Билет 9.

1.Клинич анат лабиринтной стенки бараб полости Медиальная стенка барабанной полости - лабиринтная, paries labyrinticus, отделяет среднее ухо от внутреннего.

Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки, которые в ряде мест, углубляясь, создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения, plexus tympanicus. В частности, сверху вниз тянется тонкая бороздка, в которой располагается барабанный нерв, n.tympanicus (Jacobsoni), отходящий от языкоглоточного нерва (IX пара).В области задне-нижнего края мыса имеется отверстие, ведущее к круглому окну улитки, fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной полости. Задне-верхний отдел мыса принимает участие в формировании овального окна преддверия, fenestra vestibuli. Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм. В овальном окне с помощью кольцевидной связки фиксировано основание стремени. Непосредственно над овальным окном в костном фаллопиевом канале проходит лицевой нерв, а выше и кзади находится выступ латерального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, m.tensoris tympani, перегибающееся через улитковый отросток, processus cochleariformis.

2. Мастоидит является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита. Он возникает при переходе воспаления со слизистой оболочки клеток (ячеек) сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением остеомиелита. При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной полости. Вторичный мастоидит развивается на фоне или после острого гнойного среднего отита. В 52 % случаев высевают полифлору, состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки и стрептококка, в 48 % – разновидности стафилококка. Переходу процесса на кость способствует ряд факторов. К ним относятся: высокая вирулентность инфекции; пониженная общая резистентность организма вследствие различных хронических заболеваний (диабета, нефрита); затрудненный отток экссудата из барабанной полости;возникновение блока входа в сосцевидную пещеру, препятствующего оттоку экссудата из антрума; нерациональное лечение острого отита. При наличии этих неблагоприятных факторов прогрессирует мукоидное набухание слизистой оболочки отростка, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение кровообращения, что вызывает заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или кровянисто-гнойным экссудатом. Обычно проходит 2–3 недели от начала острого гнойного среднего отита, а затем на фоне улучшения клинической картины вновь возобновляются боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее самочувствие. Снижается слух. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха. Отмечается болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области антрума и верхушки. Могут наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной складки и

оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей. При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой рефлекс). После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве в слуховом проходе (симптом резервуара). Барабанная перепонка инфильтрирована, может иметь медно- красный цвет. Патогно-моничным симптомом мастоидита является нависание задне-верхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита. В этом месте иногда образуется фистула, через которую гной поступает в слуховой проход. Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме могут отмечаться затенение ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка. Иногда отмечаются случаи латентного течения мастоидита при серозном отите. При всей неопределенности симптоматики все же имеют место снижение слуха, тупая боль в ухе, чувство заложенности его и наличие в анамнезе воспаления среднего уха. Барабанная перепонка изменена по цвету и инфильтрирована, но может быть даже целой, так как перфорация либо не возникала, либо уже закрылась. В отличие от нависания задневерхней стенки наружного слухового прохода отмечается лишь сглаженность угла между ней и перепонкой. При вялотекущих мастоидитах чаще преобладает остеит с разрастанием грануляций, без выраженного гнойного процесса. Лечение мастоидита чаще всего хирургическое. Консервативное лечение в начальной стадии мастоидита соответствует активному лечению острого отита. Массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию сочетают с частым туалетом уха и введением в него лекарственных препаратов.

3. Закрытые синуиты. Этиология

Этиология как острых, так и хронических синуситов инфекционная. Наиболее частыйпуть – через естественные соустья, сообщающие пазуху с полостью носа. При острыхинфекционных заболеваниях заражение пазух возможно гематогенным путем. В этиологии

верхнечелюстных синуситов играют роль и гнойные очаги зубочелюстной системы, особеннобольших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи. Наиболее частойпричиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного синусита являются инородныетела, проникающие в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, фрагментысломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды.

Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к

возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита.Наиболее частой причиной развития острых синуситов являются острые респираторные

заболевания. В последние годы актуальным становится грибковое поражение околоносовых

пазух.Патогенез

В патогенезе острых и особенно хронических синуситов имеет значение нарушениевентиляции околоносовых пазух, вызванное анатомическими дефектами полости носа(такими как выраженное искривление перегородки носа, гипертрофия средних носовых

раковин), а также врожденной узостью носа (лепториния).

При закрытии соустья пазухи отечной слизистой оболочкой содержание кислорода впазухе будет уменьшаться, а содержание углекислого газа – увеличиваться. Особенно падаетсодержание кислорода, если в синусе продуцируется гной. При наличии гноя содержание

кислорода в пазухе приближается к нулю, содержание же углекислоты значительно увеличивается, а величина рН – уменьшается. Кислород поглощается не только слизистой

оболочкой, но также бактериями и лейкоцитами. Все это способствует развитию анаэробнойинфекции при хронических синуситах.Существенную роль в развитии острых и хронических синуситов играют аллергические

процессы, а также иммунологическая недостаточность.

Немаловажное значение в развитии острых и хронических синуситов играет нарушениенормальной функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки, вызванное

неблагоприятными факторами внешней среды, такими как холодный воздух, загрязнениеатмосферы вредными газами промышленного производства. В результате наступаетугнетение или прекращение биения ресничек, что приводит к задержке инфекционного

начала в полости носа и околоносовых пазух и последующему проникновению его черезмембраны слизистой оболочки.Развитию острых и особенно хронических синуситов способствуют хронические

заболевания, в том числе сахарный диабет.

Клиника

Характерными симптомами для всех синуситов являются заложенность соответствующей

половины носа (при двустороннем процессе – обеих половин), слизистые или гнойныевыделения из носа, наличие гнойной дорожки в среднем или верхнем носовом ходе, а такженарушение обоняния.

Местные симптомы при синуситах обусловлены локализацией процесса. Диагностикасинуситов основывается на оценке жалоб, анамнеза заболевания, выявлении общих илокальных симптомов, лучевой диагностики и методах инструментального обследования

(пункции, трепанопункции и зондирования околоносовых пазух).

Острый этмоидит. Решетчатый лабиринт первым подвергается воздействию любыхнеблагоприятных факторов внешней среды. Узкие выводные протоки отдельных частейлабиринта легко перекрываются при отеке слизистой оболочки, что способствует развитию

воспалительного процесса в ячеистых структурах решетчатой кости.Характерные симптомы: повышенная температура тела и головные боли. Местнозаболевание проявляется в ощущении болезненности, локализующейся в области корня носаи у внутреннего угла глаза, усиливающейся при пальпации. Больные отмечают заложенностьноса, обильные слизисто-гнойные и гнойные выделения, нарушение обоняния. Последнее

может проявляться в виде гипо– и аносмии и обусловлено отеком обонятельной зоны(респираторной аносмией). При поражении обонятельного нерва аносмия носит характерэссенциальной.Во время передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки в

области среднего носового хода и средней носовой раковины, скопление гноя в среднемносовом ходе. При задней риноскопии гнойные выделения могут быть обнаружены и вверхнем носовом ходе, поскольку при остром воспалении поражаются все группы клеток

решетчатого лабиринта. В тех случаях, когда в результате отека слизистой оболочки гнойнаядорожка не обнаруживается, рекомендуется произвести ее анемизацию и спустя несколькоминут повторить риноскопию. При нарушении выделения гноя (при закрытой эмпиеме)возможно появление глазных симптомов.

Острый верхнечелюстной синусит (гайморит). При этом синусите больных беспокоитголовная боль, локализующаяся в области проекции верхнечелюстной пазухи. Однако вомногих случаях ее распространение отмечено в область лба, скуловую кость, висок. Она

может иррадиировать в глазничную область, в верхние зубы.Очень характерно усиление и ощущение прилива тяжести в соответствующей половинелица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана со вторичной невралгиейтройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в результате отека слизистой

оболочки и закупорки соустья.

