АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА КИСТИ
Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.
Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межиальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующих) характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.
Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или Л пальца, при срединной флегмоне - II, III и IV пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфа-ланговых (положение когтистой лапы).
Воспаление синовиальных сумок пу-образиая флегмона чаще всего развиваются как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне отмечаются полусогнутое положение I и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях.
Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспаления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, ащибиотикотерапию в виде приема антибиотиков per os, внутримышечно, внутривенно, регионарной застойной перфузии, в показанных случаях местно короткий новоканновый блок с антибиотиками, полуспирто-вые компрессы, ванночки с антисептиками (калия пермангаиатом, димек-сидом, фураципином и др.), физиолечение.
При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консервативной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развившимся гнойным процессом проводится оперативное лечение. При панариции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является показанием к операции.
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
При лечении панариция рекомендуется соблюдать правило грех «О», г е. соответствующих обезболивания, обескровливания и обстановки. В целях обезболивания при панариции с локализацией очага на дней плюй и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Обер-сту-Лукашевнчу (рис. 23), при тяжелых формах панариция и флегмонах кисти предпочтительнее общее обезболивание.
Рис. 23. Проводниковая анестезия по Обсрсту-Луклисвнчу |
Успех операции во многом зависит от качества ее исполнения и в отличие от существующей практики вскрытия панариция наряду с этим необходимы тщательные некрэктомия и дренирование, обеспечивающие хороший отток воспалительного экссудата и адекватный доступ антибиотиков и антисептиков. Эта задача успешно выполнима при обескровливании, что достигается наложением жгута на основание пальца и использовании специального инструментария для этой цели. При отсутствии такого инструментария могут использоваться инструменты, которые применяются в глазной практике. Для исполнения операции необходима соответствующая обстановка. Больной должен находиться в горизонтальном положении, что является профилактикой возможного коллапса и вследствие )того получения им дополнительной травмы, рука располагается на специальной подставке, должны быть удобные стулья для хирурга и его ассистента
Характер операции зависит ог формы и расположения тонного очага.
При кожном панариции иссекается отслоенный гноем эпидермис, при подногтевом - клиновидно или частично резецируется ногтевая пластинка либо осуществляется перфорация или полное удаление при тотальной отслойке ее гноем, при пароипхии - частично резецируется вместе с гнойными грануляциями околоногтевой валик, а также резецируется ногтевая пластинка в случае ее отслойки гноем в пределах поражения, при подкожном
ГЛАВА \1\ \ПР> РП1ЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
панариции - чвумч Роковыми разрезами вскрывается гнойный очаг (рис. 24) и выполняется некрэктомия, при сухожильном - двумя поперечными разрезами вскрывается синовиальное влагалище для сквозного дренирования на всем его протяжении, при костном- выполняется секвестр-некрэктомия, при суставном - производятся контрлатеральные разрезы со сквозным дренированием сустава, при пандактнлпте - чаще ампутируется палец или его часть, при мозольном абсцессе - иссекается эпидермис, при
Рис. 24 ЛинеГшо-боковыс разрезы по Клаппу в ooiacTH средней и основной фаланг пальцев. Одно- и двусторонний клюшкообразный рачрез на ногтевых фалангах |
межпальцевоп флегмоне - проводятся контрлатеральные продольные разрезы на ладонной и тыльной поверхностях (рис. 25) с сохранением кожной перемычки в межпальцевом промежутке, при флегмонах тенора (рис. 26) и гипотенора - выполняются дугообразные разрезы параллельно их возвышению, причем при вскрытии флегмоны тенора целесообразно рассечь кожу и подкожную клетчатку, а абсцесс вскрыть тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, как это делаегса при иаратите в целях профилактики повреждения нерва, обеспечивающего отведение I пальца, при флегмоне срединного пространства- производятся разрезы по ходу межост-иых промежутков, при У-образ-пой флегмоне - делаются множественные продольные разрезы по
ходу синовиальных влагалищ, на тыльной поверхности оперативное лечение фурункула, карбункула и флегмоны осуществляется согласно правилам, принятым для лечения этих заболевании.
