АБСЦЕСС
Абсцесс- ого ограниченное гнойное воспаление тканей, формирующееся и результате их расплавления с обрачованеим пиогенпои капсулы.
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Абсцесс может быть вызван стафилококком, кишечной и синегпойной палочками, протеем, стрептококком, бактероидами и другими микроорганизмами и их ассоциациями. Абсцесс может развиться в любом органе и ткани вследствие экзо- или эндогенного попадания инфекции в организм, хотя в клинической практике абсцессы наиболее часто возникают в подкожной клетчатке и мышечной ткани. Развитию абсцесса способствуют открытые повреждения, гематомы, серомы, инородные тела, инъекции, пункции, блокады, различные гнойные процессы.
На месте внедрения инфекции появляются экссудативное воспаление, некроз тканей с последующим гнойным расплавлением и образованием гнойной полости, вокруг которой начинают формироваться грануляционный вал и соединительнотканные коллагеновые волокна, образующие пио-генную капсулу на границе со здоровой тканью. Чем дольше существует абсцесс, тем толще становится пиогенная капсула. Иногда она достигает нескольких сантиметров в толщину и является своеобразным биологическим барьером на пути распространения инфекции. При прогрессировании гнойного процесса пиогенная капсула абсцесса может быть разрушена. Вследствие этого может наступить генерализация процесса с прорывом гнойника, порой в непредсказуемом направлении. Мелкие абсцессы самостоятельно или в результате лечения могут рассосаться с развитием на этом месте рубцового процесса.
Абсцесс характеризуется симптомами инфекционного токсикоза, выраженного в той или иной степени, с гипертермией, лейкоцитозом и рядом других клинико-лабораторных проявлений, входящих в это понятие. Мест-но симптомы зависят прежде всего от локализации абсцесса. Подкожные и межмышечные абсцессы диагностируются сравнительно легко, так как подобные локализации доступны осмотру и пальпации. При осмотре, если это поверхностный абсцесс, отмечаются все местные признаки воспаления, пальпаторно определяется воспалительная инфильтрация тканей, увеличение их в объеме, болезненность, а на фоне инфильтрации при абсце-Дировании - размягчение в центре (рука как бы проваливается в глубь патологического очага). Кардинальным при абсцессе считается симптом флюктуации, когда толчок нтд гнойной полостью одной рукой передается и воспринимается в виде контрудара другой (рис. 4). Такая передача ударной волны возможна лишь в жидкой среде, в нашем слу- Рис. 4. Симптом флюктуаш
W
Г lAitAXiV \ПГ\ РП1ЧЕГКАЧ ИНФЕКЦИЯ
чае при наличии гнои При глубоко расположенных абсцессах, а так ке in ранних стадию их формирования диагностика не столь очевидна и в этих сипацичх ювсшьио часто прибегают к пункции абсцесса юлстой иглой и целях получения гноя или исключения аосцедирования. При абсцессах внутренних органов своевременное распознавание их может быгь значительно затруднено и для этого необходимо применение сложных методов исследования, таких как рентгеноскопия и рентгенография с контрастированием или без него, УЗП, компьютерная томография, термография и др.
В с&розно-инфильтратифной стадии при отсутствии абсцеднрования назначаются антибпотикотерапия, физиолечение, местно компрессы, дезинтоксикация организма. В показанных случаях можно прибегнуть к короткому новокапновому блоку с антибиотиками. Однако введение раствора новокаина с антибиотиками в воспалительный очаг недопустимо, так как это неизбежно ведет к повышению внутритканевого давления, сдавле-нню мелких сосудов, нарушению питания тканей и их некрозу, т.е. получению обратного эффекта. Основная задача лечения в этой стадии - достичь абортивного течения заболевания.
В гнойно-некротической стадии показано оперативное лечение под общим обезболиванием. Полость абсцесса опорожняется от гноя, санируется, при необходимости производится дополнительная контрапертура.
Операция завершается адекватным дренированием и рыхлой тампонадой с дегидратирующими растворами или мазями. Для этой же цели весьма перспективно использование расфокусированного излучения С02-лазе-ра для испарения гнойно-некротических тканей и уничтожения микрофлоры в полости абсцесса. При небольших поверхностных абсцессах и абсцессах внутренних opianoB и полостей перспективным является новое направление лечения данной патологии с помощью прицельной пункции под ультразвуковым или компьютерным контролем, которое позволяет эвакуировать гнои, санировать полость, в случае необходимости катетеризировать одним или несколькими катетерами гнойный очаг и в итоге добиться малыми технико-хирургическими средствами и приемами излечения больного.
