НЕГЛИКОЗИДНЫЕ (НЕСТЕРОИДНЫЕ) НЕАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ КАРДИОТОНИКИ

В связи с высокой токсичностью сердечных гликозидов, велся поиск синтетических кардиотонических средств с большей широтой действия, эффективностью при разных видах сердечной недостаточности, наличием других положительных качеств. Таким образом, был создан ряд препаратов, удовлетворяющих этим усовиям - АМРИНОН и МИЛРИНОН.

Механизмы действия:

- ингибиция фосфодиэстеразы;

- увеличение концентрации цАМФ;

- активация протеинкиназ;

- увеличение поступления ионов кальция в клетку; - стимуляция мышечного сокращения.

Первый синтетический кардиотонический препарат нестероидной структуры АМРИНОН (Amrinone; амп. по 20 мл раствора, содержащего 100 мг действующего вещества). Препарат оказывает положительное инотропное действие, сосудорасширяющее действие, увеличивает сердечный выброс, снижает давление в системе легочной артерии, уменьшает периферическое сопротивление сосудов. Показание к применению:

- только для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности (в отделении интенсивной терапии под контролем гемодинамики).

Побочные эффекты: снижение АД, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмия, тромбоцитопения, нарушение функции почек и печени.

Аналогичным по структуре и действию является препарат МИЛРИНОН. Он активнее амринона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению.

Цель занятия:

I Усвоить фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику ЛС, влияющих на основные функции миокарда:

а) сердечных гликозидов:

А) гликозиды длительного действия с выраженными кумулятивными свойствами – препараты наперстянки пурпурной (дигитоксин, гитален, кордигид);

Б) гликозиды средней продолжительности действия и средним кумулятивным эффектом - препараты наперстянки шерстистой (дигоксин, целанид, лантозид), горицвета весеннего (адонизид), олеандра (нериолин);

В) гликозиды, характеризующиеся быстрым и непродолжительным действием с незначительными кумулятивными свойствами – препараты строфанта (строфантин), препараты ландыша майского (коргликон, настойка ландыша), морского лука (корельборин) и др.

Примечание: Гликозиды длительной и средней продолжительности действия условно называются «группой наперстянки» (по классификации группы А и Б); гликозиды строфанта, майского ландыша, морского лука и др. – «группой строфанта» (по классификации группа В).

Фармакодинамика сердечных гликозидов. Механизмы кардиотонического действия сердечных гликозидов. Изменения ЭКГ.

терапевтическая фаза:

а) положительное инотропное действие - укорочение и усиление систолы;

б) положительное тонотропное действие - повышение тонуса миокарда;

в) отрицательное хронотропное действие - урежение частоты сердечных сокращений;

токсическая фаза:

г) отрицательное дромотропное действие - уменьшение проводимости миокарда;

д) положительное батмотропное действие - повышение возбудимости миокарда.

2. Изменения гемодинамики под влиянием сердечных гликозидов.

3. Важнейшие сопутствующие эффекты различных сердечных гликозидов (влияние на ЦНС, водно-солевой обмен и др.).

4. Фармакокинетика сердечных гликозидов.

5. Сравнительная характеристика различных препаратов сердечных гликозидов.

6. Показания и противопоказания к назначению сердечных гликозидов.

7. Принципы дигитализации (фазы насыщения и поддержания). Критерии эффективности.

8. Интоксикация сердечными гликозидами. Лечение (препараты калия, противоаритмические, комплексообразующие и донаторы сульфгидрильных групп).

9. Негликозидные кардиотоники. Классификация:

ü ингибиторы фосфодиэстеразы – амринон, милринон;

ü симпатомиметические средства –дофамин, добутамин и др.;

ü метаболические препараты – глюкагон, рибоксин, неотон, кислота глутаминовая и др.;

ü разные – сульмазол, веснаринон, левосимендан.

10. Механизмы действия. Показания и противопоказания к назначению. Нежелательные эффекты.

б) Понятие об аритмиях, виды аритмий. Этиопатогенетические факторы их возникновения.

1. Современные подходы к фармакотерапии аритмий:

этиотропные: устранение нейрогенных и эндокринных нарушений (угнетающие ЦНС, антитиреоидные); воспалительных явлений в миокарде (НПВС, глюкокортикоиды); острого или хронического кислородного голодания миокарда (ангиопротекторы, коронарорасширяющие и др.), нормализующих электролитный обмен (препараты калия) и др.

патогенетические: устранение нарушений обмена электролитов в фазах сердечного цикла и сопутствующих изменений автоматизма и возбудимости (мембраностабилизирующие, блокаторы Са²⁺ и К⁺ каналов, препараты калия); нервной регуляции сердечной деятельности (проводимости) – при тахиаритмиях (бета-адреноблокаторы), брадиаритмиях (М-холиноблокаторы, бета-адреномиметики).

2. Требования, предъявляемые к противоаритмическим средствам.

3. Классификация противоаритмических средств:

При тахиаритмиях* :

I класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства):

IА – удлиняющие эффективный рефрактерный период (ЭРП): хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этмозин, аймалин и др.;

IВ – укорачивающие ЭРП: лидокаин, мексилетин, токаинид, дифенин;

IС– оказывающие различное влияние на ЭРП: пропафенон, этацизин.

II класс – бета-адреноблокаторы:

неселективные: пропроналол /анаприлин/, надолол /коргард/, окспренолол^** /тразикор/, пиндолол** /вискен/ и др.;

кардиоселективные: атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол^**и др.

III класс – блокаторы калиевых каналов (удлиняющие ЭРП): амиодарон, соталол, бретилий.

IV класс – блокаторы кальциевых каналов: кардиотропные – верапамил, галлопамил, дилтиазем.

При брадиаритмиях: М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин и др.), бета-адреномиметики (изадрин, добутамин и др.), глюкагон.

Фармакология противоаритмических лекарственных веществ разных групп, механизм действия, особенности применения. Сравнительная характеристика препаратов. Показания к применению. Нежелательные эффекты.

Особенности клинического применения антиаритмических средств в зависимости от вида нарушений ритма сердца.

Антиаритмические препараты на основе лекарственных растений (сердечные гликозиды, алкалоиды раувольфии, аконита, хинного дерева, боярышник и др.). Показания к применению.

II. Знать основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при:

а) острой (кардиальная астма, отек легких) и хронической сердечной недостаточности:

б) нарушениях ритма сердца и проводимости

ü экстрасистолических аритмиях;

ü мерцании и трепетании предсердий;

ü приступе пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии;

ü пароксизмальной желудочковой тахикардии;

ü атриовентрикулярной блокаде, приступе Морганьи-Адамс- Стокса.

III.. Уметь:

а) выбрать и подобрать конкретному больному необходимое ЛС;

б) выделить критерии терапевтической эффективности и безопасности применяемого ЛС;