дыхания и кровообращения могут бытькомпенсированными и не проявляться ничем при спокойном состоянии больного Однаконагрузка, обусловленная оперативным вмешательством на легких, обострениезаболевания вызывают расстройства функции внешнего дыхания, приводят к нарушениюгемодинамикиМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДля установления окончательного диагноза и выбора метода лечения, помимотщательного клинического обследования, у значительной части больных сзаболеваниями органов дыхания необходимо выполнение ряда специальных методовисследования.Рентгенологическое исследование показано всем больным. Обязательно выполнение ирентгеноскопии, и рентгенографии, причем минимум в двух плоскостях -- прямой ибоковой. Часто они дают возможность поставить окончательный диагнозпатологического процесса (наличие полости абсцесса, выпота в плевре и др.),определить локализацию поражения для проведения направленного исследования.Томография -- послойное рентгенологическое исследование легких даетвозможность установить изменение просвета трахеи и бронхов (для этого, крометомографии в прямой проекции, необходимо также исследование в боковойпроекции), наличие полостей в рентгенологически выявляемых участках затемнениялегкого, увидеть секвестр в полости, уточнить характер контуров тенеобразования. Диагностические возможности метода увеличиваются при применении такназываемой томографии с прямым увеличением.Трахеобронхоскопия -- исследование с помощью бронхоскопа -- наряду с томографиейявляется основным методом исследования при заболеваниях трахеи и бронхов.Абсолютными показаниями к ее применению являются заболевания трахеи и бронхов,подозрение на рак легкого, инородные тела в трахее и бронхах.При трахеобронхоскопии с помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухолиили подозрительный на нее кусочек ткани для гистологического исследования, спомощью специальной щеточки получить соскоб слизистой оболочки бронха (такназываемая браш-биопсия) для гистологического и цитологического исследования,влажным тампоном взять мазок для цитологического исследования. Специальныебронхоскопы с фиброволоконной оптикой (фирмы "Olimpus" или аналогичных систем)дают возможность исследовать бронхиальные ветви 4--5 порядков и получить из нихматериал для цитологического исследования.Цитологическое исследование. Цитологическому исследованию должны подвергатьсямокрота, плевральный экссудат, материал, получаемый браш-биопсией и с помощьютампона при бронхоскопии, медиастиноскопии.Остальные методы исследования применяют по определенным показаниям для уточнениядиагноза, определения связи опухоли легкого с окружающими тканями, выявленияметастазов, получения биопсийного материала.Компьютерная томография позволяет получить рентгеновское изображение поперечныхсрезов грудной клетки и ее органов с очень большой четкостью изображения ибольшой разрешающей способностью. На поперечных срезах в зависимости отплотности ткани, т. е. от степени поглощения рентгеновского излучения, можночетко различить опухоли (более плотные участки), кисты, абсцессы, скоплениежидкости в плевральной полости, наличие изменений в средостении при прорастаниив него опухоли легкого или метастазов в лимфатические узлы.Бронхография -- рентгенологическое исследование после заполнения бронховконтрастным веществом -- имеет большое значение для диагностики и уточнениялокализации бронхоэктазов, остаточных полостей после перенесенного абсцессалегкого, бронхоплевральных свищей, Рубцовых стенозов бронхов. Одновременнаявидеозапись или киносъемка (бронхокинематография) значительно расширяютвозможности метода. При необходимости детально изучить лишь определенныйучасток бронхиального дерева применяют направленную бронхографию, которуюпроизводят с помощью специального катетера Метра или "управляемого" катетера.Для предупреждения так называемых йодолипольных пневмоний, которые могутразвиться после исследования, целесообразно использовать йодолипол в смеси ссульфаниламидным препаратом или водорастворимые контрастные вещества.Ангиопульмонография -- контрастное исследование сосудов легкого. Может бытьобщей и селективной, когда катетеризируют определенный сосуд и после введенийнебольшой дозы контрастного вещества (15--20 мл) делают рентгеновский снимоклишь ограниченного участка легкого. Ангиопульмонографию применяют главнымобразом для уточнения операбельности при раке легкого. Симптом ампутации крупнойветви легочной артерии или дефект ее наполнения свидетельствует о том, чтолегкое неудалимо. Метод используют также для диагностики тромбоэмболии легочнойартерии, аномалий развития сосудов легкого, артериовенозных аневризм.Верхняя кавография -- контрастное исследование верхней полой вены. Применяетсяпри подозрении на прорастание в нее опухоли легкого или средостения, наличииметастазов рака легкого в средостение.Артериография бронхиальных артерий -- рентгеновское исследование, выполняемоепри заполнении бронхиальных артерий контрастным веществом. Показана главнымобразом для уточнения локализации источника кровотечения и как методисследования, предшествующий эмболизации артерии при легочном кровотечении.Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование грудной клетки послевведения в клетчатку средостения газа (обычно 150--200 мл кислорода) черезпрокол над грудиной или во втором межреберье слева. Метод позволяетдиагностировать прорастание опухоли легкого в средостение, определитьувеличенные лимфатические узлы в области корня легкого и средостения, метастазыв средостение.Плеврография -- рентгенологическое исследование плевральной полости послевведения в нее контрастного вещества. Используются только водорастворимыеконтрастные вещества. Для определения размеров полости необходимо исследованиеминимум в трех позициях: в вертикальном положении, на спине и на боку (настороне поражения).По определенным показаниям, главным образом с целью получения материала дляцитологического или гистологического исследования, применяют торакоскопию имедиастиноскопию.Торакоскопию производят специальным инструментом -- торакоскопом. Она даетвозможность получить для исследования плевральное содержимое, увидетьпариетальную и висцеральную плевры, опухоль, прорастающую до поверхностилегкого, взять для гистологического исследования кусочек патологическогообразования. Вводят торакоскоп обычно по среднеаксиллярной линии в четвертом --пятом межреберьях.Медиастиноскопия -- осмотр передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощьюспециального инструмента. Применяется медиастиноскопия с целью получения длягистологического исследования пунктатов из лимфатических узлов, располагающихсяпо ходу трахеи, при подозрении на наличие в них метастазов рака легкого,диагностики системных заболеваний (лимфогранулематоз и др.).Радиоизотопное сканирование с ксеноном служит для определения кровотока иучастия различных отделов легкого в дыхании. Исследование производят с помощьюмультидетектора "VAIMET" или аналогичного прибора, имеющего 16 датчиков, каждыйиз которых дает информацию с участка поля легкого, составляющего 1/8 его часть.При вдыхании 133Хе последний распределяется в легких по бронхам, что даетвозможность определить долю участия каждого легочного поля в дыхании. По времениполувыведения препарата судят о состоянии бронхиальной проходимости. Увеличениевремени полувыведения изотопа свидетельствует об обструктивном процессе вбронхе.При внутривенном введении препарата регистрируют его распределение (перфузию) влегких и время выведения, что говорит о состоянии капилляроальвеолярногобарьера. Метод уточняет истинный объем пораженной легочной ткани.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 535;