В12 и фолиево-дефицитная (мегалобластная) анемия

Этиологией мегалобластной, пернициозной (злокачественной) анемии Аддисона-Бирмера (ПА) является блокада сложного процесса всасывания цианокобаламина из-за дефицита его транспортной формы – гастромукопротеида (внутреннего фактора), образующегося в париетальных клетках слизистой желудка. Это нередко наблюдается после его резекции и часто при аутоиммунном поражении париетальных клеток. Более чем у 90% пациентов с ПА в сыворотке крови обнаруживаются антитела класса IgG к париетальным клеткам и у 60% - к гастромукопротеиду. В редких случаях возникновение ПА связано с врожденной недостаточностью транскобаламина-2, транспортирующего витамин В₁₂ в печень и красный костный мозг. Причиной мегалобластной анемии может быть также дефицит фолиевой кислоты, развивающийся в течение трех недель после прекращения ее поступления в организм с пищей. Как правило, это наблюдается у лиц с нарушенным питанием, например у алкоголиков, наркоманов, а также у пожилых людей, потребляющих очень мало свежих фруктов и овощей. Он может возникнуть при повышенной потребности в витамине (беременность) и его потерях (гемодиализ). Среди других причин мегалобластной анемии следует отметить применение ряда лекарственных препаратов: антагонистов фолиевой кислоты (пентамидина, триметоприма, триамтерена и др.), ингибиторов синтеза ДНК – аналогов пурина и пиримидина (азатиоприна, 6-меркаптопурина, 5-фторурацила, цитозина и др.). Прием противосудорожных (фенитоина, барбитуратов) и противовирусных средств (зидовудина, ацикловира) может вызвать мегалобластную анемию по неясным пока механизмам.

Патогенез заболевания обусловлен нарушением синтеза ДНК, который не обеспечивается фолиевой кислотой, активированной кобаламином. В результате образуется дефектная ДНК с частичной репликацией ее в S-фазе клеточного цикла, но без завершения процесса деления. Так возникают мегалобласты – крупные клетки, в которых нарушена гармония роста цитоплазмы и ядра вследствие патологического синтеза нуклеопротеидов. Дефектная ДНК присутствует в каждой клетке, но наиболее выраженные изменения развиваются в активно делящихся (пролиферирующих) клетках крови, эпителии полости рта, языка, желудочно-кишечного тракта, шейки матки и влагалища, яичников и яичек.

Миелопоэз характеризуется появленим в периферической крови гигантских, насыщенных гемоглобином (гиперхроматоз) макроцитов, а также полиморфно-ядерных лейкоцитов с гиперсегментированными ядрами и гигантских тромбоцитов. Такая анемия носит название макроцитарной гиперхромной. Эти патологические клетки отличаются более коротким жизненным циклом и незрелой мембранной организацией. По этой причине они легко и рано подвергаются внутриселезеночному и внутрисосудистому гемолизу. Как правило, анемия сочетается с лейко - и тромоцитопенией. В крови повышено содержание свободного билирубина, ферритина и других гемоглобиновых пигментов, что иногда обусловливает возникновение желтухи. Дефицит цианокобаламина нарушает синтез ацетилхолина и миелина в нервной ткани. В миелиновой оболочке периферических нервов, спинном и головном мозге развиваются дегенеративные процессы. Резко ухудшаются нервная проводимость и передача. В последствии демиелинизированные нервные волокна разрушаются.

Заболевание ПА носит хронический характер. В период обострений больные бледные с желтушностью слизистых и склер. Язык гладкий, блестящий, ярко красный с признаками воспаления. Воспалительно-атрофические изменения распространяются на слизистую рта, глотки, пищевода, желудка. В нем обнаруживается атрофический гастрит с гипо - и ахлоргидрией. В сердце и печени развивается жировая дистрофия. Печень и селезенка увеличены (гепато - и спленомегалия) из-за усиленного разрушения ими эритроцитов и накопления гемосидерина. Вследствие лейкопении у больных часто возникают и тяжело протекают инфекционные заболевания. Тромбоцитопения обусловливает появление точечных кровоизлияний в кожу, слизистые и серозные оболочки. Для ПА характерно изменение нервно-психического статуса. В случаях лёгкого течения ПА у 80-90% больных наблюдается астенизация личности: эмоциональная слабость, неустойчивость внимания, утомляемость, раздражительность. При прогрессировании заболевания наблюдаются нарушения психики с бредом, галлюцинациями. Поражения нервной системы проявляются парестезиями, опоясывающими болями, ослаблением рефлексов, парезами, параличами. Тяжёлым осложнением ПА является апластический криз (острая недостаточность костного мозга), вызывающий острую гипоксию мозга.

Принципы фармакотерапии ПА заключаются в парентеральном введении витамина В₁₂ в комплексе с витаминами В₂ , В₆ , РР, А, С, фолиевой кислотой до наступления гематологической ремиссии. Показаны препараты железа с хлороводородной кислотой. При апластических кризах переливают эритроцитарную массу, цельную одногруппную кровь. В случаях появления психоневрологической симптоматики применяют психотропные средства.