Поскольку консервативное лечение оказалось неэффективным, было пред­ложено проведение лечения либо хирургическими методами, либо с помощью пневматической дилатации НПС.

Вопрос 7. Как проводится такое лечение?

Ответ. Проведение и пневматической дилатации, и хирургической операции способствует снижению давления НПС за счет механического повреждения его структур. При хирургическом методе лечения нижний пищеводный сфинктер пе­ресекается вместе с циркулярными гладкими мышцами дистального отдела пище­вода. Данный метод успешен в 80-90 % случаев при существующем риске разви­тия постоперационных осложнений менее 1 %. Единственным осложнением может стать возникновение постоянного гастроэзофагального рефлюкса, для предотвра­щения которого часто во время миотомии проводят соответствующие процедуры.

При пневматической дилатации осуществляется механическое расширение НПС с помощью раздуваемого воздухом баллончика (рис. 2-13).

Эта процедура приводит к снижению давления НПС на 50—70 % и прогноз исхода этой операции считается наилучшим, если после нее давление НПС стано­вится меньше 10 мм рт. ст. Пневматическая дилатация не дает стойкого положи­тельного эффекта и ее приходится повторять более чем у 50 % больных. Хирурги­ческие методы лечения приводят к более стабильным результатам: повторная опе­рация требуется только 10 % больных. Если в результате двух проведенных проце­дур дилатации положительный эффект не достигнут, больному показано хирурги­ческое лечение. В случае, если первая пневматическая дилатация оказалась успеш­ной, то и от повторной процедуры можно ожидать положительного результата, ко­торый будет свидетельствовать о наступлении длительного бессимптомного пери­ода после каждой последующей дилатации.

Большинство врачей считают, что первоочередным методом лечения должна быть пневматическая дилатация, а хирургическое лечение необходимо применять

Рис.2-13. Два ги на пневматических дилататоров, используемых для лечения ахалазии пищевода. Бал­лон Райдера-Мюллера (вверху) имеет форму гантели и присоединен к полужесткой металлической основе. Боковой конец дилататора может быть введен но направляющему зонду. Применяются балло­ны 3-х размеров: 2.9; 3.8; 4.8 см в диаметре при максимальном растяжении. Дилататор Риджифлекса (внизу) имеет баллон цилиндрической формы и катетер с двумя просветами, что позволяет ввести весь дилататор но направляющему зонду. Применяются баллоны следующих размеров: 3; 3.5 и 4 см в диаметре при максимальном растяжении. (По: Yamada Т., Alpers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook ot'Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia:.). B. Lippincott, 1995: 1191.)

только при отсутствии положительного эффекта от дилатации. Однако пневмати­ческая дилатация в 4—6 % случаев имеет осложнение в виде перфораций пищево­да. В такой ситуации, как и пациенты с первичным направлением, больные посту­пают на репаративную хирургическую операцию.

Пациенту в качестве лечения предложили провести пневматическую дила­тацию. Эта процедура выполнялась дважды, но оба раза безуспешно. При эндо­скопическом исследовании опухоль не выявили, и больному была произведена хирургическая операция.

Вопрос 8. Как вы думаете, что было обнаружено при операции? Ответ. Была обнаружена и удалена интрамуральная аденокарцинома прокси­мального отдела желудка размером 3 см. Утолщение слизистой оболочки состав­ляло всего лишь 1—2 мм. У больного с ахалазией пищевода при проведении диф­ференциальной диагностики всегда необходимо исключить наличие опухоли. В данном случае возраст пациента, продолжительность нарастания симптомов, нор­мальные показатели рентгенографического и эндоскопического исследований не позволили правильно диагностировать рак. Опухоли чаще всего возникают в пи­щеводе и в проксимальных отделах желудка, хотя и мелкоклеточный рак легкого, лимфома, гепатома и рак простаты могут вызвать симптомы, напоминающие при­знаки ахалазии пищевода без поражения самого пищевода.