Во второй фазе гнойной раны - дегидратации и регенерации - целесообразно применение биостимуляторов в виде мазей, метаболитов, гелий-неонового лазера, физиопроцедур, а также использование ранних или полных вторичных швов.
I JlABAXIV ХИРУРГИ1 IF-ГКЛЯ ИНФЕКЦИЯ
3.4. ФЛГГМ()Н\
Флегмона - )10 острое неограниченное гнойное воспаление жировойклетчатки. В отличие от абсцесса прифлегмоне отсутствует пиогениая капсула, из-за чего гнойный процесснеуклонно прогрессирует и распространяется по клетчаточпым пространствам, не встречаяпрепятствия на своем пути. Этиология, патогенези причины, способствующие развитию флегмоны, такие же, как и при абсцессе.
В зависимости от глубины пораженияфлегмоны мягких 1капей Moiyi быть поверхностными (нэдфасциальиыми), глубокими (подфаецплл!.ними)и межмышечными. Флегмоны других клетчаточиыч пространств Moiyi иметь специфические названия. Например, воспалениеклетчатки средой тения называется медиастшштом, заглоточногопространства юглоточ-ной флегмоной,вокруг слепой кишки - парапшфлитом, eoifpyi толстой кишки - наракодярной флегмоной, забрюшиипогопространства - шбрю-ипшнои флегмоной^ вокруг прямой кишки - парипроктшпом и т.д. (рис. 5)
Ii
Рис. 5 Схематическое изображение возможнойлокализации тоиии околопрямомппечнон клетчатке при паpfiпроктите:а подкожный,"ельвиореггальный; в ~ пшиоректальныП;г - поделнзистын
ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Рис. 6. Разрезы при флегмонах в ягодичных и поясничных областях
Рис 7. Разрезы при флегмонах нижних конечностей
На морфологическом уровне флегмона представляет собой вначале экссудативное воспаление, быстро переходящее в гнойно-некротическую стадию с гнойным или гнилостным расплавлением клетчатки. Стремительность распространения и злокачественность течения процесса альтерации жировой клетчатки не позволяют сформироваться ограничивающему барьеру на границе со здоровой тканью в виде пиогенной капсулы.
Общее состояние больного флегмоной тяжелое. Доминируют симптомы общей интоксикации с гектнческой лихорадкой, ознобами, высоким лейкоцитозом с нейт-рофильным сдвигом и токсической зернистостью нейтрофнлов, органной недостаточностью, выраженной в той или иной степени, явлениями септического шока Среди местных проявлений флегмоны характерны пульсирующая, нарастающая интенсивная боль, диффузная, без четких границ гиперемия кожи, болезненный инфильтрат, на фоне которого могут быть очаги размягчения, отек и увеличение в объеме конечности пли другой зоны поражения. Флегмона довольно часто сопровождается лимфангиптом, регион.1рным лимфаденитом, тромбофлебитом
Больные флегмоной подлежат стационарному лечени. В первую очередь вследствие тяжелого инфекционного токсикоза необходимо проведение интенсивной ин-фузноиной терапии в качестве предоперационной подготовки и последующего послеоперационного лечения. Операция у утих больных должна выполняться под общим обезболиванием - делают шпро-
ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Рис. 8. Разрезы при флегмонах подошвы |
кие адекватные разрезы на всю глубину поражения тканей, а при межмышечной флегмоне проводят широкую фасциотомию (рис. 6, 7, 8). В ранней стадии флегмоны отделяемое скудное, серозно- или гнойно-геморрагическое, нередко зловонного характера, отсутствуют четкие j раницы между жизнеспособной тканью и очагом некроза Операция заканчивается адекватным дренированием и тампонадой, как и при абсцессе. В случае, если флегмона вызвана анаэробной неклострндиальной микрофлорой, наряду с максимальным иссечением не-кротизпрованных тканей необходимо обеспечить широкое раскрытие краев раны, частые перевязки и орошение ран кислородо-содержащпми антисептиками (3%раствор водорода пероксида. 0,1% раствор калия пермангана-та и др.) и оксибаротерапию.
Проведение интенсивной де-токсикационной терапии, адекватной антабпотико- и иммунотерапии, позволяет в большинстве случаев добиться положительного исхода заболевания, хотя летальность при флегмоне сохраняется на относительно высоком уровне, несмотря на современные возможности медицинской науки
Дата добавления: 2015-02-23; просмотров: 1150;