Билет 10.

1.Физиология лимфаденоидного глоточного кольца(Пирогова-Вальдейера))К нему относится миндалина языка, 2 небные миндалины,2 трубные миндалины и глоточная миндалина. На заднем участке верхней стенки и верхней части задней стенки имеются скопления лимфоидной ткани, которая образует глоточную, или третью миндалину, tonsilla pharyngea. У глоточного отверстия слуховой трубы находится скопление лимфоидной ткани, которое называют трубной миндалиной, tonsilla tubaria. Небно-язычная (передняя) и небно-глоточная (задняя) дужки спускается вниз от латеральных отделов небной занавески. В треугольных нишах между небными дужками с каждой стороны глотки находится миндаликовая ямка, fossa tonsillaris, где располагаются 2 крупные скопления лимфоидной (лимфоэпителиальной) ткани, называемой небными миндалинами, tonsillae palatinae. Латеральная поверхность небной миндалины прилежит к боковой стенке глотки, отделяясь от нее фиброзной капсулой. Толщина капсулы достигает 1 мм. Кнаружи от капсулы находится слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, которая спускается вниз до корня языка, спереди сообщается с клетчаткой небно-язычной дужки и вверху с подслизистой основой мягкого неба Небные миндалины: имеются лакуны переходящие в крипты, лимфоэпителиальный симбиоз на большой поверхности стенок крипт(выработка ат), окружены капсулой с латеральной стороны, в паратонзиллярной клетчатке верхнего полюса небных миндалин слизистые железы Вебера, кот не сообщаются с криптами, инвалюция начинается в 14 – 15 лет и до преклонного возраста.Основная функция – лимфопоэз – происходит в центрах фолликулов, затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии и попадают в лимф пути и на поверхность миндалин, образование ат особенно в молодом возрасте, участвуют в выведении лишнего количества лимфоцитов, ферментативная - амилаза, липаза, фосфатаза (оральное пищеварение), тесная взаимосвязь в системе гипофиз – кора надпочечников – лимф ткань особенно до периода полового созревания.

2. Хронические стенозы гортани не делят на степени, ибо состояние больного здесь в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции больного и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным. Наглядно это бывает видно при стенозах трахеи, когда недостаточность дыхания при нагрузке, одышку больной, а порой и врач объясняют сердечной недостаточностью, повышением артериального давления, застоем в малом круге кровообращения, в то время как у больного опухоль средостения уже сдавливает трахею до диаметра стержня шариковой ручки, лишь тщательное рентгеновское исследование выявляет истинную причину. В этиологии хронических стенозов гортани и трахеи лежат опухоли гортани и трахеи, травмы, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез гортани). При компенсированных хронических стенозах трахеотомия делается редко, лишь в том случае, если присоединяется острый процесс, приводящей к отеку и значительному сужению голосовой щели.

3. Фурункул носа. – острое гнойно – некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани.Этиология - местное снижение устойч кожи и всего организма к стафил и реже стрепт инфекции, сах диабет, гиповитаминозы, микротравмы. При слиянии - карбункул. Патогенез - тромбирование мелких венозных сосудов, образование инфильтрата, это угрожает распрост тромба по лицевой, угловой и глазнич венам в кавернозный синус. Локализ чаще в прддверии носа .Клиника огранич гиперемия с нечеткими границами , небольшая отечность мяг тк с образов конусовид болезненного инфильтрата, на верхушке жел – белого цвета головка. Лечение консервативное – местно повязки с мазью вишневского , спирт компрессы. Внутрь пениц, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, витамины, антигист, анальгетики, жаропониж.,рац питание. При тяжелом течении – добав антикоагулянты, детоксикация. Хирургич – в стадии абсцедирования, широкое вскрытие гнойника с наложением дренажа.

4.Паратонзиллярный абсцесс. Это заболевание называют еще флегмонозной ангиной. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, расстояние между которыми в норме 0.5-1 см, находится паратонзиллярная клетчатка, а за глоточной фасцией, латеральнее, располагается клетчатка парафарингеального пространства. Эти пространства выполнены клетчаткой, воспаление которой, а в конечной стадии и абсцедирование и определяет клинику названного заболевания Абсцесс вызывается чаще всего неспецифической флорой в результате тонзиллогенного распространения инфекции, хотя описаны абсцессы от кариозных зубов и более далеких очагов воспаления. Начинается заболевание остро с появления боли при глотании чаще с одной стороны, односторонний абсцесс бывает в 100 раз чаще двухстороннего. Обычно паратонзиллярный абсцесс возникает после перенесенной ангины в период выздоровления и появление болей должно насторожить врача. При осмотре глотки отмечается резкий отек и гиперемия тканей вокруг миндалины (дужки, мягкое небо, язычок, выпячивание миндалины из ниши, смещение к средней линии. Абсцесс формируется в среднем около двух суток. Общие симптомы, слабость, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов на стороне абсцесса. Отмечена классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательных мышц и открытая гнусавость, последняя в результате паралича мышц небной занавески. Лечение абсцессов комбинированное: антибиотики внутримышечно, учитывая боли при глотании и вынужденное голодание, аспирин, анальгетики, полуспиртовой компресс на боковую область шеи (на стороне абсцесса), антигистаминные препараты. Одновременно проводится хирургическое лечение. Различают абсцессы: передне-верхний (чаще всего), когда гной скапливается за передней дужкой и мягким небом около верхнего полюса миндалины, задний - при скоплении гноя в области задней дужки, наружный - скопление гноя между капсулой миндалины и глоточной фасцией. Анестезия как правило местная - смазывание слизистой 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. На скальпель наматывают таким образом, чтобы острие выступало не более чем на 2 см, иначе можно поранить магистральные сосуды каротидного бассейна. Разрез производится при переднем абсцессе строго в сагиттальной плоскости на середине расстояния от заднего коренного зуба до язычка, затем в разрез вводят тупой зонд или кровеостанавливающий зажим (Хольстеда) и разводят края разреза для лучшего опорожнения абсцесса. При удалении гноя состояние больного как правило значительно улучшается, однако терапию следует продолжать. Через сутки края разреза вновь разводят зажимом для удаления скопившегося гноя. Не всегда удается получить гной при разрезе и это не является ошибкой в лечении, поскольку точно определить стадию абсцедирования трудно, а разрез при паратонзиллите (до абсцедирования) оказывает разрешающее действие, уменьшая отек, инфильтрацию, боли. Так же производится вскрытие заднего абсцесса через заднюю дужку. Труднее и опаснее вскрытие наружного абсцесса, который залегает глубже (до 2,5 см) и требует большей осторожности ввиду опасности ранения сосудов. Помощь при этом может оказать предварительная пункция шприцем с длинной иглой, когда в случае обнаружения гноя разрез ведется по направлению пункции. После любого разреза в глотке производится полоскание фурациллином. Очень редко встречается заглоточный абсцесс - скопление гноя в области задней стенки глотки. У детей это связано с наличием лимфатических узлов в ретрофарингеальном пространстве, у взрослых - как продолжение наружного паратонзиллярного абсцесса. Требует вскрытия через заднюю стенку описанным выше приемом. Необходимо отличать паратонзиллит от ангины Людвига или абсцесса в области диафрагмы дна полости рта, где также имеется рыхлая клетчатка. При этом возникает резкий отек в подчелюстной области, затруднения и боли при высовывании языка. Лечение ангины Людвига проводится челюстно-лицевым хирургом.