Возможно появление припухлости щеки на пораженной стороне. Пальпация в области

проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выраженный отек лица, а также век более

характерен для осложненного синусита. Больные отмечают заложенность носа и слизистые

или гнойные выделения, а также снижение обоняния на стороне воспаления.Передняя риноскопия позволяет установить гиперемию и отек слизистой оболочки

нижней и особенно средней носовой раковины. Характерно наличие серозных или гнойных

выделений в среднем носовом ходе, что также может быть установлено и при заднейриноскопии. В тех случаях, когда выделения не обнаруживаются (при выраженном отекеслизистой оболочки, перекрывающем соустье), рекомендуется также произвести анемизацию

области среднего носового хода и повернуть голову пациента в здоровую сторону. При такомположении выводное отверстие пазухи оказывается внизу, и гной (при его наличии) появитсяв среднем носовом ходе.

В результате отека носовых раковин, как и при этмоидите, возможна респираторнаягеми– и аносмия. В случае токсического поражения обонятельного нерва аносмия можетносить эссенциальный характер. В клинической практике отмечается частое сочетаниеострого верхнечелюстного синусита и этмоидита.

Острый фронтит. Для этого заболевания наряду с общими симптомами, свойственнымилихорадочному состоянию, характерны сильная, временами острая головная боль,

локализующаяся преимущественно в области лба, и чувство тяжести в проекции пораженной

пазухи. Перкуторно там же определяется усиление болезненности, а при поглаживании кожиможет появиться ощущение бархатистости, что указывает в этом случае на явлениепериостита. При давлении пальцем в область медиального угла глаза и на глазничную

(наиболее тонкую) стенку лобной пазухи почти всегда при остром фронтите усиливаетсяболезненность. Часто наблюдается отек верхнего века, выраженный в той или иной степени.Гнойные выделения локализуются в самых передних отделах среднего носового хода,

соответственно нахождению выводного протока.

Острый сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи. Оно также часто сочетается своспалением решетчатого лабиринта, при этом обычно вовлекаются задние клетки (заднийэтмоидит). При остром сфеноидите больные жалуются на сильные, «раскалывающие голову»

головные боли, нередко иррадиирующие в затылок и глазницу.Характерным является стекание гнойной слизи по задней стенке глотки, чтоустанавливается при мезофарингоскопии. Передняя глубокая риноскопия позволяет увидетьсимптом мнимого заращения – смыкание гиперемированной слизистой оболочки задних

отделов средней носовой раковины и перегородки носа, что свидетельствует о вовлечении впроцесс клеток решетчатого лабиринта (обычно задних). После анемизации и сокращенияслизистой оболочки в области обонятельной щели вероятно появление полоски гноя. Призадней риноскопии выявляется скопление гноя в своде носоглотки, слизистая оболочка

носоглотки и заднего края сошника гиперемирована и отечна. Характерно нарушениеобоняния.

Диагноз острого синусита устанавливается на основании жалоб, анамнеза, описаннойсимптоматики и результатов лучевого обследования. На рентгенологических снимках дляострых синуситов характерно гомогенное затемнение пазух, вовлеченных в воспалительный

процесс. Если снимок производят в вертикальном положении обследуемого, то при наличии в

пазухе экссудата можно наблюдать уровень жидкости.

К диагностическим и одновременно лечебным методам относятся пункции изондирование околоносовых пазух.

