Билет 8.

1.Аудиометрия.Вклиническойоториноларингологии применяются субъективные и объективные методы аудиометрической диагностики тугоухости. К субъективным относятся пороговая тональная аудиометрия и определение слуховой чувствительности к ультразвукам, а также надпороговые тесты, речевая, шумовая аудиометрии,исследованиепомехоустойчивости слуховой системы, пространственного слуха, определение спектра и интенсивности субъективного ушного шума. Пороговая тональная аудиометрия может проводиться в расширенном диапазоне частот, в том числе с определением нижней границы воспринимаемых звуковых частот (НГВЧ).При надпороговой тональной аудиометрии исследуются: дифференциальный порог восприятия силы (ДПС) и частоты (ДПЧ) звука, время обратной адаптации (ВОА), уровень дискомфортной громкости (УДГ), динамический диапазон слухового поля (ДДСП). Одной из задач надпороговой аудиометрии является выявление феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), характерного для поражения рецепторных клеток кортиева органа. К объективным методам аудиологической диагностики тугоухости относятся: импедансная аудиометрия, аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам и отоакустическая эмиссия.Тональная пороговая аудиометрия осуществляется с помощью аудиометров, которые отличаются один от другого по функциональным возможностям и управлению В них предусмотрен набор частот (чистых тонов) 125, 250, 500, 750, 1000, 1500, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 и 10000 Гц (в некоторых аудиометрах имеются ещё частоты 12000 и 16000 Гц). Звуковым стимулом слуховой системы являются чистые тоны или шумы (узкополосный и широкополосный), которые образуются в аудиометре с помощью звукового генератора. В большинстве аудиометров переключение интенсивности стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 до 110 - 120 дБ путём аттенюатора (регулятора интенсивности).Аудиометры оснащены оголовьем с двумя воздушными телефонами, костным вибратором, кнопкой пациента, микрофоном и имеют низкочастотный вход для подключения магнитофона (или проигрывателя компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.Идеальным условием для аудиометрии является звукозаглушенное помещение (сурдокамера), с шумовым фоном до 30 дБ. На практике можно проводить аудиометрию в обычной комнате, которая не подвержена воздействию внешнего шума (ходьба, разговоры в коридорах, транспорт на улице и др.).Порог восприятия тона - минимальное звуковое давление, при котором появляется, слуховое ощущение. Исследование начинается с лучше слышащего уха, а при отсутствии асимметрии слуха - с правого уха. У здоровых людей время реакции на акустические сигналы составляет 0,1 с, а у пожилых людей и тугоухих – увеличивается. Сначала измеряется чувствительность тона 1000 Гц, затем более высоких тонов и заканчивается измерение определением порогов низкочастотных тонов. Сигналы подаются от 0 дБ до надпороговой громкости, чтобы пациент оценил характер предъявляемого сигнала. Затем громкость звука сразу уменьшается до неслышимого уровня, после чего определяют порог на уровне слабо слышимого тона, который подтверждается трижды ступенями в 5 дБ с помощью кнопки прерывателя тона для исключения адаптации. Значения каждого порога звука наносятся на аудиограмму.При асимметрии слуха и переслушивании тона лучше слышащим ухом осуществляется клиническая маскировка с помощью узкополосного шума. Под термином "маскировка" понимают подачу маскирующего шума, на лучше слышащее ухо с целью его выключения. Предложено много методов маскировки. При скользящем варианте маскировки воздушной проводимости она показана, когда разница между порогами воздушной проводимости хуже слышащего уха и порогами костной проводимости лучше слышащего уха составляет 50 дБ и более. Костная проводимость маскируется, если разница между порогами костной и воздушой проводимости хуже слышащего уха равна 15 дБ и более, à пороги костной проводимости этого уха выше противоположного на 10 дБ и более. Для первоначальной маскировки воздушной проводимости пороговую интенсивность шума увеличивают на 20 дБ, а для костной проводимости - на 10 дБ. При продолжающемся переслушивании тона интенсивность шума увеличивается ступенями по 10 дБ для воздушной и костной проводимости до тех пор, пока не наступит восприятие тона хуже слышащим ухом. Если этого не происходит, то считается, что тон на исследуемой частоте не воспринимается.

