Зак. 2285

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦ11']

в&вшнй ранее свищ обычно самостоятельно вскрывается в области патоло­гического очага или вблизи него.

Для а<1срозир\ющи~1 формы, чаще развивающейся в диафпзах, харак­терно преобладание прогрессирующего склероза кости с бурной пролифе­рацией костной ткани при незначительном объеме деструктивных измени нпп кости. В периоды обострений, после образования свищей, рентгеноло­гически не удается обнаружить секвестров, ибо они, как правило, неболь­ших размеров и не выявляются на фоне плотной ткани кости. Клинические симптомы большей частью незначительны и усиливаются только после ооострения воспалительного процесса.

Несомненно, что к обострению хронического остеомиелита могут вес­ти любые факторы, ослабляющие местную и общую сопротивляемость ор­ганизма (травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание).

В клиническом течении хронического остеомиелита различают три фазы:

• окончательного перехода острого процесса в хронический;

• ремиссию;

• рецидива воспаления. При переходе острого остеомиелита в хронический происходят следу-

щне клинические изменения: самочувствие больного улучшается, боли в области остеомиелитического поражения изменяются, теряют острый рас­пирающий характер, становятся ноющими и постепенно уменьшаются, ис­чезают признаки интоксикации. Температура тела снижается до нормы или становится субфебрильной, нормализуется функция сердечно-сосудистой системы, уменьшается слабость, улучшается аппетит. При лабораторных исследованиях уменьшаются лейкоцитоз, СОЭ, улучшаются формула бе­лой крови, показатели красной крови. В моче исчезают белок, цилиндры. Происходят заметные локальные изменения в области очага поражения кости. Самым характерным признаком является окончательное формирова­ние гнойных свищей на месте операционных разрезов, произведенных при хиругическом лечении. При окончательном переходе в хроническую ста­дию гнойные раны постепенно заполняются грануляциями, суживаются, но полностью не эпителизируюгея. Формируются округлой формы трубча­тые наружные отверстия гнойных свищей, которые, как правило, подходят к остеомиелитпческому очагу. Количество гнойного отделяемого может быть разным, но общая тенденция при переходе в хроническую фазу за­ключается в значительном уменьшении гноетечения. Мягкие ткани в обла­чи поражения сохраняют отечность, которая постепенно уменьшается по

I ЛЛВАХ1У. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

мере перехода в стадию ремиссии. Функция конечное!и полностью и-* вос­станавливается, сохраняется тугоподвижность в суставах, прилежащих к остеомислптическому очагу.

Патологоанатомические изменения. К ним оiносятся: сти­хание перпфокального воспаления, уменьшение лейкоцитарной инфильт­рации, ограничение гнойных очагов костной пении, резорбция костных структур и продуктивные реакции со стороны nepnocia.

Самым главным признаком перехода в хроническую фазу являйся процесс постепенной секвестрации, который в ближайшие недели, ино1да месяцы, завершается полным отделением некротнзпрованных участков ко­сти от сохранившей жизнеспособность костной гкани. Число секвестров может быть различным. При всем их многообразии секвестры подразделя­ются следующим образом:

• кортикальный (корковый) - при иекротизацип тонкой костной плас­тинки под надкостницей;

• центральный - при омертвлении эндостальной поверхности кости;

• проникающий - при некрозе всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке;

• тотальный — при иекротиза­цип трубчатой кости по всей окружности на значи­тельном протяжении;

• циркулярный (венечный) -при некрозе дпафиза по всей окружности (секвестр в виде узкого кольца);

• губчатый - при омертвлении спонгиозной ткани длин­ных трубчатых или плоских костей (рис. 35).

По отношению к остеомие-лптической полости возможны три варианта расположения сек­вестра:

• когда он целиком находится
в полости;

^П \ВА \1V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

• частично вышел из полости;

• полностью располагается вне полости.

Второй характерной особенностью хронического остеомиелита явля­ется образование секвсстральной капсулы, внутри которой обычно распо­лагаются полностью отторгшийся секвестр, i нон, а по внутренним стенкам ее-грануляционная ткань. В секвестральной капсуле имеется одно или не­сколько отверстий, через которые гной из остеомиелптического очага по­ступает в свищевые ходы. Иногда образуется большое количество различ­ной величины полостей без секвестров, в которых имеются гнойные грану­ляции. Эти очаги внутрикостно могут соединяться между собой узкими инфицированными ходами или быть изолированными фиброзной тканью.

