Ответ к задаче № 50

Больная Р. 30 лет,

1. Вероятный диагноз: подострый инфекционный эндокардит, первичный, неуточненной
этиологии, активность 3. Недостаточность аортального
клапана. ХСН I ФК IV. Состояние после перенесенного ОНМК (правосторонний гемипарез). Хр. гломерулонефрит, ХПН-0. Симптоматическая артериальная гипертензия (систолическая). Спленомегалия. Анемия легкой степени тяжести.

2. В данном случае у больной развилось ОНМК по тромбоишемическому типу. Причина появления этого осложнения в том, что инфекционный процесс, поражающий эндокард, способствует тромбообразованию (адгезия и агрегация тромбоцитов, выпадение фибрина) на поврежденном участке ткани, в дальнейшем возможны отрыв образовавшегося тромба и/или вегетации и системная эмболия.

3. Ведущие синдромы: синдром порока, инфекционно-токсический, тромбоэмболический.

4. Дифференциальную диагностику следует проводить между ревматизмом (ревмокардит), инфекционным эндокардитом и эндокардитом Либмана-Сакса при СКВ.

За инфекционный эндокардит: длительная лихорадка (укладывается в ведущий синдром интоксикации), бледность кожных покровов, пятна Джейнуэя, утолщение концевых фаланг и ногтей в виде «часовых стекол», синдром поражения клапанов (недостаточность аортального клапана), тромбоэмболический синдром (ОНМК с гемипарезом справа), кардиомегалия (по рентгеновскому снимку аортальная конфигурация сердца), спленомегалия, анемия, поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита (мочевой синдром). Кроме того, для ИЭ характерен хороший эффект от приема антибиотиков, что и было у данной больной. Для постановки окончательного диагноза необходимо дополнительно провести следующие клинико-лабораторные исследования:

-ЭХО-КГ

- посев крови на бактериальную культуру и определение чувствительности к антибиотикам;

- выявление волчаночных клеток в крови (для дифференцирования с эндокардитом Либмана-Сакса при СКВ);

- определение титра противострептококковых антител: повышенное их количество указывает на аутоиммунный процесс и свидетельствует в пользу ревматизма;

4. Факторы риска развития заболевания: наличие очагов хронической инфекции, первичные
дефекты клапанного аппарата сердца, имеющийся протез клапана, пожилой возраст больного, частое назначение внутривенных инъекций пожилым больным; немалую часть в контингенте больных ИЭ составляют инъекционные наркоманы.

5. Медикаментозное лечение больной заключается в назначении антибиотиков по схеме с учетом возбудителя и чувствительности его к АБ. Для профилактики тромбообразования допустимо назначение антикоагулянтов.

Показаниями к экстренной операции являются:

ü Лихорадка более 8 суток, несмотря на адекватную а/б терапию.

ü Прогрессирующая или устойчивая к терапии сердечная недостаточность вследствие деструкции клапанов. У гемодинамически неустойчивых больных проще сначала сменить клапан или протез, а потом проводить антибактериальное лечение. Но если больной гемодинамически стабилен, необходимо сначала провести антибактериальную терапию, затем хирургическое лечение.

ü Множественные клинически значимые эмболии, несмотря на проводимую в течение 2 недель антибактериальную терапию.

ü Выявление грибков, Brucella, Coxiella (они часто устойчивы к медикаментозной терапии)

ü Обнаружение крупных вегетаций.

ü Отсутствие эффекта от проводимой рациональной А/Б терапии.