Клиническая оценка

Пациенты с дисфагией и болью в грудной клетке должны быть тщательно об­следованы для максимально точной диагностики и лечения при минимальных за­тратах. В большинстве случаев ответы на три или четыре вопроса позволяют точно оценить состояние больного и поставить диагноз.

Первые шаги обследования должны быть направлены на определение того, с нарушениями какой части верхних отделов ЖКТ — глотки или пищевода — связа­ны дисфагии (рис. 2-7). Задержка пищи в области горла обычно означает наличие расстройств на уровне глотки, в то время как подобные явления, происходящие на уровне грудной клетки, связаны с пищеводными нарушениями. Задержка пищи на уровне надгрудинной вырезки (ямки) может быть следствием любого из этих нару­шений, что диктует необходимость дальнейшего обследования. Важно выяснить и продолжительность задержки пищи. Если от начала глотка до признаков дисфагии проходит более 2 с, то обычно это свидетельствует о дисфункции пищевода.

Наличие в анамнезе кашля, охриплости голоса, регургитации в нос, а возмож­но, и серьезных заболеваний центральной нервной системы помогают выявить рас­стройства на уровне глотки. Далее проводят исследование функции глотания с ис­пользованием бария в различной консистенции. Во время исследования для полу­чения максимальной информации необходимо четко руководить действиями па­циента. Специфическое уменьшение объема глотка для предупреждения возмож­ной аспирации и облегчения его прохождения выявляется сразу. В этом случае постановке правильного диагноза способствует сопоставление данных, получен­ных в ходе исследования, с данными объективного обследования. Если же причина дисфагии заключается в нарушении функции пищевода, то следующим этапом об­следования будет оценка того, какая пища вызывает дисфагические расстройства: только твердая или твердая и жидкая (рис. 2-8). Нарушение глотания твердой пищи предполагает наличие механической непроходимости пищевода; если же наруша­ется прохождение и жидкой пищи, то это скорее свидетельствует о нарушении перистальтики пищевода. Нарушение глотания твердой пищи иногда является сим­птомом дисфагий, обусловленных на ранних стадиях заболевания многими причи­нами, поэтому для постановки правильного диагноза исключение наличия меха­нической обструкции не означает прекращение обследований. Периодические дис­фагии, связанные с глотанием твердой пищи, нередко возникают вследствие врож­денной патологии, но могут быть признаком и серьезных приобретенных заболева­ний (рис. 2-9). Такие длительно существующие нарушения предполагают наличие либо кислого рефлюкса, либо опухоли. Пожилой возраст, отсутствие изжоги и бы­страя потеря массы тела у больного часто указывают на опухоль. Длительно суще­ствующие симптомы рефлюкса означают наличие либо стриктур, либо аденокар­циномы, развившейся из-за кишечной метаплазии пищевода, к которой приводит рефлюкс. В обоих случаях необходимо эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки пищевода.

Рис. 2-7.Выявление дисфагии в зависимос­ти от иарушения функции глотки и пищевода

Рис.2-8. Оценка дисфа­гии: нарушение глотания твердой или жидкой пищи

Дисфагия при глотании твердой и жидкой пищи указывает на нарушение дви­гательной активности пищевода (рис. 2-10). Дисфагия у пациентов с ахалазией пищевода имеет тенденцию к прогрессированию, хотя и очень медленному. Иног­да больные жалуются на боли в груди, но обычно боли являются вторичными. Ноч­ной кашель, регургитация или аспирация часто сопровождают данное состояние и связаны с застоем пищи в пищеводе. В некоторых случаях у больных отмечается повышенная продукция слизи. Периодическое возникновение болей с явлениями дисфагии только во время болевого приступа свидетельствует о диффузном спаз­ме пищевода. На ранних стадиях склеродермии часто наблюдаются проявления дисфагии, но при этом, как правило, развивается гастроэзофагальный рефлюкс. Кро­ме того, дополнительными признаками склеродермии являются истончение кожи

Рис.2-9. Оценка дис­фагии при глотании твердой пищи

Рис.2-10.

Оценка нарушений глотания твердой и/или жидкой пищи

и просвечивание через кожу сосудов, ишемические изменения пальцев рук и ног, а также уменьшение амплитуды дыхательных движений.