Задача № 33

Больная О., 50 лет, учитель, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головные боли, слабость, похудание, тошноту, частое мочеиспускание, в том числе до 3-4 раз ночью, ноющие боли в поясничной области. Считает себя больной с 35 лет, когда впервые после переохлаждения появилось учащенное мочеиспускание с резями, малыми порциями. Лечилась домашними средствами. В последующем эпизоды нарушенного мочеиспускания отмечались дважды. Последние 5 лет часто беспокоили головные боли, боли в поясничной области, слабость, повышение температуры до 37,3-37,5°С. Принимала анальгетики, жаропонижающие, за медицинской помощью не обращалась. Настоящее ухудшение в течение месяца: головные боли, слабость, тошнота, частое мочеиспускание, боли в поясничной области. После обращения в поликлинику направлена в стационар.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие, пастозность лица. Грудная клетка симметрична, голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон. При перкуссии ясный легочный звук; аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, средней силы и высоты, резистентный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Первый тон на верхушке ослаблен, акцент второго тона на аорте, шумов нет. АД -180/100 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

- Общий анализ крови: эр - 2,8* 10¹²/л, Но 96 г/л, ЦП - 0,8; лейкоциты – 5,7 х 10⁹/л, э - 2%, п/я -3%, с/я - 68%, лф - 25%, м - 2%; СОЭ - 18 мм/ч.

- Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, белок - 1,4 г/л, эритроцитов нет, лейкоциты – 12-18, эпителий почечный - 2-4, цилиндры - 3-4 в поле зрения.

- Биохимическое исследование крови: ACT - 0,20 ммоль/л, АЛТ - 0,30 ммоль/л, глюкоза - 4,0 ммоль/л, холестерин - 5,6 ммоль/л, креатинин - 1,4 ммоль/л, мочевина - 34,2 ммоль/л.

- ЭКГ: ритм синусовый, 98 в 1 мин, электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка, его дистрофические изменения.

- УЗИ почек: правая почка: 112x63x40 мм, контуры нечеткие, неровные, подвижность сохранена, соотношение паренхимы с ЧЛС – 1:2, полостная система не расширена, уплотнена, Левая почка: размеры: 115x58x42 мм, контуры нечеткие, неровные, подвижность сохранена, соотношение паренхимы с ЧЛС - 1:2, полостная система не расширена, уплотнена. Конкрементов, объемных образований не выявлено.

Вопросы:

1. объясните механизм изменения свойств верхушечного толчка;

2. сделайте заключение по лабораторным методам исследования;

3. назначьте дополнительные исследования;

4. перечислите синдромы, составляющие клиническую картину;

5. обоснуйте и сформулируйте диагноз;

6. проведите дифференциальную диагностику;

7. составьте план лечения;

8. определите прогноз заболевания;

9. проведите трудовую экспертизу;

10. дайте рекомендации по дальнейшему лечению.