Особенности возникновения и течения заикания

На протяжении многих лет, в разное время, мы имели возможность проводить коррекционно-логопедическую ра­боту с заикающимися детьми и подростками, страдающими легкой степенью олигофрении (всего 28 человек в возрасте от 7 до 17 лет). Также к нам обращались за логопедической помощью несколько взрослых умственно отсталых людей, желавших вылечить заикание. Некоторые из них приходи­ли в логотерапевтический Центр по инициативе родных и быстро посещения прекращали.

Учитывая, что при выраженных степенях интеллектуаль­ного недоразвития компенсаторные возможности значитель­но ниже, чем у больных с легкими степенями олигофрении (Е.И. Кириченко, Б.А. Леденев, 1979), а также принимая во внимание собственный опыт работы во вспомогательной школе, мы устранением заикания у детей-имбецилов систе­матически не занимались, так как отдельные попытки ра­боты с такими больными положительных результатов не дали. Ниже мы будем говорить о заикающихся детях, стра­дающих в основном невыраженной дебильностью.

Эти дети были обследованы детским психиатром, психо­логом и логопедом. В результате комплексного обследования были собраны подробные анамнестические сведения. Про­водилось описание психического статуса больного, которое с учетом клинико-психологического исследования позволя­ло сделать вывод о поведении ребенка, о его ориентации в окружающей среде, определяло круг знаний, представле­ний, словарный запас заикающегося и степень снижения интеллекта (по Векслеру). При логопедическом обследова­нии внимание уделялось следующим вопросам: особенности речевого развития (сроки появления гуления, лепетной речи, первых слов и фраз, возраст и причины, со слов родителей, возникновения заикания, своеобразие фонематического ана­лиза и синтеза, голоса, артикуляционного аппарата, наличие нарушений звукопроизношения). Исследовались различные виды речи: самостоятельная, чтение (у старших школьников), автоматизированная, ритмизированная, сопряженная, отраженная, шепотная. Устанавливался тип и локализация речевых судорог, наличие сопутствующих и ритуальных движений, проверялся темп речи и общих моторных навы­ков, устанавливался тип речевого дыхания. Проводилось исследование нейропсихологических проб (состояние ораль­ного и динамического праксиса по А.Р. Лурии и Д.С. Озе-рецковскому) и проб на скрытое левшество. В результате комплексного обследования был выявлен целый ряд особен­ностей, характерных для этой группы заикающихся.

Основное отличие заикающихся со сниженным интеллек­том от умственно полноценных детей, страдающих заикани­ем, заключается в том, что речевые расстройства детей с оли­гофренией тесно связаны в подавляющем большинстве слу­чаев с задержкой психофизического, речевого развития и с нарушением моторики ребенка.

Как правило, движения детей с олигофренией были плохо координированы, темп движений нарушен: у эретичных и дисфорических (по Д.Н. Исаеву) — ускорен, у торпидных — замедлен; нарушены также плавность, ритмичность общих и артикуляционных движений, наблюдались выраженные на­рушения динамического и орального праксиса; в 75% случа­ев было обнаружено скрытое левшество.

При обследовании речи и выяснении истории возникно­вения речевых недостатков у детей была выявлена следую­щая картина: речь 22 человек из 28 обследованных разви­валась с большой задержкой (первые слова появились пос­ле двух лет, фразовая речь — к 3—4 годам) и у этих же 22 человек наблюдались различные формы дизартрии. Из анамнеза видно, что заикание у обследованной группы де­тей появилось не в 3—5 лет, как обычно бывает у детей с нормальным интеллектом, а позднее, в возрасте 5—8 лет, развивалось не в острой форме, и факт возникновения заи­кания родители во многих случаях не связывали с каки­ми-либо видимыми причинами. Поэтому можно думать, что заикание у детей со сниженным интеллектом возникает обычно без психогенных «пусковых механизмов», а как системное нарушение речи органического генеза. Однако нам приходилось наблюдать случаи возникновения заика­ния у данной категории больных и в результате затянувшейся психотравмирующей ситуации на фоне развития ас-теноневротической симтоматики.