Лечение неосложненных острых синуситов, как правило, консервативное. Оно можетпроводиться амбулаторно и в стационарных условиях. Полисинуситы, а также синуситы,сопровождающиеся сильной головной болью, отеком мягких тканей лица и угрозой развития

глазничных и внутричерепных осложнений, должны лечиться в стационаре.Лечение острых синуситов, как и других очаговых инфекций, состоит из сочетания

общих и местных методов. В основе местного лечения лежит анемизация слизистой оболочкиполости носа, которую можно осуществить, используя официнальные сосудосуживающиесредства (нафтизин, санорин, галазолин). Более эффективно целенаправленное промазываниеврачом слизистой оболочки в области среднего носового хода 3–5 %-ным раствором кокаина

либо анестетика – 2 %-ного раствора дикаина с 3–4 каплями 0,1 %-ного раствора адреналинана 1 мл препарата. Анемизация слизистой оболочки и уменьшение ее объема способствуютрасширению соустий пазух и облегчают отток экссудата. Этому также способствуюттепловые процедуры (соллюкс, диатермия, УВЧ). Правильно наложенный насоответствующую половину лица компресс улучшает микроциркуляцию в областивоспалительного процесса, уменьшает отек мягких тканей лица и слизистой оболочки

полости носа, восстанавливая проходимость соустий и дренаж пазух. УВЧ плохо переносится

больными с сосудистыми нарушениями, в том числе с вегетососудистой дистонией.Пункция верхнечелюстных пазух остается одним из наиболее распространенных методовконсервативного лечения. Другие методы консервативного лечения – трепанопункция

лобных пазух, пункция решетчатого лабиринта, пункция и зондирование клиновидной пазухи– представляют собой более сложные манипуляции и проводятся в стационарных условиях.При необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к постоянным

дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки,

которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных

манипуляций.Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи

изотоническим либо фурацилиновым (1: 5000) раствором и вводят другие лекарственныепрепараты (чаще антибиотики).Введение лекарственных растворов в околоносовые пазухи возможно по методу

перемещения.При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсоса создается разрежение.Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полостьноса лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

В качестве общего лечения больных острым синуситом назначают анальгетики,жаропонижающие, антигистаминные и антибактериальные препараты. Может быть назначенпенициллин по 500 000 ЕД 4–6 раз в сутки, а также другие антибиотики, имеющие более

широкий спектр действия (цепорин, кефлин, кефзол). Назначение антибиотиков следуеткоррегировать в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной из очага

воспаления. Сульфамидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол)

назначаются как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками.При одонтогенных верхнечелюстных синуситах следует удалить соответствующие

кариозные зубы. При этом возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи.Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта (ороантральный свищ), можетзакрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута,

выкроенного из мягких тканей десны.

2. Хронические синуситы

Хронические синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся инедостаточно излеченных острых синуситов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов

общего и местного характера, таких как снижение реактивности организма, нарушениедренажа и аэрации пазухи, вызванных анатомическими отклонениями и патологическимипроцессами в полости носа, а также заболеваниями зубов. Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуситах,

представляющее собой различные варианты экс-судативных, пролиферативных иальтеративных процессов, определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудностиих классификации.

В настоящее время наиболее приемлемой продолжает оставаться классификацияхронических синуситов, предложенная Б. С. Преображенским (1956 г.). Согласно этойклассификации различают экссудативные (катаральную, серозную, гнойную) и продуктивные

(пристеночно-гиперпластическую, полипозную) формы синуситов, а также холестеатомный,

некротический (альтеративный), атрофический и аллергический синуситы.

При экссудативных формах наблюдается картина диффузной воспалительнойинфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более

выражена при гнойной, чем при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителийуплощен, местами метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления.При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при

предыдущих формах. Патоморфологические изменения носят преимущественнопролиферативный характер за счет разрастания соединительно-тканных элементов

собственного слоя слизистой оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани иполипов. Развитие соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом иуплотнением слизистой оболочки в других ее местах. Воспалительный процессраспространяется на все ее слои, захватывая в ряде случаев и периостальный слой. Этоприводит к периоститу, а при неблагоприятном развитии процесса – и к остеомиелиту.Вследствие развития склероза слизистой оболочки и задержки резорбтивных процессов призаболевании кости возможно образование псевдохолестеатомы, представляющей собой

сгущенную слизь без холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, атакже колоний гнилостных микробов. Накоплениепсевдохолестеатомных и казеозных масс иоказываемое ими давление на стенки околоносовых пазух приводят к резорбции костной

ткани и образованию свищей. В настоящее время установлено, что такие формы синуситовмогут развиваться и вследствие грибковых поражений пазух.