Оперативное лечение должно включать санацию гнойных ран, дренирование полостей резиновыми полосками пли перфорированными ирригаторами, с помощью которых осуществляют фракционный или постоянный лаважраны антисептиками При гнойных заболеваниях кисти необходимо
ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
а 0 «
Рис. 25. Вскрытие флегмон кисти: а - проекция срединного ладонного пространства; в - разрезы по Излену (/) и Пику (2); в - разрезы по Канавелу
Рис. 26. Вскрытие флегмон возвышения большого пальца: а- разрезы на ладонной поверхности по Излену (/) и Канавелу (7); 6-тыльный" разрез
ГПАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
применять п Другие компоненты комплексного лечения, принятого для лечения гнойных процессов (иммобилизация, антибиошкотерапия, физиолечение и др.).
8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЩ1Я СИНОВИАЛЬНЫХ ОБОЛОЧЕК И КОСТЕЙ
Среди хирургических заболеваний синовиальных оболочек ключевые позиции занимают бурсит и артрит, а серозных оболочек - плеврит и перитонит. Для синовиальных и серозных оболочек характерно экссудатнвное воспаление. В зависимости от характера экссудат может быть серозным и гнойным. Гнойное воспаление синовиальных и серозных полостей часто называется эмпиемой. Эмпиема - это скопление гноя в естественной полости.
БУРСИТ
Бурсит - это воспаление синовиальной сумки. Чаще вызвается кокковой флорой. Контаминация синовиальной сумки обычно наступает в результате открытых и закрытых травм, реже лпмфо- или гематогенно (рис. 27). Наиболее часто в клинической практике наблюдаются препател-лярный, локтевой (рис. 28) и плечевой бурситы.
Рис. 27. Локализация более важных в клиническом отношении слизистых сумок (схема Р.С. Топннского): а - верхняя конечность, б - нижняя конечность |
Острый серозный бурсит клинически проявляется появлением умеренных болей и припухлости в области бурсы, некоторым ограничением подвижности в суставе, где располагается бурса. Кожа при серозном бурсите не воспалена и не спаяна с бурсой. Определяется положительный симптом флюктуации. В случае гнойного бурсита отмечается интоксикация организма с высокой температурой, лейкоцитозом и другими проявлениями. Больной жалуется на интенсивные распирающие боли, ограничение дви-
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Рис 28. Локтевой бурсит
Рис. 29. Разрезы и дренаж при гнойном препателлярном бурсите |
жений в суставе, пальпация резко болезненна, кожа над бурсой гиперемп-рована, инфильтрирована вследствие перехода воспаления на окружающие ткани.
Лечение серозного бурсита заключается в иммобилизации конечности, назначении антисептиков и антибиотиков, месгно применяются компрессы с антисептиками, физиолечение. При отсутствии эффекта в течение 3-5 дней выполняется пункция бурсы с удалением экссудата, введением антибиотиков и гидрокортизона с наложением давящей повязки. Для купирования воспаления иногда необходимо от 3 до 5 пункций с интервалом 1-2 дня между ними.
Рис 30 Тотальное удаление сумки при локтевом бурсите |
При гнойном бурсите, а также хроническом рецидивирующем серозном бурсите показано оперативное лечение - в первом случае вскрытие
бурсита (рис. 29), енновэкгомия и открытое ведение раны, во втором -бур-сэктомия (рис. 30) с наложением первичного шва.
ГЛАВ \ \1\ . ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
8.2. АРТРИТ
\pmpum -это воспаление сустава
Воспаления суставов Moiyi быть обуслов ieiibi асептическими причинами, в частности гравмой (>шпбом, закрытым переломом костей с вовлечением суставов и др.), микробным и друшми факторами.
В ответ на травму, инфекцию или другой какой-либо фактор в первую очередь реашрует синовиальная оболочка образованием выпота. Инфекция в сустав может проникнуть прямым путем (открытая травма, огнестрельное ранение), гематогенно и лнмфогенио. По лимфатическим путям инфекция может распространяться из соседних с суставом области, исходя либо из пораженных костей (метафизарный остеомиелит и др.), либо из соседних с суством абсцессов и ф югмон.
В ряде случаев синовиальная оболочка суставов является местом мета-стазирования гемато1енной инфекции. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки и стрептококки, однако могут встречаться тифозные и паратифозные возбудители, гоно-, менингококки и др.