Появление заикания у детей со сниженным интеллектом совпадает с периодом формирования у них более сложных логико-грамматических конструкций. При обследовании было выяснено, что у большинства наших пациентов словар­ный запас беден, речь аграмматична, у многих наблюдалось нарушение фонематического слуха, преобладание конкрет­ных форм мышления.

Обследование также показало, что у многих детей вслед­ствие ускоренных (эретичные олигофрены) или замедленных (торпидные олигофрены) двигательных навыков изменен темп речи; наблюдается слабое, поверхностное дыхание, на­пряженный, плохо модулированный голос; нечеткая, сма­занная артикуляция звуков речи, нарушения звукопроиз-ношения, затруднения при повторении ряда автоматизиро­ванных слов, ослабленная, механическая память, склон­ность к речевым «штампам».

И тем не менее некоторые из обследованной группы заи­кающихся в возрасте 7—8 лет начинали учиться в I классе массовой школы. В силу перечисленных особенностей дети с программой I класса не справлялись, попадали в число от­стающих учеников. Нередко такие дети в результате повы­шенной возбудимости и двигательной расторможенности, отсутствия устойчивого внимания, вследствие плохого от­ношения к ним товарищей по классу в связи с характерны­ми для больных особенностями поведения, не могли освоить­ся с режимом массовой школы и попадали в конфликтную ситуацию, которая являлась причиной развития невротичес­кой симптоматики. Все это также в определенной мере спо­собствовало возникновению заикания у данного континген­та учащихся.

Приведем пример.

Больной О., 9 лет. Диагноз детского психиатра: дебильность, обус­ловленная предшествующей травмой головного мозга в двухлетнем воз­расте.

У ребенка при поступлении в логотерапевтический Центр наблюда­лось заикание в тяжелой степени, артикуляционно-дыхательная форма, тонико-клонический тип речевых судорог.

В возрасте 7 лет мальчик поступил в I класс массовой школы. С пер­вых же шагов ребенок попал в число отстающих учеников. Дома созда­лась напряженная обстановка, так как бабушка ребенка, занимающая­ся его воспитанием, обвиняла мальчика в лени. В ответ на настоятель­ные советы врача и учителя задержать мальчика еще на год дома бабуш­ка уговорила учителя оставить ребенка в школе на испытательный срок, а дома заставляла О. усиленно заниматься с репетитором. В итоге — со­стояние здоровья мальчика резко ухудшилось: появились головные боли, плаксивость, нарушился сон. Отдельные речевые «задержки» перерос­ли в тяжелое заикание. О. был выведен из школы, начал систематичес­кое лечение у детского психиатра, регулярно посещал логопедические занятия. В следующем учебном году мальчик был направлен в I класс вспомогательной школы. Учебный год он окончил успешно, здоровье ре­бенка улучшилось в результате систематических логопедических заня­тий, улучшилась и его речь.

Беседуя с детьми, с их родителями и учителями, мы выяс­нили, что у заикающихся со сниженным интеллектом при общении с окружающими иногда возникают отдельные труд­ности, переживания, связанные с их нарушенной речью. Так, на вопросы: «Мешает ли тебе твоя речь?», «Почему ты хочешь избавиться от заикания?» — нам отвечали: «Меня дразнят в школе», «Мне трудно отвечать на уроках чтения». Но эти, в общем-то незначительные переживания не вырастают в тот социально значимый комплекс неполноценности, который мы нередко наблюдаем у умственно нормальных детей и осо­бенно подростков, страдающих логоневрозом. В связи с этим логопедическая работа, направленная на преодоление заика­ния у детей с неглубоким снижением интеллекта, в отдель­ных случаях проходила успешнее, чем с теми заикающими­ся, у которых при нормальном интеллекте наблюдались вы­раженные вторичные логоневротические реакции (страх ре­чевого общения, фобии отдельных «трудных» звуков речи, защитные ритуальные, навязчивые движения и пр.).

