ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак молочной железыВо многих странах (Великобритания, Канада, Австрия, Дания, США) рак молочнойжелезы находится на первом месте среди злокачественных новообразований уженщин. В СССР заболеваемость в различных республиках варьирует. Наиболеевысокие показатели заболеваемости отмечены в Эстонской ССР, Латвийской ССР,Литовской ССР, низкие -- в Таджикской ССР, Туркменской ССР. У женщин рак молочнойжелезы находится на втором месте после рака матки. Рак молочной железы у мужчинвстречается редко (0,2 на 100000 мужского населения). Наиболее часто ракмолочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50--60 лет.Этиология: причинами развития рака молочной железы считают сочетание несколькихфакторов: наследственно-генетическая предрасположенность, гормональныйдисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, органическиезаболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы.Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности,избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулируетпролиферацию эпителия молочных желез с его атипией. Хронические воспалительныеизменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, приводящие кпрекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеютбольшое значение в возникновении рака молочной железы. Вирусная природа ракамолочной железы у человека не доказана. Наследственно-генетический фак торизучен еще недостаточно.Патологическая анатомия: рак молочной железы чаще развивается из млечныхпротоков. Дольковый рак развивается из эпителия альвеол и встречается в 1--2%всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом.Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннеепоражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, при дольковой форме раканесколько чаще. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатическийхарактер.Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форманаблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме, рака: вверхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальныеотделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный)поражаются одинаково часто.Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным игематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру.Клиника и диагностика: в доклинической стадии выявление опухоли возможно приспециально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию.При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут бытьвыявлены при пальпации.Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ееобратиться к врачу. Иногда опухоль выявляют неожиданно для больной припрофилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. Вэтот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2--5 см.Узловая форма. Узел плотной консистенции, чаще безболезненный, поверхность егонеровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться ужена ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растетнаиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку ирасположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размераопухолевого узла куперовы связки вовлекаются в процесс на большем протяжении ипроисходит втяжение кожи-- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковымиклетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы исоска. Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли попротокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" --признакраспространения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях,сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью.Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптомПайра) указывает на прорастание в нее опухоли.Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобныйрак, панцирный рак.Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин вмолодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чащеотсутствует. Быстро прогрессирует увеличение уплотнения участка молочной железыбез четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результатераспространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам ивнутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах ранопоявляются метастазы.Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин,беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин требует особого внимания,так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышениемтемпературы тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемиейкожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагнозподтверждает пункционная биопсия.Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ееинфильтрацией, гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, местнымповышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации.Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическимсосудам (раковый лимфангоит).Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется нажелезистую ткань, кожу и подкожную клетчатку молочной железы, иногда на вторуюмолочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна,кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.Рак Педжета. Встречается в 3--5% наблюдений рака молочной железы. Опухольразвивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторонусоска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечнымпротокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутиесоска, корочки, чешуйки, поверхностные кровоточащие язвочки), деформация соска,разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарныхлимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждаетобнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при исследовании корочек,чешуек, содержимого пузырьков.Диагностика: трудности при постановке диагноза рака молочной железы возникаюттолько в начальных стадиях заболевания. Опухоль молочной железы диаметром5--10 мм, особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железыбольшого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации.Ранняя диагностика возможна при диспансерном обследовании женщин,составляющих группу повышенного риска (женщины старше 35 лет; женщины сдисгормональными заболеваниями молочной железы; оперированные в прошлом намолочной железе; страдающие заболеваниями матки, придатков, дисменореей;женщины, у которых во время массового профилактического обследования былиобнаружены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной наследственностью).Профилактическое диспансерное обследование проводят с помощью крупнокадровойфлюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.В раннем выявлении рака молочной железы важная роль принадлежитсамообследованию, чему необходимо научить женщин.Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-несомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с цельюуточнения изменений в противоположной молочной железе.При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеетнеправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску,втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести(микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной железы тень узла часто неопределяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке,диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях,развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определяется дефектнаполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферииили только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке.Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочной железы с цельюдифференциальной диагностики. Метод позволяет определить повышение температурыкожи над лимфатическими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные,парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковымузлом на 1,5--2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровымиучастками молочных желез.Особенности секторальной резекции при непальпируемых образованиях молочнойжелезы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основаниианализа рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях и точноуказывающих на локализацию патологического очага. В день операции производятвнутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения0,5--1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества(60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролируютповторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы.Чтобы проверить правильность удаления намеченного участка, делаютрентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют длягистологического исследования, после которого решается вопрос о дальнейшейтактике.