Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Больной, 42 лет, находится в терапевтическом стационаре с диагнозом: Ревматизм активной фазы, II ст.активности, возвратный кардит, недостаточность клапана аорты, СН-II Б ст. В течение одного месяца принимает дигитоксин по 1 табл.(0,0001 г) 2 раза в сутки. ЧСС уменьшилась с 90 уд. в 1 мин до 50 уд. в 1 мин. Однако, в течение последней недели усилилась одышка, отеки на ногах, уменьшился суточный диурез, увеличилось выстояние печени из-под реберной дуги. Что явилось причиной ухудшения состояния больного? Какие СГ следует назначать для уменьшения тяжести декомпенсации?

2. Больной, 65 лет, жалуется на одышку в покое, неритмичное сердцебиение, отеки на ногах, увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, суточный диурез – 0,6 л. В анамнезе: перенес крупноочаговый инфаркт миокарда 5 лет назад. Периодически приступы стенокардии после нервной нагрузки, подъема на II этаж. Одышку и отеки на ногах отмечает в течение 2 последних лет. Периодически принимал дигоксин (по 1 т. 2 раза в день, 5 дней в неделю) "курсами" по 2 месяца с 1-месячным перерывом (по рекомендации участкового терапевта). Настоящее ухудшение возникло 3 недели назад и прогрессирует. Объективно: общее состояние средней тяжести, ортопноэ. Цианоз губ, акроцианоз, набухание вен шеи, пульс – 118 уд. в 1 мин, аритмичный по типу мерцательной аритмии. ЧСС – 144 в 1 мин АКД – 120/90 мм рт. ст. Гипертрофия обоих желудочков. Акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над аортой. ЧД – 26 в 1 мин. Дыхание жесткое, в нижнебоковых отделах мелкопузырчатые хрипы. Язык сухой. Живот округлой формы, определяется свободная жидкость в боковых отделах. Печень выступает на 12 см из-под края рёберной дуги по правой среднеключичной линии, плотная, гладкая, болезненная. Отеки ног, пояснично-крестцового отдела позвоночника. ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (ЧСС - 156 в 1 мин), гипертрофия обоих желудочков. Рубцовые изменения миокарда в заднебоковом отделе левого желудочка.

Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте выбор СГ, его дозы, темпа насыщения в периоде начальной дигитализации. Укажите клинические и электрокардиографические критерии эффективности этого этапа гликозидотерапии.

Обоснуйте выбор, дозировку (суточную, недельную) СГ в периоде поддерживающей терапии. Назовите критерии профилактики интоксикации СГ, которыми больной по просьбе врача будет пользоваться.

3. Больной, 61 года, обратился с жалобами на беспорядочный пульс с частотой 56-58 ударов в 1 мин, одышку при умеренной физической нагрузке. Указанные явления возникли 2 недели тому назад, на 15-е сутки приема следующих ЛС: адельфан 1/2 табл. и апрессин 1 табл. (0,01 г) в 23⁰⁰; изодинит - по 10 мг 3 раза в день. В анамнезе: в течение 10-и лет гипертоническая болезнь; присуща брадикардия (ЧСС 52-54 в 1 мин), регистрировалась экстрасистолическая аритмия – в течение 8-ми лет и блокада левой ножки пучка Гисса, в течение последних 3-х лет – периодически синоаурикулярная блокада 2:1.

Предшествующее лечение гипертонической болезни: адельфан - 1 табл. перед сном; клофелин (0.,000075 г) – 1 табл. в 3-й часа ночи (время максимальной суточной активизации АКД). Объективно: общее состояние удовлетворительное. Артерии в лобно-височных областях извиты, расширены, уплотнены. Пульс - 54 уд. в 1 мин, аритмичный по типу мерцательной аритмии. Дефицит пульса – 0. АКД - утром и в течение дня 130/80 – 120/70 – 114/64 мм рт. ст., в 3 часа ночи – 130/70 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка. Акцент II тона над аортой. Над верхушкой и аортой грубый систолический шум. Дыхание над легкими везикулярное. Печень выступает на 1 см из-под края рёберной луги. Отеков нет. ЭКГ - мерцательная аритмия, брадикардическая форма (ЧСС -56 уд. в 1 мин), лево-желудочковые экстрасистолы (4-5 в 1 мин), блокада левой ножки пучка Гисса. Сформулируйте клинический диагноз. Дайте оценку правильности терапии. Объясните механизм развития мерцательной аритмии; могла ли проводимая терапия вызвать ее? Обоснуйте терапию имеющихся нарушений.

