Задача № 44

Больная В, 62 лет, пенсионерка, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, недомогание, онемение пальцев ног, ощущение «ватных ног», неустойчивость во время ходьбы, снижение аппетита, отвращение к мясной пище, повышение температуры тела до 37,3°С. В анамнезе: 10 лет назад субтотальная резекция желудка по поводу рака. После операции в течение 3 лет наблюдалась у онколога, чувствовала себя неплохо, и в последующие годы не обследовалась и не наблюдалась. За 7 месяцев до данного обращения стала появляться слабость, онемение пальцев ног, ощущение «ватных ног», снизился аппетит. Обратилась в поликлинику к терапевту, был заподозрен рецидив рака желудка.

Объективно: Пониженного питания. Кожа бледная с желтушным оттенком. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шут на верхушке. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС - 100 в мин. Язык ярко-малинового цвета, «лакированный», болезненный, преимущественно по краям Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки. В позе Ромберга неустойчива. Положительный симптом Бабинского, нарушение чувствительности нижних конечностей.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

1. Общий анализ крови: эр-0,8´10¹²/л, гемоглобин 32 г/л, ЦП – 1,2, ретикулоциты - 0,3%, тромбоциты – 90×10⁹/л, лейкоциты – 1,9×10⁹/л: п/я – 9%, с/я – 35%, лф – 46%, м-10%, СОЭ-32 мм/ч. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли.
2. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 32,0 мкмоль/л (прямой-7,0, непрямой -25), АлТ - 0,42 ммоль/л, сывороточное железо - 24,6 мкмоль/л.
3. ФГДС: культя желудка без особенностей, анастомоз проходим.
4. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.

Вопросы:

1. выделите синдромы, определите ведущий (ведущие);

2. проведите дифференциальную диагностику;

3. сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его;

4. составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза;

5. составьте программу лечения;

1. проведите экспертизу трудоспособности;
2. определите прогноз болезни.