Международная классификация рака молочной железыПри определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса(Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличиеотдаленных метастазов (М--metastasis).Т -- первичная опухоль.Tis--преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутри-протоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторноопухоль в молочной железе не определяется.ТО -- опухоль в молочной железе не определяется.Т1 -- опухоль диаметром до 2 см.Т2 -- опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся запределы соска.ТЗ -- опухоль диаметром от 5 до 10 см.Т4 -- опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размерыопухоли.N -- регионарные лимфатические узлы.NO -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.N1 -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные.N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связанымежду собой, ограниченно подвижные.N3 -- лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отекруки на стороне поражения.М -- отдаленные метастазы.M0 -признаков отдаленных метастазов нет.M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы,метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.В СССР принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, вкоторой выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса.I стадия -- опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочнойжелезы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;Па стадия -- опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружающуюклетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарныелимфатические узлы.116 стадия -- опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличиемметастазов в подмышечные лимфатические узлы;Ilia стадия -- опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, прорастающаякожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;1116 стадия -- опухоль любого размера с множественными метастазами вподкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;П1в стадия -- опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлынадключичной области:IV стадия -- распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по кожеили обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так какпредусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следующие сочетания TNM поМеждународной классификации.I стадия -- Т1 --2NOMOII стадия -- Т1 -- 2NIMOIII стадия -- Т1 -- 2N2 - ЗМОIV стадия--любое сочетание Т и N при значении Ml.Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследованииудаленного препарата.Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенностипроцесса, морфологического строения опухоли, возраста больной, состоянияменструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующихзаболеваний. Методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетаниеоперации с лучевой терапией или с лекарственной терапией) и комплексный(сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормональной терапией). Ведущимв лечении рака молочной железы является хирургический метод. В I и Па стадияхпоказано хирургическое вмешательство. Наибольшее распространение получиларадикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, -- удалениемолочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой (слимфатическими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей.При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, ІІа стадий, у пожилыхлюдей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти --удаление молочной железы единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (слимфатическими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.Выживаемость больных после операции по Пейти не уступает результатам операцииХолстеда. Лучшие функциональные и косметические результаты дают возможность ширеиспользовать операцию Пейти У пожилых больных с тяжелыми сопутствующимизаболеваниями и повышенным риском операции выполняют простую мастэктомию судалением клетчатки подмышечной области.В I и ІІа стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделахмолочной железы некоторые онкологи применяют расширенную(подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе смалой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточными,подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходувнутренних грудных артерий и вен. Эта операция не получила широкогораспространения из-за травма тичности. Тот же эффект может быть получен приучете возможного наличия метастазов в парастернальные лимфатические узлы,проведением после радикальной мастэктомии по Холстеду или по Пейти лучевойтерапии. При раке молочной железы ІІб, ІІa, ІІІб стадий операцию сочетают случевой или химиотерапией. При раке ІІІб стадии показано комплексное лечение:лучевая терапия, радикальная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия.Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1--3и ТЗ--4N1M1, при тотальном поражении молочной железы, фиксации ее к груднойстенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железупротивоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формахрака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считатьсочетание лучевой, химио- и гормонотерапии.Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также применопаузе до 10 лет заключается в подавлении экстрогенной. активности путемвведения гормональных препаратов, а при быстро прогрессирующем заболевании --двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функциинадпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу после овариэктомиибольным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функциейяичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. Вэтом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторамифолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всейжизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетаниегормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем вполовине наблюдений.Химиотерапия -- применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечениипервично-операбельного рака молочной железы, а также при лечении больных срецидивами рака. Противоопухолевые препараты: винкристин, метотрексат,5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиотерапию --сочетание 3--4 препаратов с разным механизмом действия.Лучевая терапия -- применяют в комплексном лечении рака молочной железы,используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактикирецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводятисточниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейныеускорители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 25 Гр' (2500 рад), накрыльцовую область 21 Гр (2100 рад). Надключичную и парастернальную областиоблучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр (4500 рад).При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочноепрерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшемлечении.Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальноймастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано снарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки,бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную ипротивовоспалительную терапию. С развитием микрохирургической техники сталинаходить применение операции создания лимфовенозного анастомоза.Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3--5 лет после операции.Лечение: лучевая, химио-, гормонотерапия.Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столькоот метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты полученыпри лечении непальпируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ),так и рака с начальными признаками инвазии.Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной при раке молочной железы I иПа стадий, составляет соответственно 93 и 84%, в то время как при опухолях Пбстадии 60--65%, а при опухолях III стадии всего 35--40%.Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часторазвивается на фоне гинекомастии, характеризу-По Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, показательпоглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 радется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональнойзависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчаткисоздают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани. Частыметастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данныхклинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадияхзаболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазовпоказана комбинированная и комплексная терапия. Наибольший эффект даеторхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 604;