Заикающиеся с легкой степенью дебильности, отличаясь повышенной внушаемостью в сравнении с нормальными детьми, не анализируют свои ощущения, не ставят под со­мнение требования врача и логопеда. Все то, что значитель­но мешает больному логоневрозом — неуверенность в успе­хе лечения и логопедических занятий, постоянный анализ своих переживаний, болезненное отношение к речевому «срыву» и пр. (заикающиеся, акцентуированные по психас­теническому типу), — в лечебно-профилактической работе с больными со сниженным интеллектом отсутствует или зна­чительно менее выражено.

В связи со сказанным может возникнуть вопрос: если у обсуждаемой категории заикающихся нет выраженной фик­сации внимания на своей речи, является ли целесообразной организация логопедической работы с ними?

Мы считаем, что такую работу проводить нужно. Опыт наблюдения взрослых людей с неглубокой степенью дебиль­ности, страдающих заиканием, показывает, что у некоторых из них при определенных обстоятельствах может возникнуть желание (возможно, недостаточно сильное и целенаправлен­ное) избавиться от своего речевого нарушения, так как они хотят быть такими, «как все», а заикание их еще более от­личает от здоровых, мешает их социальной адаптации.

Специфика лого- и психотерапии

В связи с вышеизложенным комплексный медико-педа­гогический процесс устранения заикания у детей и подрост­ков со сниженным интеллектом имеет ряд специфических особенностей. Детским психиатром назначаются больным лекарственные препараты, соответствующие симптоматике и психологическим особенностям каждого конкретного па­циента (стимулирующие психическое развитие, противосу-дорожные, седативные средства и пр.), ребенок направляет­ся на физиотерапевтические и водные процедуры.

Методические приемы логотерапии предусматривают не только преодоление заикания у детей со сниженным интел­лектом, но и развитие их мышления, речи в целом, ораль­ной, ручной и общей моторики.

Уже на самых ранних этапах логопедических занятий (ра­бота проводилась в небольших группах по 3—4 человека, курсами в 6—8 месяцев, три раза в неделю) нашим пациен­там приходилось уделять внимания и времени значительно больше, чем заикающимся с нормальным интеллектом. Прежде всего мы сосредоточивались на развитии их мотор­ных навыков. Эти формы коррекционной работы можно под­разделить на 3 основные группы.

1. Развитие общей моторики. Упражнения предусматри­вают воспитание у детей тормозного процесса (что особенно важно для возбудимого типа), координации, плавности, ритмичности движений. Например, упражнение: «ходьба с приставкой ноги на определенный счет». Под счет специа­листа больной проходит по кабинету и приставляет одну ногу к другой на заданной цифре. Темп движений, медленный или более активный, задается счетом логопеда. Задание звучит таким образом: «Пройди и сделай приставку ноги на счет 5». Точно на указанной цифре ребенок должен приставить ногу и остановиться. Специалист выдерживает необходимую па­узу, затем цифры меняют — последовательно и в разбивку. Это упражнение полезно и для развития процесса устойчи­вого внимания. Когда больной начинает успешно справлять­ся с заданием, ему предлагают считать самостоятельно, ука­зав только цифру, на которой о должен приставить ногу.

Таким образом, уже при счете постепенно начинается кор­рекция темпа речи, плавности, слитности, силы голоса, чет­кой артикуляции и пр.

2. Развитие ручной моторики. Сюда входят следующие
упражнения: отбивание пальцами по столу заданного ритма,
пересчет большим пальцем остальных пальцев руки, сорти­
ровка крупных и мелких пуговиц, одновременные действия
обеими руками («реципрокная проба» по А.Р. Лурии) и т. п.
Учитывая среди детей большое количество амбидекстров и
скрытых левшей, обе руки мы тренировали равномерно.