4. Дежурный врач вызван в отделение патологии беременности к больной, 27 лет. Диагноз: беременность 35 недель. Ревматизм не активной фазы, митральный стеноз. Жалуется на приступы удушья, не может лежать. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах влажные не звонкие хрипы. Отеков нет.

Ваш диагноз? Ваши ургентные назначения?

5. У больного, 52 лет, развился приступ сердечной астмы. При обследовании пульс 78 уд. в 1 мин, ритмичный. АКД – 170/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Имеется увеличение печени, умеренные отеки голеней. Врач назначил в/в введение строфантина.

Оцените тактику ведения больного. Составьте план коррекции лечения больного.

6. В кардиологическом отделении находится больной, который был доставлен с острым обширным инфарктом миокарда. Состояние больного средней тяжести, пульс – 100 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца глухие. Дыхание над легкими везикулярное. Печень не увеличена, отеков нет. Больному был назначен строфантин. После введения минимальной дозы (0,25 мл - 0,05% р-ра) появились единичные экстрасистолы, после второго введения такой же дозы развилась бигемения.

Оцените тактику ведения больного. Объясните причину осложнения.

7. В кардиологическое отделение доставлен больной с острым инфарктом миокарда, осложненным приступом пароксизмальной тахикардии. Приступ был купирован внутривенным капельным введением лидокаина. После приступа: пульс – 80-88 уд. в 1 мин, ритмичный, АКД – 100/70 мм рт.ст., тоны сердца глухие. В легких небольшое количество влажных хрипов с обеих сторон. Через несколько часов после прекращения введения лидокаина приступ повторился, был купирован новокаинамидом, но возобновлялся.

Объясните причину неэффективности типичных противоаритмических средств. Проведите коррекцию лечения. Составьте перечень ЛС, которые нельзя применять совместно с строфантином.

8. На 3-й день лечения дигоксином у больного выявлено: пульс - 50 уд. в 1 мин, экстрасистолы по типу бигеминии.

Сформулируйте диагноз. План лечения больного. Дайте клинико-фармакологическое обоснование назначенным препаратам.

9. Мужчина, 47 лет, жалуется на периодическую головную боль, сердцебиение и нарушение сердечного ритма, Объективно: тоны сердца приглушены, ЧСС – 90 в 1 мин, АД – 170/100 мм рт. ст. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, желудочковые экстрасистолы с частотой 10-15 в 1 мин. Установлен диагноз: гипертоническая болезнь и ИБС.

Сформулируйте клинический диагноз. Какие препараты целесообразно назначить для лечения данного больного?

10. У больного, 70 лет, с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом внезапно появился приступ сердцебиения. Пульс – 140 в минуту, слабый. АД – 100/60 мм рт ст. На ЭКГ – расширение комплекса QRS (0,13 с.) и отрицательные зубцы Т в классических отведениях. Рефлекторные способы, которые использовались для снятия приступов сердцебиения, эффекта не дали.

Сформулируйте клинический диагноз. Какие препараты уместно использовать в данном случае? Дайте клинико-фармакологическое обоснование назначенным препаратам.

11. В связи с длительными болями стенокардитического характера больного, 56 лет, госпитализировали в больницу, где выявлен подъём сегмента ST на 5 мм с формированием зубца QR в отведениях V₁-V₄. В первые сутки имело место состояние клинической смерти, в дальнейшем – частые эпизоды экстрасистолии. Какова тактика дальнейшего амбулаторного лечения данного больного?

12. Мужчине, 75 лет, с диагнозом ИБС: кардиосклероз атеросклеротический, мерцательная аритмия, СН IIБ стадии и хронический пиелонефрит, назначен дигоксин. В первые 6 дней доза дигоксина составила 0,25 мг дважды в день, благодаря чему уменьшилась одышка, отёки, цианоз. Однако на 7-ые сутки у больного появились тошнота, брадикардия.

Какова причина осложнений? Тактика лечения.

