ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.
Щитовидная железа (glandula thyroidea) расположена на передней поверхности шеи исостоит из двух долей и перешейка.Боковые доли расположены на уровнещитовидного и перстневидного хрящей, а нижним полюсом до стигают V--VIтрахеального кольца. Масса щитовидной железы у взрослого человека составляет25--30 г. Дополнительные (аберрантные) доли щитовидной железы могутрасполагаться от корня языка до дуги аорты (рис 1) Железа покрыта четвертойфасцией шеи, состоящей из тонкого внутреннего и более мощного наружноголистков. Между лтими листками проходят артериальные и венозные сосуды. Откапсулы внутрь железы распространяются соединительно тканные прослойки, которыеде лят железу на дольки.Дольки состоят из фолликулов, стенки которых выстланыоднослойным кубическим эпителием. Фолликулы заполнены коллоидом, состоящим изжидкости, включающей рибонуклеин, протеиды, тиреоглобулин, йод, цитохромоксидазуи другие ферменты.Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериямидвумя верхними щитовидными (a thyreoidea superior), отходящими от наружнойсонной артерии, и двумя нижними щитовидными артериями (a thyreoidea inferior),которые берут начало от щитошейного отдела подключичной артерии Иногда имеетсяпятая непарная артерия (a thyreoidea ima), отходящая от безы мянной артерии илиот дуги аорты Щитовидные артерии проходят рядом, а иногда перекрещиваются свозвратным нервом Это следует иметь в виду во время операции, так как приперевязке нижней щитовидной артерии возможно повреждение нерва, что приводит кларингоспазму или параличу голосовых связок Соответственно артериям имеютсяпарные вены, ветви которых образуют мощные сплетения.Иннервацию щитовидной железы осуществляют симпатические и парасимпатическиенервы.Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны -- тироксин (Т4) итрийодтиронин (Тз), а также нейодированный гормон--тиреокальцитонин.Основными компонентами для образования гормонов служат иод и аминокислотатирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, воздухом в виде органических инеорганических соединении. Баланс иода в организме подвержен значительнымколебаниям. Избыточное количество иода выделяется из организма с мочой (98%) ижелчью (2%).В крови органические и неорганические соединения йода образуют иодиды калия инатрия. Под действием окислительных ферментов пероксидазы и цитохромоксидазыиодиды превращаются в элементарный йод. В щитовидной железе начинаетсяприсоединение йода к белку (органификация). Атомы йода включаются в тирозил(остаток аминокислоты тирозина). Йодированные тирозины МИТ и ДИТ (монойодтирозини дийодтирозин) не обладают гормональной активностью, но являются субстратом дляобразования йодированных тиреоидных гормонов: тироксина (Т4--тетрайодтиронин) итрийодтиронина (Тз).Трийодтиронин в 5--6 раз превосходит тироксин по активности и в 2--3 раза поскорости кругооборота в организме, образование его происходит в основном не вщитовидной железе, а в периферических тканях и осуществляется путем частичногодейодирования тироксина, теряющего один атом йода. Тироксин, поступивший изщитовидной железы в сосудистое русло, связывается с белками сыворотки,вследствие чего концентрация протеинсвязанного йода в крови (БСЙ) частоиспользуется как показатель секреторной активности щитовидной железы.В настоящее время многие исследователи считают Тз и Т4 формами единоготиреоидного гормона, причем тироксин (Т<) следует считать прогормоном, илитранспортной формой, а Тз -- основной формой гормона.Регуляция синтеза и секреции гормонов щитовидной железы осуществляетсяцентральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамуссекретирует тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который, попадая в гипофиз,стимулирует выработку тиреотропина (ТТГ). ТТГ по кровяному руслу достигаетщитовидной железы и регулирует ее рост и функцию.Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует иобратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофизапонижается, а при их дефиците повышается. Повышение продукции ТТГ приводит нетолько к усилению функции щитовидной железы, но и к диффузной или узловой еегиперплазии.Тироксин и трийодтиронин стимулируют процессы окисления и усиливают расходкислорода в тканях, необходимый для нормального роста организма, играют важнуюроль в солевом и водном обмене, стимулируют синтез белка. Они увеличиваютвсасывание глюкозы и галактозы в кишечнике и расход их в клетках; увеличи, ваютраспад гликогена и уменьшают его содержание в печени; оказывают существ венноевлияние на жировой обмен.Гормон щитовидной железы тиреокальцитонин совместно с паратгормономпаращитовидных желез регулирует обмен кальция и фосфора.Патологическая анатомия. Большинство заболевании щитовидной железы вызываетувеличение ее размеров. Это может быть обусловлено гиперплазией ткани щитовиднойжелезы за счет чрезмерного накопления коллоида в фолликулах, развитиемвоспалительного процесса, разрастанием опухоли.