Методика определения порогов по костной звукопроводимости-Сначала отмечается латерализация звуков в области лба или темени (опыт Вебера) при подаче сигналов превышающих пороги костной слышимости на 10-15 дБ. Первым исследуется ухо, в сторону которого направлена латерализация тона. Костный вибратор, при надетых наушниках, прикладывается с массой 500-700 г к сосцевидному отростку. Необходимость маскировки при костной аудиометрии возникает гораздо чаще, чем при воздушной.На тональных аудиограммах вертикальные линии (ординат) отражают интенсивность в дБ, а горизонтальные (абсцисс) - частоты в Гц или кГц. Общепринятым является обозначение пороговой кривой воздушной проводимости сплошной линией и костной проводимости - пунктиром. Данные для правого уха отмечаются красным цветом, а для левого - синим. Маскировка воздушной проводимости лучше слышащего уха обозначается жирной чёрточкой, а костной проводимости - зигзагообразным значком. Эти знаки пишутся цветом хуже слышащего уха на соответствующих частотах и интенсивностях маскирующего шума на стороне лучше слышащего уха Отклонение тональных порогов в среднем на ±10 дБ на каждой частоте считается нормальным явлением, если воздушная и костная проводимости расположены рядом и нет жалоб на расстройство слуха. При нормальной остроте слуха тональные кривые воздушной и костной проводимости проходят около нулевой линии или накладываются на неё Тугоухость характеризуется рядом типичных аудиологических признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между звукопроводящей (кондуктивной), звуковоспринимающей (сенсоневральной или перцептивной) и смешанной формами её.Для нарушения функции звукопроводящего аппарата характерна аудиограмма нарушений воздушной проводимости, являющаяся результатом худшей слышимости низких тонов и удовлетворительного восприятия – высоких. При этом кривая на низких частотах опускается до 30-50 дБ. Кривая костной проводимости расположена близко от пороговой нулевой линии и не опускается на низких частотах более 20 дБ, а на высоких – более 10 дБ. Имеется костно-воздушный интервал – более 20 дБ.Прогрессирование кондуктивной тугоухости ведет к дальнейшему повышению тональных порогов воздушной проводимости и на высокие частоты, в результате чего кривая становится почти горизонтальной, однако не превышает уровня 60 дБ. Развивается смешанная тугоухость, при которой костные пороги увеличиваются до 40 дБ как на низкие, так и на высокие частоты, но все же костная проводимость остается удовлетворительной на всем диапазоне частот. Между кривыми костной и воздушной проводимости сохраняется разрыв до 15 дБПри анализе тональных аудиограмм учитывается возрастное повышение порогов слышимости (пресбиакузис) по воздушной и костно-тканевой проводимости. Речевая аудиометрия осуществляется с помощью аудиометра и подключенного к нему магнитофона или специального речевого аудиометра. Разными авторами разработаны таблицы разночастотных слов (Воячек В.И., Гринберг Г. И. и др.), которые подаются в ухо пациента через воздушные телефоны, костный вибратор или динамики в свободном звуковом поле.Цель исследования заключается в определении порогов чувствительности (различения) и разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимается процент правильно названных слов пациентом к числу переданных ему по испытуемому тракту (передаётся минимум 30 слов). Интенсивность речи, записанной на магнитофонную ленту, регулируется с помощью аудиометра.Выделяют три основных порога разборчивости речи. Порог чувствительности, соответствующий наименьший интенсивности речи, при которой человек начинает слышать разговор, но не понимает ни одно слово и не может повторить его. При увеличении громкости слов определяют пороги разборчивости речи 50% и 100%, когда пациент правильно повторяет половину слов или все слова.На речевой аудиограмме по оси абсцисс отмечаются уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, а по оси ординат - процент разборчивости её от 0 до 100% с интервалом 10%. На бланках обязательно наносится кривая нормальной разборчивости речи после калибровки речевого аудиометра путём выявления вышеуказанных порогов минимум у десяти молодых людей (20-30 лет) с нормальным тональным слухом.При кондуктиной тугоухости кривая разборчивости речи идёт параллельно нормальной кривой. Порог чувствительности речи отстоит от такового по сравнению с нормой не более чем на 40-50 дБ. Остальные пороги отстоят от соответствующих им порогов нормальной кривой на столько же децибел, что и порог чувствительности. Разборчивость речи достигает 100%.При сенсоневральной тугоухости порог чувствительности отстоит от нормы более чем на 50-60 дБ. Кривая аудиограммы не параллельна нормальной кривой, отклонена вправо или имеет форму крючка. 100% разборчивость речи часто не достигается.Надпороговая тональная аудиометрия в клинике в основном предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости – ФУНГ, который заключается в том, что при патологии рецептора слуховой системы наряду с тугоухостью отмечается повышенная чувствительность к громким звукам и быстрое скачкообразное восприятие их. Например, человек слышит правым ухом звук 65 дБ, а левым - 15 дБ. При увеличении интенсивности звука на оба уха ступенчато на одну и ту же величину наступает момент, когда обоими ушами сигнал воспринимается равногромким, то есть происходит выравнивание громкости. Однако для лучше слышащего уха приходится усиливать звук, например, на 65 дБ, а для хуже слышащего - всего на 30 дБ.