Главным местом, где разыгрывается воспаление в суставе, является синовиальная оболочка. Лишенный сосудов суставной хрящ подвергается воспалению вследствие непосредственного внедрения бактерий. Следует отметить, что синовиальная жидкость сустава не обладает антибактериальной активностью, а наоборот, служит хорошей питательной средой для микробов из-за чего суставы практически беззащитны, даже по отношению к маловпр}лентной инфекции В зависпмосш oi глубины поражения тканей различают сипоеи ит -воспалена только синовиа тьная оболочка, артрит -в процесс дополнительно вовлечена фиброзная капсула сустава, панарт-рит - поражены все ткани сустава, остеоартрит - в процесс вовлечены кости, образующие сустав, артрит с периартикулярной флегмоной, когда также поражена околосуставная клетчшка и другие ткани
По клиническому течению выделяют острый и хронический артрит
Клинически осфый серозный сиповиит проявляется болью, повышением температуры, значительным увеличением сустава в объеме.
Гиперемия кожи и повышение температуры отмечаются, ко!да воспаление выходит за пределы синовиальной оболочки. При осмотре легко установив, что увеличение объема сустава вызвано за счет скопления жидкости. Контуры сустава сглажены, определяется флюктуация, для коленного сустава характерен симптом баллотированыч надколенника. Движения в суставе умеренно ограничены и болезненны. При диагностической пунк-
ГЛАВА XIV. XI1РУ1ТНЧЕПСЛЯ ППФПКЦИЧ
дни получают желтоватую, слегка мутную жидкость с примесью лейкоцитов и фибрина.
Острый гнойный артрит, или эмпиема сустава, протекает с выряженным инфекционным токсикозом, беспокоят сильные боли н суставе ряспм рающего характера, резко ограничены движения и суставе из-за болей, сустав увеличен в объеме, пальпация, активные и пассивные движения резко болезненны, кожа гииеремпрована с инфильтрацией подкожной клетчатки В случае развития парааршкулярпой флегмоны появляются очаги размягчения, определяется флюктуация. При рентгенологическом исследовании выявляются расширение суставной щели, нередко отслойка хрящей, а при остеоартрозе - деструкция костей, образующих сустав (рис. 31).
Острый серозный сшюаиит подлежит консервативному лечению, которое напоминает лечение бурсита: обеспечивают покой и иммобилизацию пораженной конечности, назначают антибиотики и антисептики, непарно тические анальгетики {анальгин реопирин, волынарсн, индомстации и др.), физиопроцедуры (электрофорез, парафин, озокерит, УВЧ и др.).
При выраженном спиовиите и отсутствии эффекта от проводимою лечения прибегают к пункции сустава (рис. 32), эвакуации экссудата, введению антисептиков и антибиотиков в сочетании с кортпкостероидамн. Пункции производят 1-2 раза в неделю. Определенное значение имеет Эластическое бинтование сустава в целях уменьшения экссудации.
Рис. 31. Схема эмпиемы коленного сустава Стрелками указаны возможные пути распространения гноя по- |
В большинстве случаев серозный синовнит не дает осложнений. Однако п ряде случаев на синовиальной оболочке могут появиться ворсинчатые образования, поддерживающие воспаление с переходом в хронический синовиит. Постоянное перерастяжение суставной капсулы н связочпо-ю аппарата синовиальной жидкостью ведет к образованию «разболтанного сустава» и подвывихам. Вына-
Денне фибрина из экссудата приводит слс прорыв* капсулы
ГЛАВ V \I\ . \ИР> РП1ЧГСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
и
д
Рис. 32. Пункция суставов: а -тазобедренного; и - коленного; в -- голеностопного; г - плечевого; д - локтевого
1 ЛАВАXIV. ХИ1'У1Т11ЧС< КАЯ11ИФПКЦПI
к облитерации полости суставе, ограничению подвижности и формнроаа нпю фиброзного анкилоза.
При гнойном <шювиитш наряду с назначением антибиотики, иммоби лизацмен и обеспечением покоя используют пункции сустава с жакуацией гноя, промывание полосгн апгпсеп гиками с введением антибиотиков, иногда введение мпкронррпгаторов для фракционного или постоянного лака-жа сустава антисептиками. При неэффективное!и данного лечения, а также при гнойном артрите выполняют артротомию, при наличии показании - си-новжгомию с санацией и дренированием для проточною лаважа. В случае остеоартрита при безуспешности дренирующей операции выполняют резекцию сустава с формированием костного анкилоза в функционально вы годном положении.
При осложнении артрита параартикулярпой флегмоной операцию дополняют адекватным ее вскрытием
Дата добавления: 2015-02-23; просмотров: 2454;