Зоб -- ограниченное или диффузное увеличение щитовидной железы, имеющее в основегиперпластические или дегенеративные изменения. Различают две основные формыгиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпителия (обычно макро-или микрофолликулярный узловой зоб) и пролиферацию эпителия сформированныхфолликулов (диффузный токсический зоб). Строго их разграничивать нельзя,поскольку они часто сочетаются. Гиперплазия эпителия бывает диффузной,равномерной по всей железе, и очаговой в отдельных участках, из которых могутразвиваться узлы. Коллоидным называют зоб, если резко выражено расширениефолликулов и накопление в них коллоида. Кроме того, выделяют регрессивные формы,к которым относят фиброзный, кистозный и оссифицирующий зоб.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбъективные данные о форме, размерах, консистенции и подвижности щитовиднойжелезы можно получить при осмотре и пальпации железы. Даже при небольшомувеличении щитовидной железы осмотр позволяет установить наличие зоба, еголокализацию (правая или левая доля, перешеек железы, "ныряющий" зоб), егоподвижность при глотательных движениях, характер гиперпластического процесса(узловой, диффузный зоб). При загрудин-ном зобе часто видно набухание вен шеи ипередней поверхности грудной клетки. Кроме того, уже осмотр позволяет выявитьсимптомы, характерные для нарушения функции щитовидной железы (беспокойноеповедение больного, глазные симптомы, дрожание рук и др.).Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, сослегка наклоненной головой вперед и вниз. В таком положении мышцы шеирасслабляются и железа становится более доступной исследованию. Четыре пальцакаждой руки располагают на железе, а большие пальцы охватывают шею сзади. Вовремя пальпации железы больного просят делать глотательные движения. Призагрудинном положении железы исследование лучше проводить в положении больноголежа с подложенной под плечи подушкой.Основной обмен является ориентирующим тестом в диагностике нарушений функциищитовидной железы. Его определяют с помощью непрямой калориметрии, основаннойна подсчете количества поглощенного кислорода и образования углекислоты. В нормеосновной обмен составляет ±10%.Уровень белковосвязанного йода (БСЙ) в крови отражает действительноефункциональное состояние щитовидной железы. У здоровых людей БСЙ в кровисоставляет 3,5--7,5 мкг.Исследование с радиоактивными веществами позволяет изучить неорганическую иорганическую фазы йодного обмена, судить о периферическом этапе йодного игормонального обмена. В норме накопление І131 в щитовидной железе через 2 чсоставляет от 5 до 10%, через 24 ч 20--30%. При повышенной функции щитовиднойжелезы (гипертиреозе) оно значительно выше.Сцинтиграфия позволяет определить контуры и размеры щитовидной железы (рис. 2),выявить опухолевидные образования и метастазы, аберрантную тиреоидную ткань. Приузловом зобе повышенное накопление І131 узлом указывает на его функциональнуюгиперактивность (так называемый "горячий" узел). Узел, не поглощающий І131,называют "холодным" узлом (рис. 3). Такие узлы часто бывают злокачественнойприроды. Не накапливают І131 также кисты, кальцификаты,кровоизлияния и участкифиброза щитовидной железы.Исследование гормонов производят с помощью радиоиммунных методов. Возможноопределение тироксина (Т4), коэффициента активного тироксина в сывороткекрови, трийодтиронина (Тз) и соотношения Тз : Т4 тиреотропного гормона. Этиисследования помогают установить взаимосвязь функции гипофиза и щитовиднойжелезы.Проба с тиреотропным рилизинг-гормоном (TRH) дает точную информацию орасстройствах, которые могут возникнуть на уровне гипоталамуса, гипофиза ищитовидной железы. Особенно важен тест с тиреотропным рилизинг-гормоном пригипотиреозе. После операции на щитовидной железе и терапии І131 частотагипотиреоза составляет 1,5-- 3%, достигая, по некоторым статистическим данным, вотдаленные сроки 20--40%. Сохранение нормального ба-зального уровня ТТГ иувеличение его после стимуляции TRH расценивают как скрытый (латентный)первичный гипотиреоз, вызванный поражением самой щитовидной железы. Привторичном гипотиреозе (гипофизарный гипотиреоз) ТТГ низкий или нормальный, ареакции на введение TRH нет. При третичном гипотиреозе, связанном с поражениемгипоталамуса и нарушением продукции эндогенного TRH, стимулированный уровень ТТГповышается под действием TRH.Биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении нарак щитовидной железы, но и при всяком узловом зобе. Ее следует производитьперед операцией путем чрескожной пункции железы или интраоперационно, так какрезультат биопсии определит объем оперативного вмешательства и дальнейшеголечения.Ларингоскопия проводится у каждого больного с зобом даже при отсутствииизменений голоса. Может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок,обусловленный вовлечением в патологический процесс возвратных нервов.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 623;