ФУНГ выявляется с помощью следующих надпороговых тестов: диагностического порога силы звука (ДПС), уровня дискомфортной громкости (УДГ), динамического диапазона слухового поля (ДДСП), баланса громкости по Фоулеру, SISI-теста – индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука и др. ФУНГ чаще отмечается при высоких порогах костной проводимости (40 дБ и более), нормальном или пониженном уровне дискомфортной громкости и уменьшении динамического диапазона слухового поля, 0,2-0.7 ДПС и 70-100% SISI-тесте. Он свидетельствует о поражении рецептора улитки и отмечается при сенсоневральной и реже – смешанной тугоухости. ФУНГ, как признак рецепторной тугоухости, рассматривается в комплексе с другими аудиологическими показателями. Импедансная аудиометрия представляет метод измерения акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы (от лат. impedire – препятствовать). Она позволяет провести дифференциальную диагностику патологии среднего уха (серозного среднего отита, адгезивного среднего отита, тубоотита, отосклероза, разрыва цепи слуховых косточек), а также получить представление о функции VII и VIII пар черепно-мозговых нервов и стволомозговых слуховых проводящих путей.С помощью импедансного аудиометра исследуются податливость звукопроводящего аппарата под влиянием давления звуковой волны или аппаратного изменения воздушного давления в слуховом проходе. Для этого существует два метода: тимпанометрия и измерение акустического рефлекса стремени. Результаты регистрируются на принтере прибора или визуально ручным способом. Методом импедансометрии оценивается так же вентиляционная функция слуховой трубы, подвижность стремени в овальном окне (воздушный опыт Желле) и давление в барабанной полости.Тимпанометрия заключается в регистрации податливости звукопроводящего аппарата при изменении давления воздуха в слуховом проходе от 0 до + 300 - 300 мм Н2О. На тимпанограммах податливость обозначается в условных единицах - мл или см3 и вершина кривой направлена вверх. Выделяют 4 основных типа тимпанограмм): А,В,С и Д, причём в нормальной тимпанограмме (А) различают разновидности (А1 и А2), вершины которых снижены до 3 и 2 мл. Нормальная тимпанограмма (А) характеризуется полной податливостью барабанной перепонки (условно комплеанс до 5 мл), высокой вершиной кривой и нулевым давлением. Тип В отличается малой податливостью перепонки (комплеанс до 1-1,5 мл) плоской вершиной или отсутствием её, отрицательным давлением или невозможностью определить его в барабанной полости (секреторный, мукозный, адгезивный отиты, тимпаносклероз, гломусная опухоль и др.). Тимпанограмма С характеризуется почти нормальной податливостью звукопроводящего аппарата, но вершина её всегда смещена в сторону отрицательного давления (Тубоотит, аденоиды и др.). Тип Д выделяется гиперподатливостью барабанной перепонки (комплеанс более 5 мл), когда вершина тимпанограммы не фиксируется и образуется плато вследствие снижения жесткости перепонки за счёт образования обширных податливых рубцов, атрофии барабанной перепонки или перерыва цепи слуховых косточек после воспалений и травм.Тимпанограммы А1 и А2 отмечаются при отосклерозе. При сенсоневральной тугоухости тимпанограмма нормальная.Изучение Акустического рефлекса основано на регистрации сокращения стремянной мышцы под влиянием звуковой волны, поступающей из аудиометра, встроенного в импедансометр. Вызванные звуковым стимулом нервные импульсы по слуховым путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва и доходят до стременной мышцы. Сокращение мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать акустический рефлекс стремени можно в стимулируемом ухе (ипсилатерально) или в противоположном – контралатерально. В норме порог акустического рефлекса стремени составляет около 80 дБ над индивидуальным порогом чувствительности.При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения. При невриноме VIII нерва выпадают ипси- и контралатеральный акустические рефлексы стремени при стимуляции пораженной стороны. Патология ствола мозга на уровне трапециевидного тела приводит к выпадению обоих контралатеральных рефлексов. Объёмные процессы, захватывающие оба перекрестных и один из не перекрестных путей, характеризуются отсутствием всех рефлексов, кроме ипсилатерального на здоровой стороне. Для дифференциальной диагностики ретролабиринтного поражения слуховых путей большое значение имеет тест распада акустического рефлекса.Аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам. Слуховые вызванные потенциалы головного мозга регистрируются в ответ на серию коротких звуковых стимулов (щелчки, тональные посылки), которые в отдельности дают реакцию лишь в несколько микровольт и не превышают шумового фона физиологических процессов в головном мозге. Регулярные ответы (вызванные потенциалы) усиливаются компьютером методом суммации в 100000 раз, причем нерегулярная “помеха” в виде фоновой ЭЭГ при этом уничтожается. Для аудиометрии по вызванным потенциалам применяется блок приборов включающий 2 электрода, усилитель ЭЭГ, звуковой генератор, подающий короткие сигналы в 200 мс, датчик времени, ключ, сумматор (микропроцессор с памятью) и самописец. Различают корковые длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), стволовые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) и среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП) ДСВП отражают функцию слуховых центров височной коры головного мозга. Исследование проводится при высокой степени тугоухости, чаще у детей. Оно продолжается более часа, в экранированной камере, в неподвижном состоянии пациента (во сне после введения хлоралгидрата в клизме или др. средств). КСВП связаны со стволовой функцией слуховой системы: I - со слуховым нервом; II - с кохлеарным ядром; III - с верхней оливой; IV - с боковой петлёй, где происходит перекрест слуховых путей и V - с буграми четверохолмия. Отсюда делают вывод, на каком уровне поражена слуховая система. Исследование КСВП можно осуществлять в обычной обстановке без экранированной камеры, в состоянии бодрствования ребёнка или физиологического сна. К недостаткам исследования этого класса слуховых вызванных потенциалов относится невысокая частотная специфичность.Источником ССВП некоторые авторы считают первичную слуховую кору, а другие расценивают это, как результат мышечных движений скальпа черепа и глаз. Исследование проводится у бодрствующих детей или в состоянии сна. ССВП обладают выраженной частотной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной достоверностью.