Особое место занимают аллергические формы синуситов, которые сочетаются саналогичными процессами в полости носа и называются аллергическими риносинуситами(риносинусопатиями). Для этой формы характерно появление в пазухах (особенно в

ерхнечелюстной) образований округлой формы. Они представляют собой локальный отекслизистой оболочки и часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункцииверхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование, и в шприц

изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются.Принципиальное отличие такой псевдокисты от истинной кисты одонтогенного

происхождения состоит в том, что она имеет только наружную эпителиальную выстилку,образованную слизистой оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результатерасщепления собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще

транссудатом.Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю

эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта. Величина псевдокисты (аллергическогоотека слизистой оболочки) может изменяться под действием гипосенсибилизирующейтерапии и назначения глюкокортикоидов.На рентгенограммах (лучше томограммах) в случаях одонтогенных кист может быть

замечен тонкий, частично резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Онобразован в результате смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейсякистой.Клинические симптомы при хронических синуситах вне стадии обострения менее

выражены, чем при острых. У отдельных больных возможно снижение трудоспособности.Характер симптомов и их выраженность во многом зависят от формы синусита, локализациипроцесса и его распространенности. Головная боль при хронических синуситах менеесильная, она может иметь неопределенный характер. Однако в ряде случаев больные точнолокализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно умеренная, более

выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах синусита, что связано саналогичными поражениями слизистой оболочки полости носа. Нередко больные отмечаютнарушение обоняния.

Характер выделений из носа также зависит от формы синусита. При грибковыхпоражениях они имеют определенные характерные отличия. Так, при плесневых микозахотделяемое обычно вязкое, иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватоеокрашивание. При аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления,которые могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделенияподобны творожистой массе белесоватого цвета.При грибковых синуситах нередко отмечаются неврологические боли в областипораженной пазухи. Чаще, чем при других формах синусита, наблюдается припухлостьмягких тканей лица, обычно в области верхнечелюстной пазухи.При обострении хронических синуситов клиническая картина напоминает острый

процесс поражения той или иной околоносовой пазухи и нередко зависит от наличия илиотсутствия осложнений.

Необходимо обратить внимание на способность хронических синуситов протекать вмаловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы недостаточно ясны.Такое состояние свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии

патологического процесса – равновесия между организмом и болезнью. Вызываяперенапряжение и истощение иммунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитиютех или иных (нередко очень серьезных) осложнений.Диагноз хронического синусита и варианты его проявлений устанавливаются на

основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ– иМРТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявленияразличных форм хронических синуситов.

Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и лабораторнымиисследованиями (бактериологическим, микологическим, гистологическим и др.) полученного

при этом содержимого.

В диагностике хронических синуситов наиболее сложным считается выявлениевоспаления клиновидной пазухи – хронического сфеноидита.Клиновидная пазуха расположенная в глубоких отделах основания черепа, известна влитературе как «забытый синус», диагностика заболеваний которого требует опыта и умения.

Близкое прилежание клиновидной пазухи к диэнцефальным и другим жизненно важным

структурам головного мозга и зрительным путям определяет ее клиническое значение и

появление различных неврологических и астеновегетативных нарушений.Симптомы хронического сфеноидита отличаются разнообразием и неопределенностью. Убольных возможны нарушение сна, потеря аппетита, ухудшение памяти, головокружение,

появление парестезии, упорного субфебрилитета, нарушения сахарного обмена. Описаны

случаи развития у отдельных больных тяжелого ипохондрического состояния, требующего

неотложной неврологической помощи.