13. Мужчина, 53 лет, на протяжении 1,5 месяцев пребывает в стационаре по поводу инфаркта миокарда, осложнённого отёком лёгких. Объективно: больной умеренного питания, отмечается невыраженный цианоз губ. Пульс – 80 уд в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст., ЧД – 20 в 1 мин. В нижних отделах лёгких мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. Печень не увеличена. Отёков нет.

Сформулируйте диагноз. Какое лечение целесообразно назначить больному?

14. Больной, 45 лет, с мелкоочаговым инфарктом миокарда жалуется на ощущение перебоев в области сердца. На ЭКГ: отсутствие зубцов Р, волны f в отведениях II, III, АVF, V₁ V₂, неритмичность желудочковых комплексов, ЧСС – 220 в 1 мин, АД – 100/70 мм рт. ст. Для купирования приступа использовали обзидан, верапамил, новокаинамид, кордарон, гилуритмал, однако без положительного эффекта на протяжении 2-х суток. Назначьте лечение и обоснуйте его.

ТЕСТЫ

1. Интоксикации сердечными гликозидами способствуют:

А. Пожилой возраст

В. Поздние стадии хронической сердечной недостаточности

С. Электроимпульсная дефибрилляция

D. Гипокалиемия и гипомагниемия

Е.*Все вышеперечисленные факторы

2. Противопоказанием к назначению сердечных гликозидов является:

А. Прогрессирующая А-В блокада

В. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

С. Выраженная брадикардия

D. Субаортальный стеноз

Е.*Все вышеперечисленные факторы

3. Выберите препарат больному с острым инфарктом миокарда при синусовой брадикардии:

А Эфедрина гидрохлорид

В. Пропранолол

С. Орципреналин

D. Строфантин

Е.*Атропина сульфат

4. При острой сердечной недостаточности для внутривенного введения применяют:

А. Строфантин, дигитоксин.

B. Целанид, коргликон, адонизид.

C. *Строфантин, коргликон.

D. Мезатон, дигитоксин, строфантин.

E. Фенотерол, строфантин, коргликон.

5.. Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов заключается в:

А*Угнетении Na+,K+- АТФазы миокардиоцитов

В. Подавлении синтеза простагландинов

С. Ингибировании фермента фосфолипазы А2

D. Активации тромбоцитов из фосфолипидов мембран клеток

Е. Накоплении в цитоплазме миокардиоцитов ионов кальция, что в свою очередь угнетает выведение натрия.

6. Основные фармакодинамические эффекты сердечных гликозидов это:

А. Отрицательный инотропный, хронотропный и положительные дромотропный и батмотропный эффекты

В. Положительный батмотропный, инотропный, тонотропный, дромотропный и отрицательный хронотропный эффекты

С*Положительный инотропный, отрицательный дромотропный и хронотропный эффекты

D.Положительные тонотропный, дромотропный, хронотропный эффекты

Е. Отрицательные батмотропный, инотропный, хронотропный и тонотропный эффекты

7. Выбор сердечного гликозида и определение режима дозирования:

А.*Осуществляется индивидуально для каждого пациента

В. Осуществляется методом нарастающих доз

С. Осуществляется на основании показателей ЭКГ

D. Осуществляется на основании показателей ЭКГ и УЗИ

Е. Осуществляется на основании показателей пульса и АД

8. Интоксикация препаратами наперстянки развивается у:

А.*0-20% пациентов

В. 1-5%

С. 50-60%

D. 70-90%

Е. 100%

9. Показания к назначению сердечных гликозидов это:

А. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

В. Изолированный митральный стеноз на фоне синусового ритма

С. Острые воспалительные и дистрофические изменения миокарда

D.*Острая и хроническая сердечная недостаточность

Е. Ишемическая болезнь сердца

10.Выберите препарат, обладающий наиболее мощным кардиотоническим эффектом:

А Дигоксин.