2. Рак гортани – злокач новообразование эпит происхождения, способное кэкзофитному или инфильтративному росту , в процессе своего развития дает регионарные и отдаленные метастазы.Чаще бывает в 60 – 70 лет.Способств курение, голос нагрузки, алкоголь, у 60 % - гиперпласт хронич ларингит.В 97 % сл ороговев( дифференц, растет медленно, метастаз поздно) и неороговев(малодифференц, растет быстрои метастаз рано) плоскоклет эпителий.Чаще всего поражается верхний(наиболее неблагоприятная – богата рыхлой клетчаткой, жировой тканью, лимф сетью широко связанной с яремными и надключичными узлами), реже средний, еще реже нижний отделы.Международная классификация: 1 ст – T1(один анатом элемент не доходя до границы)N0(не увел и не пальпир)M0 2ст – T1N1(увелич одностор смещаемые)M0или T2(один анатом элемент и доходит до границы)N0M0 3ст – T1N2(односторон увелич фиксиров или крупные пакеты узлов)M0 или T2N1 - 3M0 или T3(за пределы одного анатом элемента)N0 - 2M0 4ст – T1 - 3N3M 0 или T1 - 3N0 - 3M. Верхний этаж – сухость, першение, ощущ инородного тела в глотке, утомл и глухота голоса, неловкость и болезн при глотании.Средний – нарушение голосообразованияНижний – приступообразный кашель с кратковрем затруднением дыхания.Хирургическое лечение – хондрэктомия, гемиларингэктомия, гориз и фронт резекции, реконструктивные операции.

