Повреждающие факторы

Соляная кислота. Как упоминалось ранее, правило Шварца "нет кислоты — нет язвы" в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни. Поэтому столь огромное внимание уделяется изучению физиологии секреции соляной кис­лоты в желудке. Хотя факторы, участвующие в регуляции секреции кислоты, в дан­ной главе детально не рассматриваются, необходимо выделить фундаментальные механизмы этого комплексного процесса.

Базальная секреция соляной кислоты — циркадный процесс с наименьшим уровнем секреции утром и максимальным ночью. Секреция кислоты в желудке подчиняется холинергической регуляции через блуждающий нерв и гистаминер­гической — через локально выделяющийся гистамин. Важнейшим физиологичес­ким стимулятором секреции кислоты является пища. Процесс пищевой стимуля­ции секреции кислоты традиционно делится на три фазы: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлекторная (цефалическая) фаза связана с видом, запахом и вкусом пищи. Под действием этих факторов происходит холи­нергическая стимуляция секреции кислоты в желудке через п. vagus. Как только пища попадает в желудок, начинается желудочная фаза секреции: растяжение же­лудка ведет к увеличению секреции через гуморальные механизмы регуляции. Некоторые вещества (аминокислоты и амины) непосредственно стимулируют син­тез и секрецию гастрина, который, в свою очередь, стимулирует секрецию кисло­ты. Когда пища попадает в кишечник, начинается заключительная фаза стимуля­ции секреции кислоты. Основные механизмы стимуляции в этой фазе включают растяжение кишки, действие белков и продуктов их расщепления. Тонкая система медиаторов, регулирующих данную фазу, пока до конца не изучена. Как и в боль­шинстве других биологических систем, здесь имеется несколько ингибирующих механизмов, активирующихся в процессе желудочной секреции и обеспечивающих общий баланс секреторного процесса. Рассмотрение механизмов, ингибирующих секрецию кислоты в желудке, не является целью данной главы, но наиболее важ­ным из них представляется выделение гастроинтестинального гормона — сомато­статина.

Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты на­зываются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка (рис. 3-1). Основные стимуляторы сек­реции кислоты в желудке — гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию кислоты, наиболее важными среди них являются проста­гландины и соматостатин. Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют через специфические рецепторы, находящиеся на обкладочных клетках. Гистамин, выделяющийся в основном из энтерохромаффин­ных клеток слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию кислоты через Н2-рецепторы, связанные с циклической АМФ (цАМФ). Гастрин и ацетилхолин ак­тивируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов происходит стимуляция водородно-калиевых (H⁺/K⁺) АТФазных каналов, приводящая к продукции и вы­делению ионов водорода. Тщательное изучение этой фундаментальной физиоло­гической концепции выявило новые патогенетические подходы к лечению язвен­ной болезни. Основные факторы регуляции секреции кислоты в желудке представ­лены на Рис. 3-3.

Базальная секреция кислоты у больных с язвенной болезнью двенадцатипер­стной кишки либо нормальная, либо повышена. В то же время максимально стиму­лированная секреция кислоты у таких больных (по сравнению со здоровыми людь­ми) значительно повышена. Небольшое число больных с дуоденальной язвой име­ют очень высокие показатели базальной секреции соляной кислоты.

Пепсин. Главные клетки, также преимущественно находящиеся в железах сли­зистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген — неактивный предше­ственник протеолитического фермента пепсина. Патогенетическая роль наруше­ний выработки пепсиногена в механизме язвенной болезни пока не ясна.

Helicobacter pylori. Достижения гастроэнтерологии в последнее время дока­зали связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacter pylori в желудке. Helicobacter pylori является грамотрицательной аэробной палоч­кой, имеющей жгутики и способной образовывать уреазу. Helicobacter pylori часто обнаруживается в слизистой оболочке желудка. Этот возбудитель иногда выявля-

Рис. 3-3. Регуляция секреции кислоты в желудке. Показаны основные лиганды рецепторов, регулиру­ющих секрецию соляной кислоты париетальными клетками. D-клетки — клетки, продуцирующие со­матостатин; G-клетки — клетки, продуцирующие гастрин. ( По: Feldman M. Acid and gastric secretion in duodenal ulcer disease. Regul. Pept. Lett. 1: 1, 1989; Yamada Т., Alpers D. П., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 308.)

ют и у здоровых людей, без каких-либо патологических проявлений, хотя значи­тельно чаще (> 95 %) он обнаруживается у больных гастритом и язвенной болез­нью двенадцатиперстной кишки. Лечение гастрита и дуоденальной язвы препара­тами, действующими на Helicobacter pylori, например висмутсодержащими препа­ратами и антибиотиками, приводит к клиническим и морфологическим признакам выздоровления. Хотя наличие данного микроорганизма четко коррелирует с гаст­ритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, механизмы его влияния на процесс развития язвенной болезни остаются неизвестными. Первые исследо­вания показали возможность как прямого, так и непрямого повреждения слизис­той оболочки желудка этим микроорганизмом (рис. 3-4). Helicobacter pylori выра­батывает уреазу, липополисахариды и цитотоксин, которые, в свою очередь, могут привлекать и активировать клетки воспаления. Кроме того, последние исследова­ния in vivo и in vitro показали, что местное воспаление, вызванное Helicobacter pylori, сочетается с умеренной гипергастринемией.

Другие причины. Нестероидные противовоспалительные средства являются важным повреждающим фактором для слизистой оболочки желудка и двенадца­типерстной кишки, поскольку эти препараты угнетают выработку простагланди­нов — необходимых факторов защиты слизистой оболочки. Курение также способ­ствует развитию язвы двенадцатиперстной кишки. Кроме того язвенная болезнь у курящих больных труднее поддается лечению. Влияние других факторов при рас-

Рис.3-4. Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки под действием Helicobacter pylori: прямое воздействие (аммиак [NH₃], липополисахариды [ЛИС], уреаза, цитотоксин); непрямое (гаст­рин, соматостатин); индукция воспалительной реакции (гастрит, дуоденальная язва, язва желудка). (По: Blaser M.J. Hypotheses on the pathogcnesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation. Gastroenterology, 102: 772, 1992.)

смотрении их роли в ульцерогенезе, таких как стресс, нарушения в питании и вли­яние кортикостероидов, не достаточно доказано.