3. Развитие оральной моторики и тонких движений язы­
ка. Эта группа упражнений специалистам хорошо известна.

Продолжая систематически проводить указанные выше упражнения, мы приступали к отработке качества здоровой речи на «эталонах» — ряде звуков, цифр, автоматизирован­ных отрезков слов, при чтении наизусть простых и ритмич­ных стихотворений. Одновременно проводилась работа по коррекции звукопроизношения. Если звук поставить не уда­валось или поставленный звук ребенок не мог автоматизи­ровать в речи, мы требовали от больного говорить как мож­но четче в пределах его возможностей.

Дальнейшая логопедическая работа предусматривала вве­дение натренированных на «эталонах» качеств нормальной речи в простые фразы, некоторые мы составляли вместе с детьми.

Одновременно проводились занятия по расширению сло­варного запаса больных и по преодолению аграмматизма.

Дети учились синтаксически правильно оформлять фразу, правильно употреблять в речи падежные окончания, окон­чания глаголов, предлоги и т. д., учились четко отвечать на вопросы и задавать их.

Речевой материал для логопедических занятий подбирал­ся с учетом возраста, класса и степени развития ребенка. Как правило, нами использовались темы текущих уроков русско­го языка, чтения, истории, географии, а также материалы внеклассного чтения детей.

В процессе работы мы обратили внимание на то, что для заикающихся больных со сниженным интеллектом наиболее легким видом речи (после сопряженной и отраженной) яв­ляется чтение (имеются в виду подростки, умеющие читать достаточно бегло). Наиболее сложные виды речи — спонтан­ная диалогическая. Относительную легкость чтения у наших пациентов-подростков можно объяснить тем, что они, оче­видно, при чтении не испытывают затруднений, связанных с подбором нужных слов и правильным грамматическим оформлением своей мысли. Видимо, эти моменты значитель­но осложняют спонтанную и вопросно-ответную речь данной категории заикающихся.

При тренировке диалогической речи мы столкнулись с наклонностью наших пациентов к образованию речевых шаблонов, основанных на механическом запоминании опре­деленного речевого материала. Применение речевых шабло­нов, стереотипов не требует от детей усиленной работы мыс­ли, с другой стороны, прибегая к этим шаблонам, дети ста­раются формально удовлетворить требования специалиста, т. е. они как бы идут по линии наименьшего сопротивления.

Так, больная Г., 12 лет, в течение двух месяцев на заняти­ях, когда ей предлагали что-либо спросить у других членов груп­пы, регулярно пыталась задавать одни и те же вопросы в опреде­ленной, четко установившейся последовательности: «У тебя есть мама?», «Как зовут твою маму?», «У тебя есть папа?», «Как зовут твоего папу?», «У тебя есть брат?» и т. д.

Когда Г. обращалась с последним вопросом к мальчику М., у которого брата не было, она в начале курса занятий, несмотря на то, что мальчик ей отвечал: «Брата у меня нет», задавала ему следующий стереотипный вопрос: «Как зовут твоего брата? »

Некоторое время спустя, после трудоемкой работы, про­веденной с группой, Г., беседуя на занятиях с И. и подойдя к этому вопросу, замолкала. Когда мы у нее спрашивали: «По­чему ты молчишь? » — девочка отвечала: «У Игоря брата нет. Что говорить дальше, я не знаю».

И только через 3—А месяца, в результате систематических занятий, во время которых детям для бесед давались опреде­ленные темы («Школа», «Окружающие предметы», «Летние каникулы» и пр.), Г. и другие научились разнообразить свои вопросы и точнее связывать их с определенной ситуацией. При этом больные старались говорить четко, громко, ритмично, так, как они произносят речевые «эталоны», т. е. создавали опре­деленные предпосылки для снижения речевой судорожности.