3. Миогенные и нейрогенные параличи гортани. Функция мышц гортани может страдать при различных инфекциях, травмах, перенапряжении голоса, врожденной слабости. На первом месте среди миогенных параличей стоит паралич внутренней голосовой

мышцы. Складки не смыкаются при фонации, между ними остается овальная щель, что часто случается при острых ларингитах. При поражении боковой перстнечерпаловидной мышцы передние две трети голосовой щели не смыкаются, она выглядит в виде неправильного ромба, а при параличе межчерпаловидных мышц не смыкаются в задней трети голосовой щели в виде треугольника. При поражении задней голосовой мышцы, являющейся единственным расширителем голосовой щели, голосовая складка находится посередине неподвижно, голосовая щель расширяется только за счет противоположной мышцы. При дыхании голосовая щель имеет форму прямоугольного треугольника. Голосообразование и дыхание, однако, не нарушены. При двустороннем параличе этих мышц

имеется угроза асфиксии и требуется трахеотомия. Однако миогенные параличи этих мышц-расширителей голосовой щели – большая

редкость, обычно это связано с повреждением возвратного нерва, единственного иннервирующего эту мышцу, в отличие от мышц-суживателей, имеющих перекрестную иннервацию. Главные причины поражения возвратного (нижнегортанного) нерва – патология аорты, гипертрофия сердечной мышцы, опухоли средостения. Чаще при этом поражается левый возвратный нерв, проходящий по средостению гораздо ниже правого, до уровня дуги аорты. 2,5–3 % струмэктомий, производимых хирургами, сопровождаются односторонним, реже двусторонним поражением возвратного нерва. При одностороннем поражении нерва складка сначала находится по средней линии, затем наступает компенсация дыхательной функции за счет перестройки тонуса суживателей и латерального сдвига пораженной складки на одну треть просвета. Здоровая складка уходит при фонации за сагиттальную линию, черпаловидный хрящ ложится позади парализованного. Одностороннее поражение не требует лечения. При двустороннем поражении, как правило, накладывается трахеостома, а в дальнейшем проводится операция на гортани с удалением одной или двух складок для ликвидации стеноза (хордэктомия).

4.Трахеотомия. – наложение стомы на трахею в трех классических местах – между 2 и 3-м кольцами трахеи (верхняя), между 3 и 4-м – средняя, между 5 и 6-м – нижняя. В первом и третьем случаях перешеек щитовидной железы смещается вверх или вниз, а во втором случае перешеек рассекается. Техника трахеотомии проста – разрез кожи делается от края щитовидного хряща вниз, не доходя до яремной вырезки. Затем тупо расслаивают передние мышцы шеи, при этом нужно помнить, что расслаивание должно быть точно по средней линии. При подходе к трахее определяется перешеек щитовидной железы, отодвигается вверх или вниз либо пересекается. Намечается уровень разреза трахеи. По В. И. Воячеку, рассекается поперек одна из связок между хрящевыми кольцами трахеи (поперечная трахеотомия), сюда вводится трахеотомическая трубка при помощи носового зеркала, рана ушивается не полностью, дабы избежать эмфиземы клетчатки шеи. Трубка имеет щиток для фиксации на шее при помощи марлевых турунд, а под щиток помещается ватно-марлевая салфетка с прорезью. При необходимости трубка дренируется отсосом. Поперечный разрез трахеи является профилактикой хондроперихондрита хрящевых колец. Существует и способ продольного сечения двух хрящей гортани (продольная

трахеотомия) с последующим введением трубки. При этом возможны развитие перихондрита, длительное незаживление стомы после удаления трубки, канюле- носительство, когда без трубки не обеспечивается адекватное дыхание. Неудачен выбор способа трахеотомии по Бьерку, когда накладывается п-образное окно с параллельными разрезами колец трахеи и межкольцевой связки с последующим отведением лоскута вниз и фиксацией его швами к коже. Делается такой разрез для исключения спонтанного выпадения трахеотомической трубки и ввиду этого – новой опасности удушья. Такой разрез приводит к некрозу п-образного лоскута трахеи и образованию стойкого рубцового стеноза с необходимостью в дальнейшем пластической операции.