Поражения черепных нервов (обонятельного, зрительного, отводящего), развитиетромбоза кавернозного синуса и вовлечение оболочек головного мозга являются нередкимосложнением хронического сфеноидита.

У больных обычно преобладает двусторонний процесс. В 70 % случаев наряду споражением клиновидной пазухи в воспалительный процесс вовлекаются и другие

околоносовые пазухи, развивается полисинусит.

Наиболее часто вместе с клиновидными пазухамивоспалению подвергаются клетки

решетчатого лабиринта (обычно задние) и верхнечелюстные пазухи (А. С. Киселев, Т. А.

Лушникова, 1994 г.). Вовлечение в воспалительный процесс других параназальных синусовнередко снижает степень выраженности отдельных клинических проявлений сфеноидита иосложняет его диагностику. Однако, несмотря на разнообразие клинической картины

хронического сфеноидита, при целенаправленном исследовании могут быть выявлены триего характерных симптома: головная боль, стекание гнойного отделяемого по сводуносоглотки и задней стенке глотки, а также субъективный неприятный запах, ощущаемый

только больным. Головная боль – основной симптом хронического сфеноидита. Главнойотличительной чертой ее является проекция постоянного места, возникающая в результатеиррадиации в то или иное место головы. Наиболее часто боль иррадиирует в теменную,

затылочную области и глазницу.Особенностью сфеноидальных болей является их мучительность. Появляются ощущениясжимания головы обручем или нахождения ее как бы в тисках. При иррадиациях болей вглазницу больные испытывают чувство, которое описывают как вырывание или вдавливание

глазного яблока. Головные боли отличаются постоянством, лишающим человека покоя, сна,

они снижают память, работоспособность и интерес к жизни. В отдельных случаях они

приводят больного к состоянию отупения, развитию депрессии и тревоги.Существует еще одна особенность головных болей при хроническом сфеноидите – это их

появление или усиление при пребывании больного на солнце или в жарком помещении.Также характерно появление либо усиление головных болей в ночное время, приблизительнов 2–3 ч ночи. Вероятно, это связано с насыханием корочек гнойного секрета и закупоркой

выводного отверстия пазухи.При свободном отхождении гнойного отделяемого головные боли могут не беспокоитьбольного, однако возможны жалобы на стекание гнойной мокроты по задней стенке глотки и

необходимость частого ее сплевывания. Это наблюдается при так называемом открытомсфеноидите. Напротив, при затруднении оттока патологического содержимого из пазухи (притак называемом закрытом сфеноидите) головная боль может носить нестерпимый характер.

Приведенные сведения об особенностях головных болей при сфеноидите позволяютрассматривать их как сфеноидальный болевой синдром. Установление болевого синдрома определяет дальнейшую последовательность

целенаправленных диагностических исследований. Они включают выявление симптомов,связанных с последствиями, вызванными выделениями гнойного секрета из клиновиднойпазухи. Эти вторичные реактивные изменения слизистой оболочки глубоких отделов носа,носоглотки и задней стенки глотки могут рассматриваться как сфеноидальный синдром

слизистой оболочки Третий характерный симптом хронического сфеноидита – субъективное ощущение

неприятного запаха, напоминающего собой жженую бумагу. Появление запаха вызвано тем,что гнойное отделяемое вследствие плохого оттока застаивается и подвергается разложению,а выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в область в непосредственнойблизости к обонятельной щели.