Занятия аутогенной тренировкой, требующие правильного понимания механизмов мышечной релаксации и самовнуше­ния, значительных волевых усилий, самодисциплины и пр., мы для наших пациентов в связи с их интеллектуальными и личностными особенностями, заменили упражнениями на рас­слабление мышц тела<...> .Эти упражнения вводились в се­редину логопедического занятия с целью отвлечь больного и дать возможность ему немного отдохнуть от речевой работы.

Для младших школьников в упражнениях по релаксации с успехом применялись элементы игры. Например: «птицы летели, летели, на голову сели» (расслабленными руками дети машут над головой, затем кладут их на голову); «голов­ка хочет отдохнуть, опустилася на грудь». При выполнении этого упражнения, можно ввести элементы внушения: «Я отдыхаю, мне удобно и хорошо, я говорю громко, четко и красиво. Я разговариваю так на логопедических занятиях, в школе и дома...» Для подростков указанные упражнения немного усложняются (взмахи руками над головой, затем руки «сбрасываются» вниз одновременно с наклоном туло­вища вперед и активным выдохом и др.). Во время отдыха больные садятся в кресло, облокачиваются на спинку, на 2— 3 минуты могут закрыть глаза. Формула внушения также немного усложняется, включая в себя и элементы психоло­гической стороны речевого общения: «...Я совершенно не стесняюсь заикания, спокойно говорю на уроках и дома, ле­чение мне помогает, я везде стараюсь говорить так, как го­ворю на логопедических занятиях».

После того как группа овладевает указанным объемом ра­боты, с детьми в .присутствии родителей проводится психоте­рапевтическая беседа. Ее цель — создать больного бодрое, при­поднятое настроение, поощрять его к дальнейшей речевой ра­боте, а также показать, что наши пациенты могут говорить без заикания в различной, даже торжественной обстановке. При помощи специальных логотерапевтических приемов (про­изнесение речевых «эталонов», сопряженное и отраженное проговаривание фраз, четкий диалог) у заикающихся со сниженным интеллектом вызывается, по возможности, сво­бодная, без заикания речь. Беседа и тренировка речи прово­дятся исключительно на положительных эмоциях с элемен­тами игры. Учитывая, что у наших пациентов появляется установка на использование приемов, вызывающих улуч­шенную речь в конкретных условиях занятий в логопеди­ческом кабинете под наблюдением специалиста (т.е. они как бы «отвечают» урок, не задумываясь о том, что хорошая речь должна быть введена и в другие ситуации речевого общения), мы императивное внушение направляем прежде всего на расширение круга ситуаций, в которых дети могут говорить «так, как уже разговаривают на логопедических занятиях» (школа, дом, улица). Одновременно и родительская аудито­рия получает необходимые советы и рекомендации и нагляд­но видит, как могут разговаривать их дети и что нужно де­лать дома для закрепления навыков их улучшенной речи. На этом сеансе мы с успехом применяли и прием « плацебо »-терапии. Медицинская сестра торжественно давала больным выпить «сладкое лекарство» (сахарную пудру), а мы внуша­ли детям, что это лекарство им поможет заниматься речью дома и говорить четко, громко, ритмично, т. е. без заикания, везде и всюду, где бы они ни находились.

Специфика проведения охранительного режима заклю­чается в том, что для наших пациентов не вводится режим «молчания». Вследствие своих характерологических осо­бенностей (отсутствие понимания в полном объеме лечеб­ной цели, неполноценность эмоционально-волевой сферы и пр.) дети не могут молчать в течение 2—3 суток. Они про­сто должны оставаться дома, находиться в спокойной об­становке и под руководством родителей проводить трени­ровки речи.

На следующем этапе логопедических занятий, работая с нашими больными, мы учитывали конкретность мышления и снижение памяти, характерные для этого контингента за­икающихся. Занятия старались проводить более наглядно, с использованием игрового материала, многократно повто­ряя те или иные задания.