В.*Строфантин

С. Дигитоксин

D. Амиодарон

Е. Пропранолол

11.Выберите правильное утверждение:

А.*Высокополярные гликозиды не абсорбируются в ЖКТ

В. Низкополярные гликозиды плохо всасываются в ЖКТ, не метаболизируются в печени

С. Выбор темпа дигитализации не зависит от их концентрации в крови

D. Высокая эффективность гликозидов отмечена при остром инфаркте миокарда

Е. В связи с большим количеством побочных эффектов дигитоксин применяют только парентерально

12.При сопутствующей ХПН препаратом выбора считают:

А. Коргликон

В. Дигоксин

С *Дигитоксин

D. Строфантин

Е. Эуфиллин

13. Среди фармакологических препаратов, повышающих сократимость миокарда, ведущее место занимают:

А. Бета-1 адреномиметики

В. Негликозидные инотропные средства

С.*Сердечные гликозиды

D. Бета-адреноблокаторы

Е. Нитраты

13.Выберите наиболее безопасный для больных темп насыщения СГ:

А. Быстрый и медленный

В.*Средний и медленный

С. Быстрый и средний

D. Быстрый

Е. Темп насыщения не имеет никакого значения

14.Выберите правильное утверждение:

А.*Положительное инотропное действие СГ проявляется увеличением силы и скорости сокращения миокарда

В. Наилучший эффект от применения СГ проявляется у больных с нарушениями предсердно-желудочковой проводимости

С. СГ противопоказаны больным с трепетанием и фибрилляцией предсердий

D.Дигитализацию можно осуществлять только быстрым темпом (в течение суток)

Е. Медленный темп насыщения необходим у больных с острой сердечной недостаточностью

15. Сердечные гликозиды по степени кумуляции можно расположить следующим образом - по убывающей:

А. Коргликон, строфантин, дигоксин

В. Строфантин, дигоксин, коргликон

С. Дигоксин, строфантин, коргликон

D.*Дигитоксин,дигоксин,строфантин

Е. Дигоксин, дигитоксин, строфантин

16. Оптимальные показания для назначения сердечных гликозидов следующие:

А.*Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии

В. Выраженная ХСН (III - IV функциональный класс NYHA)

С. Фракция выброса менее 25 %;

D. Кардиоторакальный индекс более 55 %;

Е. Все вышеперечисленное.

17. Действие сердечных гликозидов проявляется:

А. Усилением систолических сокращений сердца при удлинении диастолы

В. Стимуляцией К+ насоса и поступлением Са в клетку

С. Повышением возбудимости проводящей системы сердца

D.*Верны все ответы

Е. Верно а) и б)

18. Дигоксин:

А. Снижает возбудимость миокарда

В.*Увеличивает тонус вагуса

С. Уменьшает рефрактерный период проводящей системы

D. Токсичность снижается гиперкальциемией

Е. Метаболизируется в мышце сердца

19. Характерные эффекты при применении сердечных гликозидов на ЭКГ включают:

А.*Удлинение интервала PR

В. Удлинение интервала QТ

С. Депрессию ST

D. Тахикардию

Е. Желудочковые нарушения ритма

20. Дигоксин может вызвать следующие изменения ЭКГ:

А Удлиненный интервал QT

В.Укороченный интервал RR

С. *А-В блок первой степени

D. Сильные U волны

Е. Эффекты пропорциональные к эффективности лечения

21. Лабеталол:

А. Агонист бета-адренорорецепторов

В. Агонист альфа-1 адренорецепторов

С. Суживает афферентные почечные артериолы

D. Антагонист ангиотензина

Е. *Уменьшает потребность миокарда в кислороде

22. Взаимодействие следующих веществ клинически важно:

А.*Пропранолола и эрготамина

В. Панкурониума и карбенициллина

С. Диклофенака и витаминов группы В

D.Хлорамфеникола и пероральных препаратов железа

Е. Адреналина и преднизолона

23. ЧСС снижается под действием:

А. Амфетамина

В. Атропина

С.*Пропранолола

D. Добутамина

Е. Нифедипина

24.. Использование атенолола для лечения гипертензии:

А.*Может усилить проявления бронхиальной астмы

В. Часто вызывает постуральную гипотензию

С. Противопоказано у пациентов с высокими уровнями ренина в плазме

D. Нужно остерегаться применять у больных с недавним инфарктом миокарда

Е. Вызывает приступы стенокардии

25.. Введение пропранолола (анаприлина):

А.*Снижает сердечный выброс

В. Повышает потребление миокардом кислорода

С. Снижает резистентность воздушных путей

D. Снижает утилизацию глюкозы

Е. Повышает мозговой кровоток

26. Блокада бета-адренорецепторов:

А. Должна быть прекращена за 2 дня до анестезии и операции

В.*Может вызвать сердечную недостаточность

С. Вызывает необратимую брадикардию

D. Противопоказана в сочетании с фторотаном.

E. Вызывает тахикардиальные нарушения ритма

27. Все препараты 1А класса:

А.*Эффективны для восстановления синусового ритма при мерцании и трепетании предсердий.