Следующая фаза хронического остеомиелита -ремиссия: исчезают бо­ли, улучшается общее состояние, нормализуются температура тела, пока­затели крови. Отделяемое из свищей уменьшается, нередко свищи в ттог период закрываются. В этой фазе полностью завершаются процесс секвес­трации, формирование секвестральной коробки и образование выражен­ных перпостальных костных наслоений. Длительность ремиссии - от не­скольких недель до многих лет, что зависит от величины и количества сек­вестров п остеомиелитическпх полостей, вирулентности микрофлоры, им­мунного статуса организма. Наличие в очаге секвестра резко уменьшает шансы на продолжительный период ремиссии.

Фаза обострения хронического остеомиелита по клиническим призна­кам напоминает начало острого остеомиелита, однако воспалительные из­менения и степень интоксикации менее выражены. Рецидиву чаще всего предшествует временное закрытие гнойною свища, что приводит к скопле­нию гноя в остеомпелптической полости, последующему пропитыванию гнойным экссудатом мягких тканей с развитием клинической картины па­радоксальной или глубокой межмышечной флегмоны. Усиливаются боли в пораженном участке конечности, определяются воспалительная отечность ткани, гиперемия кожных покровов. Одновременно появляются признаки гнойной интоксикации (повышение температуры, лихорадочное состояние и т.д.).

Возобновление функции свища с выделением большого количества гноя быстро приводит к улучшению общего состояния больною и стиха­нию воспалительной реакции

Диагностика. При хроническом остеомиелите не представляет больших трудностей. В ее основе лежат:

• анамнез;

• наличие свищей;

1 ЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

• рецидивирующее течение;

• данные рентгенограмм. Рентгенография дает характерные изменения в кости:

• ассимилированный периостит - тень утодщеппм надкостницы,

• выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомпелитическую по­лость;

• наличие в этих полостях секвестров;

• чередование участков остеосклероза и остеопороза;

• утолщение кости в области крупных остеомпелигнческих полостей;

• сужение или полное исчезновение просвета костно-мозгового канала.
Фистулографпя позволяет исследовать расположение, направление,

форму свищевых ходов и их связь с очагом кости.

Лечение. При хроническом остеомиелите оно должно преследовать основную цель-ликвидацию очага гнойно-деструктивного процесса в ко­стной ткани. Для достижения этой цели необходимо комплексное лечение, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправлен­ной антибактериальной терапией и активизацией иммунных сил организ­ма. Показаниями для оперативного лечения являются:

• наличие секвестра;

• наличие остеомпелитической полости, свища, язвы;

• повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нару­шением функции опорно-двигательного аппарата;

• обнаружение патологических изменений со стороны паренхиматоз­ных органов, вызванных гнойной интоксикацией;

• локальная малигнпзация костей.

Радикальная операция является главнейшим звеном в цепи лечебных мероприятий при хроническом остеомиелите и только после ее выполне­ния можно рассчитывать на излечение пли длительную ремиссию

Задачи радикальной операции:

• иссечение всех свищей, трепанация кости с раскрытием остеомпели­тической полости на всем протяжении;

• секвестрэктомия, удаление из кости инфицированных грануляций и 1иоя, внутренних стенок полости до капиллярного кровотечения, что говорит о ее жизнеспособности;

• многократное промывание полости антибиотиками;

• пластика полости и зашивание раны наглухо

ГЛАВА XIV XI

ИНФЕКЦИЯ

костную полость после опе­рации заполняют мышцей на ножке, пломбами из крови боль­ного в смеси с антибиотиками, из­мельченной споигпозной костью (рис. 36, 37).

После операции назначаю! антибактериальную терапию, фи­зиотерапию, лечебную физкуль­туру.

Хронический остеомиелит может дать целый ряд осложне­ний:

• появление новых остеомиелити-ческих очагов;

• патологический перелом кости;

• патологический вывих;

• гнойный артрит,

• анкилоз сустава;

• формирование ложною сустава;

• деформация конечности.

8.3.3. ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

К первично-хроническому ос­теомиелиту относят костный аб­сцесс Броди, склерозируюший ос­теомиелит Гарре и послетлфоз-ный, или альбуминозный, остео­миелит Оллье. Все эти три формы остеомиелита уже с первых дней заболевания приобретаю] хрони­ческое течение, в связи с чем и от­несены в отдельную группу. Воз­будителями их бывают стафило­кокки, стрептококки, диплококки, брюшно-тпфозпые, паратифозные

ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

_и другие виды бактерий. Фактически они не отличаются от возбудителей других форм остеомиелита.