Во время чтения и пересказа текстов одновременно с кор­рекцией речи мы проводили и тщательную словарную рабо­ту, что способствовало общему развитию детей и вырабаты­вало у них более устойчивые правильные речевые навыки.

На этом этапе занятий в качестве материала, восполняю­щего пробелы, выявленные в процессе клинико-психологи-ческого обследования, мы с успехом использовали некото­рые дидактические пособия для младших классов массовой школы. Так, при помощи пособия А.И. Воскресенской «Таб­лицы о форме, величине и расположении предметов», мы, тренируя улучшенную речь детей, закрепляли у них поня­тия «вверх», «вниз», «середина», «правая и левая стороны», «круг», «овал», «треугольник», «большой — маленький», «больше — меньше», «высокий — низкий», «короче — длин­нее» и пр. Также отрабатывали у нуждающихся в этом боль­ных четкие цветовые дифференцировки.

Для тренировки речи и выработки умения у заикающих­ся детей со сниженным интеллектом сравнивать предметы (одежда, мебель, инструменты, посуда и т. д.), выделяя в них существенные отличительные признаки, группировать пред­меты по общим признакам, производить обобщения и дру­гие несложные логические операции, нами использовались «Пособие для логических упражнений на уроках русского языка в I классе» Н.П. Конобеевского, «Наглядный матери­ал для психолого-педагогического обследования детей в ме­дико-педагогических комиссиях» С.Д. Забранной и др.

Умение детей раскладывать картинки в определенной последовательности, руководствуясь их содержанием, а так­же составлять рассказы по этим картинкам, мы развивали, пользуясь пособием Т.Г. Дьяконовой и В.М. Федосеенко «Сю­жетные картинки по развитию речи во II классе».

Работая с указанной группой заикающихся, мы не огра­ничивались только кабинетными занятиями, а старались разнообразить обстановку, в которой проводили логопедические тренировки, и закрепляли у больных новые для них понятия и представления. Поэтому, когда у многих детей речь улучшалась, мы начинали совершать с небольшими группами прогулку по городу. Во время прогулок детям да­вались различные речевые задания. Вместе (привлекая ро­дителей) посещали музеи.

Во время экскурсий в Русский музей, задавая детям воп­росы по картинам (выбирались преимущественно пейзажи и натюрморты), мы закрепляли пройденные на занятиях темы: «Времена года», «Животный и растительный мир», «Фрукты и овощи», «Посуда», «Дифференциация предме­тов по форме, величине, материалу, цвету». Подобные экс­курсии не только обогащают детей новыми для них знания­ми и представлениями, тренируют их речь и развивают у них элементы абстрактного мышления, но и дают живой, инте­ресный материал для бесед и последующих занятий.

Учитывая, что у заикающихся детей со сниженным интел­лектом, как правило, нет большого стимула, желания преодо­леть свой речевой недостаток, мы не рассчитывали на упор­ную самостоятельную работу детей дома. В связи с этим регу­лярно беседовали с родителями, возлагая на них руководство и контроль над речевой работой больных в домашних услови­ях. Поддерживая контакты с учителями и логопедами вспо­могательной школы, мы сообщали им, какие логопедические требования в настоящий момент предъявляются ребенку.

Анализируя результаты лечебно-коррекционной работы с данной группой пациентов, мы учли значительное суже­ние диапазона критериев, которые легли в основу результа­тивности лечения заикающихся с нормальным интеллектом (Л.Я. Миссуловин, 1969). Поэтому считаем наиболее целе­сообразным определять результаты только по двум оценкам: улучшение и практическое отсутствие улучшения состояния речи. Из 28 заикающихся с легкой степенью олигофрении, лечившихся у нас в разные годы, у 20 человек удалось до­биться определенного улучшения речи.

Контрольные проверки показали, что у наших пациентов в силу комплекса различных причин, основанных на их пси­хофизических особенностях, наблюдались частые рецидивы заикания. Повторные курсы лечения и логопедических за­нятий улучшали состояние речи больных.