В. Применяются для лечения синусовой брадикардии

С. Показаны при выраженной сердечной недостаточности

D. Вызывают атриовентрикулярную блокаду при внутривенном введении

Е. Противопоказаны при желудочковой экстрасистолии

28. Новокаинамид можно вводить внутривенно при отсутствии:

А. Фибрилляции желудочков

В. Устойчивой желудочковой тахикардии

С.*Признаков недостаточности кровообращения

D. Артериальной гипертензии

Е. Повышения в крови креатинина

29. Самое опасное побочное действие хинидина сульфата:

А.*Развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт»

В. Ортостатическая артериальная гипотензия

С. Тромбоцитопения

D. Уширение комплекса QRS более чем на 40%

Е. Синдром Яриша-Герксгеймера

30. Противопоказания к назначению дизопирамида:

А Гепатомегалия.

В.*Кардиогенный шок

С. Хронический пиелонефрит

D. Заболевания щитовидной железы в анамнезе

Е. После электрической дефибрилляции

31. Что из перечисленного верно?

А.*Гилуритмал эффективен при тахиаритмиях на фоне синдрома WPW

В. Аймалин абсорбируется в ЖКТ на 95-97%

С. Лизиноприл обладает отрицательным инотропным эффектом

D. Эуфиллин понижает потребность миокарда в кислороде

Е. Нифедипин противопоказан при бронхиальной астме

33.Для лечения желудочковых аритмий вследствие гликозидной интоксикации ффективен

А. Клонидин

В. Орципреналин

С. Верапамил

D.*Дифенин

Е. Этацизин

34. Выберите верное утверждение:

А.*Препараты класса IС обладают выраженным противоаритмическим эффектом

В. Наиболее выраженное влияние препараты класса IС оказывают на проведение в системе Гиса-Пуркинье и в миокарде желудочков

С. Этмозин противопоказан при инфаркте миокарда с выраженной желудочковой аритмией

D. Флекаинид обладает одновременно антиаритмическими свойствами IС и III классов

Е. Все вышеперечисленное верно

35. Амиодарон:

А.*Ингибирует превращение тироксина в трийодтиронин

В. Выводится в основном почками

С. Обладает тахикардическим действием

D. Практически не кумулирует в организме

Е. Безопасен при бронхиальной астме

36. Лечение аритмогенного эффекта антиаритмических препаратов часто включает:

А. Форсированный диурез

В *Электроимпульсную терапию, кардиостимуляцию

С. Проведение плазмафереза

D. Гемодиализ

С. Лечение сердечными гликозидами

37.Противопоказаниями к назначению блокаторов кальциевых каналов являются:

А. *Нарушения АВ-проводимости и дисфункция синусового узла

В. Артериальная гипертензия

С. Трепетание или мерцание предсердий

D. Тахикардия

Е. Все вышеперечисленное

38. Выберите верное утверждение:

А. При неэффективности трех болюсных введений дальнейшее введение аденозина нецелесообразно

В. Антагонистами аденозина является теофиллин

С. Препараты калия уменьшают возбудимость синусового узла и предсердий

D. Парестезии являются одним из ранних признаков передозировки калия

Е.*Правильно всё вышеперечисленное

39. Наиболее часто в качестве антиаритмических средств применяется:

А. Перлинганит

В. Дигитоксин

С. Эуфиллин

D.*Строфантин и дигоксин

Е. Предуктал

40. Комбинированное применение бета-адреноблокаторов с верапамилом:

А.*Вызывает неблагоприятные последствия

В. Увеличивает сердечную сократимость

С. Дает выраженный гипертензивный эффект

D. Значительно увеличивает атриовентрикулярную проводимость

Е. Все вышеперечисленное верно

41. Антиаритмические препараты не назначают когда имеется:

А. Экстрасистолия с сопутствующей брадикардией

В. Синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 40 в минуту

С. Синоаурикулярная блокада и атриовентрикулярная блокада 111 степени

D.*Редкая экстрасистолия без признаков органического поражения сердца

Е. Аритмия, вызванная стимуляцией вегетативных нервов