Дальнейший этап исследования больных с подозрением на сфеноидит заключается впроведении рентгенологического обследования околоносовых пазух, при котором главнымобъектом внимания становятся клиновидные пазухи.В качестве завершающего этапа диагностического обследования может быть проведено

диагностическое зондирование пазухи через естественное соустье. При невозможности егопроведения из-за анатомических особенностей полости носа прибегают к предварительнымоперациям (устранению искривления перегородки носа, конхотомии). Если по тем или иным

причинам зондирование пазухи не удается, ее пунктируют. Анатомическим ориентиром при

зондировании и пункции является линия Цукеркандля. Она начинается от передней носовойости у нижнего края грушевидного отверстия в преддверии носа и проходит через середину средней носовой раковины до середины передней стенки клиновидной пазухи. Угол между

дном полости носа и линией Цукеркандля составляет около 30°. Расстояние от носовой остидо передней стенки клиновидной пазухи равно 6–8,5 см и лишь в редких случаях бываетбольше.При манипуляции следует избегать более крутого направления инструмента (имеетсяопасность повреждения ситовидной пластинки) и применения силы.Признаками попадания зонда в пазуху через выводное отверстие (либо согнутой укончика иглы путем перфорации передней стенки пазухи) являются ощущение проваливанияв полость и невозможность вертикального смещения инструмента, который как бы

фиксируется и не падает вниз, когда его перестают держать (признак Грюнвальда). Наличие

гноя или слизи при отсасывании шприцем или появлениеих в промывной жидкости во время

промывания пазухи изотоническим раствором свидетельствует о воспалительном процессе.

Лечение

Тактика лечения хронических синуситов определяется клинической формой заболевания.При обострении хронического синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная,гнойная) лечатся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и

методы лечения, которые применяются при лечении острых синуситов.Продуктивные формы хронического синусита (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся

оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зрительных ивнутричерепных осложнений основным методом должно быть оперативное лечение.При полипозном синусите, сочетающемся с полипозом носа, показана предварительная

носовая полипотомия, которая осуществляется с помощью полипной петли. Следует иметь в

виду, что при удалении полипов, исходящих из обонятельной области, возможны разрыв

обонятельных нитей и отрыв обонятельных луковиц от своих ветвей, проходящих черезситовидную пластинку, что ведет к аносмии.Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах. Основная цель хирургического

лечения при хронических синуситах состоит в организации условий для восстановления

нормальной функции пораженной околоносовой пазухи. Для этого независимо от вариантаоперативного доступа к пазухе либо к группе пазух (при полисинусотомии) создается зановоили восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее

свободный дренаж и вентиляцию.На сегодняшний день известно большое число вариантов оперативных вмешательств наоколоносовых пазухах, предложенных для лечения синуситов. Все они в зависимости от

подхода делятся на экстраназальные и эндоназальные. Характер анестезии при операциях на

пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих

заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть

местной и общей.Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных

оперативных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в

послеоперационном периоде в течение 5–6 дней назначаются антибиотики широкого спектра

действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и

седативные препараты. В ряде случаев целесообразно применение трихопола или метрагила –

препаратов, обладающих этиотропным действием на анаэробную флору.После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2–3 дней

желательно использовать щелочную мазь, необходимую для быстрейшего восстановленияфункции мукоцилиарного аппарата. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи)в послеоперационном периоде промывается через канюлю теплым изотоническим либо

фурацилиновым (1: 5000) раствором.

4. Инородные тела в воздухопроводных путях (гортань, трахея, бронхи).Клиника: зависит от места и размера инородного тела.

Аспирационный синдром (острая стадия): возникает внезапно – приступообразный судорожный вплоть до рвоты кашель, признаки гипоксии различной степени выраженности

Угасание кашлевого рефлекса (постаспирационная стадия, светлый промежуток).

Стадия осложнений.

Гортань.

Крупные тела (сопоставимы с размерами голосовой щели 1,5-2 см). Полная закупорка и невозможность внешнего дыхания – молниеносный стеноз гортани  быстро наступает асфиксия, клиническая смерть  гибель в несколько секунд.

Мелкие инородные тела гортани (обычно они острые – вклиниваясь в слизистую). Гипоксия нерезко выражена. Длительный светлый промежуток (от нескольких часов до суток). Осложнение – острый посттравматический стеноз гортани.

Помощь: доставление пострадавшего в лечебное учреждение, удаление эндоскопически, противовоспалительная терапия.