Возникает вопрос: почему в одних случаях остеомиелит в первые же часы приобретает острый, даже бурный характер, а в других начинается и протекает как хроническое заболевание?

На этот счет существуют различные точки зрении. Одни исследователи причину этого явления видят в низкой вирулентности возбудителя, другие -в особой реактивности макроорганизма, третьи - объясняют первично-хро­нический остеомиелит тремя факторами: состоянием иммунологических защитных сил макрооргапизма, характером (массивность, вирулентность) микроорганизмов и местных циркуляторных нарушений в костях.

Костный (эпифизарный) абсцесс Броди. В 1832 г. Броди подробно описал это заболевание, чаще всего встречающееся у лиц молодого возра­ста (20-30 лет) мужского пола. Абсцесс представляет собой единичный или, что бывает значительно реже, множественные, округлой или овальной формы очаги поражения в эпифизарном и метафнзарном отделах длинной трубчатой кости. Чаще он локализуется в проксимальном метафизе боль-шеберцовон кости, нижнем пли дистальном отделе бедра, плече, предпле­чье и других костях.

Заболевание с самого начала приобретает хронический характер и не­редко длительное время клинически не проявляется. Оно может быть об­наружено лишь случайно на рентгенограмме.

Однако чаще всего костный абсцесс Броди сопровождается периодиче­ски появляющимися болями в пораженной кости, усиливающимися но но­чам и при перемене погоды. В начальный период заболевания в процесс может вовлекаться близлежаций сустав, что клинически выражается в ви­де припухлости и болезненности последнего.

Как правило, острые явления отсутствуют, а если они и имеются, то быстро проходят

Боли являются основным симптомом заболевания, привлекающим внимание больных н заставляющим обратиться за медицинской помощью Наиболее характерные изменения обнаруживаются при рентгенологичес­ком исследовании. На рентгенограмме в области метафиза видна круглая или овальной формы костная полость с еле заметным склеротическим ободком по окружности или выраженным склерозом окружающих отделов кости. Секвестры в большинстве случаев отсутствуют, видна только бесст­руктурная костная полость. Лечение абсцесса Броди такое же, как и других форм хронического остеомиелита.

ГЛАВА MY. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

( X и ротирующий остеомиелит Гарре. В 1893 г. Гарре описал осо­бою форм> остеомиелита, сопровождающуюся легким клиническим тече­нием и резко выраженным склеротическим процессом кости.

Медленное начало заболевания Гарре объяснял пониженной вирулент­ностью возбудителей. Типичным для этой формы является хроническое или подострое начало, почти незаметное для самого больного, с выражен­ным характером болей в пораженной кости, особенно по ночам, и заметно» оолезненностью при надавливании на пораженный сегмент кости.

На рентгенограмме кость приобретает характерную веретенообразную форму с резко выраженным склеротическим процессом. Иногда на фоне столь выраженного склероза кости на рентгенограмме все же удается обна­ружить небольшой участок просветления - очаг деструкции.

Лечение склерозирующего остеомиелита проводится по общим прин­ципам, как и при других формах хронического остеомиелита.

Ачъдуминозный остеомиелит Оллье. В 1864 г. Оллье описал остео­миелит, характерной чертой которого является своеобразный экссудат, на­поминающий яичный белок или синовиальную жидкость с большим содер­жанием муцина, альбумина. Большинство авторов связывают эту форму остеомиелита с ранее перенесенной тифозной инфекцией.

Вскоре или через длительный промежуток времени после перенесен­ной тифозной или паратифозной инфекции альбуминозный остеомиелит начинается исподволь и протекает подостро или по типу первично-хрони­ческого. Процесс обычно локализуется в диафизах длинных трубчатых ко­стей в виде скопления альбуминозного экссудата под надкостницей. Грану­ляционная ткань проникает на некоторую глубину коркового слоя кости, образуя узоры с довольно ровными и четкими краями. Поражение кости чаще всего ограничивается корковым слоем, не достигая эндоста и костно­мозгового канала. В процесс также вовлекаются близлежащие мышцы. Во­круг периоста и в межмышечных пространствах имеется специфическая тягучая грануляционная ткань без гноя.

