Билет 23

1.Клиническая анатомия трахее и бронхов. Трахея - продолжение гортани -начинается на уровне тела 7 шейного позвонка и до уровня тел 4 – 5 груд позвонков, где бифуркация на 2 главных бронха.(выступ полулунной формы – трахейная шпора)Длина 10 – 13 см.Стенка состоит из 16 – 20 гиалиновых(связаны посредством кольцевидных связок) хрящей, задние несомкнутые концы - перепончатая часть стенки трахеи( эластич и коллаген волокна, в глубоких слоях - продольные и поперечные гладкие мышечные волокна).Внутр поверх – цилинд мерц эпителий слизистой, подслизистая – смеш железы выраб белково – слиз секрет.Правый бронх широкий, длина 3 см, под углом 15 гр,левый – 5см, 45гр.Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу, в шейной части к передней поверхности прилежит перешеек щж, с боков ее доли, сзади пищевод, справа – плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия. В грудном отделе спереди дуга аорты, справа правый плевр мешок и правый блужд нерв, слева дуга аорты, левая сонная и подключичн артерия, левый возврат нерв.Кровоснаб из нижней щитов и внутр грудной, бронх ветвей грудной.Иннерв – возвратный и блужд нервы, трахеальные ветви нижнего горт нерва.

2. Атрофические риниты Простой атрофический ринит может быть первичным или вторичным( играют роль различные травмы, вызывающие повреждение тканей и кровоснабжения носовой полости). Процесс атрофии может носить локальный и диффузный характер. Субъективные ощущения сухости могут быть очень тягостными. При передней риноскопии свободно просматривается задняя стенка носоглотки. Слизистая приобретает сухой лаковый блеск и покрыта корочками засохшей слизи, гипо– и аносмия. В отдельных случаях больные отмечают неприятный запах, не улавливаемый окружающими. Лечение устранить или уменьшить воздействие вредных факторов окружающей среды. Местно назначается курс лечения мазями и йод-глицерином в течение 2 месяцев и повторяется 3 раза в год. Вкладывание в нос ватных тампонов с маслом шиповника или облепихи на оливковом или персиковом масле в соотношении 1: 3–1: 4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50 000 ME), пероральный прием витамина А и комплекса поливитаминов с микроэлементами (например, «Витрум»). Озена характеризуется хроническим атрофическим зловонным насморком, отличающимся глубокой атрофией всей слизистой , а также костных стенок носовой полости и носовых раковин. Для озены характерно выделение густого секрета, засыхающего в зловонные корки. Клиника Озена чаще всего развивается у широколицых. Заболевание начинается обычно в молодом возрасте, чаще болеют женщины. После наступления климактерического периода многие клинические проявления озены уменьшаются. характерно наличие выраженной атрофии слизистой носа, уменьшение в размерах носовых раковин, особенно нижних. При передней риноскопии свободно просматриваются не только задняя стенка носоглотки, но и глоточные устья слуховых труб. Лечение Корки из носа удаляют путем промывания полости носа 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия, 1 %-ным раствором перекиси водорода, 0,1 %-ным раствором перманганата калия либо физ раствором. После удаления корок полость носа смазывается диахиловой мазью либо йод- глицерином. При лечении применяют антибиотики, активные по отношению к клебсиелле озены: стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин, левомицетин. В большинстве случаев в связи с неэффективностью консервативного прибегают к оперативному методу лечения озены.

3. Гортанная ангина (подслизистый ларингит). Заболевание чаще вызывается вульгарной флорой при механической и термической травмах либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах. Гортанная ангина имеет три формы: такие как воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани. При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека, чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания. Своевременная терапия дает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидратационная терапия, например внутривенные вливания (преднизолон – 30 мг, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл, раствор панангина, физраствор – 400 мл, лазикс – 1,5–2 мл). Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный. Однако у лиц ослабленных, с пониженным иммунитетом могут быть тяжелые осложнения.

4.Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А.И. Иванову и Денкеру, которые проводятся через преддверие рта.Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, начиная от второго резца (отступя 3 - 4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба (рис. 2.8.5). Слизистая оболочка и надкостница отсепаровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи делается небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследование пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помощью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимого для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаляется патологическое содержимое (гнойные и некротические массы, грануляции и полипы), а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустия с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется элипсовидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюотную пазуху. Острым глазным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустия. В большинстве случаев, однако, при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте отпадает, и он удаляется.Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным "якорьком" вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.Операции на верхнечелюстной пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по Калдвелл-Люку. А.Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.