ХРОНИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА И СТРАХИ

У некоторых больных развивается свободно плавающая тревога, не связанная с какой-нибудь определенной ситуацией, тем не менее, на протяжении недель тревога то усиливается, то уменьшается. Она может появляться время от времени в подростковом возрасте или же начаться в зрелом возрасте после какого-нибудь незначительного события и потом продолжаться в течение длительного периода времени. Тревога может усиливаться под воздействием внешних факторов, которых нельзя избежать: чрезмерного шума, переполненного детьми тесного дома или неприятной работы, которую человек вынужден выполнять. Больного можно научить релаксации, можно попытаться выяснить происхождение беспокойства и его несостоятельности в анамнезе, после чего применить принципы когнитивной или бихевиоральной терапии. Но было бы очень гуманно и важно подавить болезненные симптомы, если больной вынужден продолжать работу; психотерапевтические методы могут оказаться неэффективными, в таких случаях понадобится другое лечение. Вначале можно попробовать назначить амитриптилин или тиоридазин (один из двух по 10 мг три раза в день).

При выраженной тревоге могут понадобиться бензодиазепины. Так как они вызывают зависимость с риском наращивания дозы и появления неприятных симптомов после отмены, их следует назначать только на ограниченный период времени (максимум на один месяц) и в самой низкой эффективной дозе, принимаемой по строгому расписанию, которое бы учитывало, что некоторые из этих лекарств метаболизируются в более длительно действующие формы. Так, диазепам дает сильный эффект на протяжении 4 часов, а длительное действие, обусловленное его метаболитами, проявляется позже и медленно нарастает изо дня в день. В связи с этим со временем для поддержания лечебного эффекта требуется более низкая доза лекарства, например, можно назначить по 5 мг диазепама 3 раза в день, а затем, скажем, по 2 мг трижды в день, хотя лучше всего не придерживаться жесткой схемы, а приспосабливать время приема к образу жизни больного. Оксазепам не метаболизируется таким образом, как диазепам, и ему, следовательно, можно отдать предпочтение.

При доминировании панических атак лечение начинают с назначения малых доз трициклических антидепрессантов — имипрамина или амитриптилина (по 25 мг 2 раза в день) — и постепенно повышают их до 150 мг в день. Такая доза обычно оказывается эффективной при депрессиях. В тяжелых случаях очень эффективными могут быть нейролептики, назначенные внутрь или даже в виде инъекций депо-препаратов. Если соматические симптомы достаточно выражены например, потливость, сердцебиение и др., тревогу может уменьшить пропранолол (30-60 мг в день), несмотря на то, что он лучше действует непосредственно на соматические, а не на психические симптомы. Фенелзин также может найти применение (15-90 мг в день), особенно если в клинической картине доминируют множественные фобические симптомы. При обсессивно-компульсивных состояниях наиболее эффективен кломипрамин, но можно применить и другие трициклические антидепрессанты в дозе, достигающей 300 мг в день, или хлорпромазин (300 мг ежедневно). В некоторых случаях ничего, по-видимому, не остается делать, как только назначить в постоянных дозах амилобарбитон на протяжении длительного периода времени. Это иллюстрирует одно из противоречий медицины. Лекарство имеет высокий риск вызвать зависимость от него, с другой стороны, его назначение может оказаться единственной возможностью для больного выполнять работу и содержать семью. Легче лечить больного 66 лет, у которого лекарственная зависимость является менее серьезной проблемой, чем, скажем, 46-летнего человека. Во многих случаях зависимость не влечет за собой наращивание дозы или переход на прием более сильнодействующих препаратов и, следовательно, в меньшей степени может вызывать беспокойство. Учет всех индивидуальных факторов и стремление принять правильное и взвешенное решение для каждого конкретного человека представляется единственным подходом к оказанию помощи больному. Нельзя пользоваться раз и навсегда установленными схемами лечения.

При хроническом течении заболевания нужно время от времени оценивать выраженность симптомов-мишеней и быть готовым еще и еще раз пересмотреть лечение. Порой возникает необходимость пересмотреть его в соответствии с изменением состояния больного. Нужно быть готовым к внезапным изменениям психопатологической симптоматики, указывающей на депрессивное состояние с риском суицида у человека, у которого прежде обнаруживалось лишь хроническое невротическое расстройство. Всегда нужно иметь систематизированный план дальнейшего врачебного наблюдения больного.