Особенностью данной формы является то, чго, несмотря на поражение всех слоев кости, процесс протекает крайне медленно, почти безболезненно, не нарушая общего состояния больного. На легко прощупываемых костях можно обнаружить ограниченные болезненные участки кости - место распо­ложения очага. В дальнейшем появляется утолщение кости, однако кожа над ним остается неизмененной. Общее состояние больных страдает мало.

На рентгенограмме виден ограниченный очаг в кортикальном слое ко­сти с умеренно выраженным репаративным процессом со стороны близле­жащих элементов кости. Обработка такой остеомиелитпческой полости не трудна.

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

8.3.4. НГГРМАТОГЕННМП ОСТЕОМИЕЛИТ

Ыегематогеииый остеомиелит развивается при жзогепном попадании микрофлоры в костную ткань и характеризуется тем, что относительно длительный гнойный процесс постепенно переходит с мягких гкаисй па надкостницу, а затем на кортикальный слой кости. Остеомиелит подобным образом развивается чаще всего в тех костях, которые близко примыкают к кожным покровам или не окружены мыщцами.

Посттравмаптчёстш остеомиелит. Под этим названием объединя­ют весьма разнообразные гнойно-воспалительные осложнения огнестрель­ных переломов, открытых, вызванных другими причинами. Перелом длин­ных трубчатых костей осложняется остеомиелитом вдвое чаще, чем плос­ких и мелких. По частоте первое место среди огнестрельных остеомиели­тов занимает остеомиелит бедра. Наиболее частыми возбудителями заболе­вания являются гемолитический стрептококк и стафилококк, нередко гнило­стная и анаэробная инфекция. Оно может протекать в двух формах - ос­трой и хронической.

Острый остеомиелит возника­ет в течение двух-трех недель после травмы.

Острый постгравматическнй остеомиелит проявляется местными и общими симптомами. Общие яв­ления характеризуются тяжелой ин­токсикацией. Местные симптомы: рана становится отечной, стенки и грануляции ее тускнеют, покрыва­ются некротическим налетом, а обильное отделяемое приобретает гнойно-гнилостный характер. При поверхностном расположении кости в рану выступает осколок, лишен­ный надкостницы. Кость тусклая, серая. Отечность и инфильтрация распространяются на ближайшие мягкие ткани (рис. 38).

Хронический остеомиелит про­текает более медленно и возникает к

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

У

?

Tt

Рис. 39. Хронический посттравмати­ческий остеомиелит после перелома бедренной кости (схема): У - закры­тый костно-мозговой канал; 2 - кап­сула, охватывающая остеомиелнтный очаг и фиксирующая фрагменты; 3 -секвестр (из дополнительно нскротп-зированного костного участка); 4 -свищевой канал; 5 - секвестр в сви­щевом канале; 6 - секвестр

концу 2-го месяца после травмы. Он начинает появляться в период фор­мирования костной мозоли. Мест­ными симптомами являются болез­ненность при пальпации окружаю­щих мягких тканей, отечность раны. Увеличивается количество отделяе­мого из раны, которое приобретает гнилостный запах. С гноем нередко отходят мелкие костные секвестры (рис. 39).

Общее состояние организма стра­дает мало. Основными клиническими симптомами хронического остеомие­лита являются длительно незаживаю­щий глубокий костный свищ и перио­дически наступающее обострение, совпадающее обычно с травмой ко­нечности или другими моментами ли­бо с закрытием свища. Рентгенологи­чески отмечаются остеопороз концов костей, периостальная реакция, нали­чие секвестра.

Для профилактики поеттравма-тического остеомиелита необходимо предупреждение нагноения ран мяг­ких тканей и костей. Для лот требу-

ются:

• полноценная хирургическая обработка ран;

• своевременная и совершенная иммобилизация переломов;

• своевременное раскрытие затеков;

• профилактическое применение антибиотиков.

Лечение имеет ряд особенностей, связанных с наличием обширной тонной рапы мягких тканей и нарушения целости кости. Основной ме­тод лечения посттравматического остеомиелита- хирургический Он вклю­чает хирургическую обработку рапы, секвесгрэктомию, резекцию кости и сустава, целенаправленную антибпогикотерапию, иммунную терапию

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Остеомиелиты плоских костей. Особенности течения:

• обширная зона поражения;

• быстрое распространение, диффузионный характер;

• тромбофлебиты вне- и внутрикостные;

• формирование околокостных абсцессов;

• переход с одной кости на другую.