Билет 5.

1.Клиническая анатомия латеральной стенки полости носа. латеральная: в переднем и среднем отделах - лоб отр верх. челюсти, мед. стенка верх. челюсти, слезная кость, реш. ячейки., в задних – перпенд. пластинка небной кости, мед пластинка крылов. отростка клин. кости. На латер.стенке в виде гориз. пластинок 3 носовые раковины:- нижняя , средняя и верхняя( решт.кость) – кот.формир. носовые ходы( в нижний открывается носослезный проток, в средний – естест. соустье верхнечел. пазухи, передние и средние кл.реш.лабиринта, в верхний – отверстие клинов. пазухи и зад.кл.реш.лабиринта.).

2. Ограниченный лабиринтит. Первым симптомом ограниченного лабиринтита до образования фистулы лабиринта является головокружение, возникающее при резких поворотах головы и наклонах тела. У таких больных может выявляться нистагм укладывания. Понижение слуха нельзя целиком отнести за счет лабиринтита, так как хронический гнойный средний отит сам по себевызывает выраженную тугоухость смешанного характера. Ограниченный лабиринтит манифестируется прессорным нистагмом в сторону пораженного уха с момента образования фистулы латерального полукружного канала. Он выявляется при козелковой пробе или касании зондом с ватой места фистулы во время туалета уха и может сопровождаться головокружением, тошнотой. Иногда фистула, прикрытая грануляциями, обнаруживается только во время операции, а в дооперационном периоде прессорного нистагма выявить не удается. Прессорный нистагм отсутствует при фистуле промонториума или подножной пластинки стремени.

3. Острые стенозы гортани. Стенозы гортани и трахеи приводят к тяжелым расстройствам дыхания (вплоть до смерти от асфиксии). Ларингология изучает лишь стенозы гортани и верхнего (шейного) отдела трахеи, стенозами же грудного отдела занимаются торакальные хирурги. Острые стенозы возникают чаще всего в результате отека клетчатки в области вестибюля гортани, морганиевого синуса, а у детей – и подскладкового пространства, реже – из-за инородного тела. Гортанная ангина (подслизистый ларингит) – заболевание, при котором очень быстро начинается отек вестибюля гортани, именно здесь и расположена миндалина Воячека. Отек может нарастать очень быстро: от нескольких часов до 2–3 суток и даже приводить к внезапной асфиксии. Ложный круп (подскладковый ларингит) бывает только у детей, поскольку у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня, и это пространство выполнено рыхлой клетчаткой. Отек здесь развивается в течение 15–30 мин, как правило, ночью во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп – дифтерия гортани – является второй причиной стеноза – инородным телом гортани, поскольку здесь образуются пленки в результате некроза слизистой оболочки, перекрывающие просвет гортани. Наблюдаются и «внешние» инородные тела, внешне ранящие слизистую оболочку с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его. По существующей классификации стенозы делят на:

молниеносные с полным закрытием голосовой щели; 2) острые I, II и III степеней в зависимости от сужения голосовой щели соответственно до одной трети просвета, не более двух третей и более двух третей просвета. При молниеносных стенозах применяется коникотомия – горизонтальное рассечение конической связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящи. Она легко нащупывается на шее, а при ее сечении не возникает кровотечения, поскольку здесь нет мышц и сосудов, при этом хирург попадает в подскладковое пространство. Молниеносный стеноз возникает при закупоривании гортани либо на уровне гортаноглотки, где застревает большое инородное тело при глотании и фиксирует надгортанник в нижнем положении (говорят – человек подавился), либо (что чаще у детей) инородное тело попадает в голосовую щель, возникает спазм голосовых складок в срединном положении. При проваливании инородного тела, угрожающего асфиксией, в трахею стеноза, как правило, не возникает, однако возникает опасность закупоривания бронхов и ателектаза легкого. Инородные тела убирают при помощи бронхоскопа. Если при острых стенозах первой степени трахеотомия делается крайне редко, то, наоборот, при стенозе третьей степени трахеотомия абсолютно показана. Острый стеноз второй степени требует тщательного и взвешенного анализа для принятия решения о трахеотомии, чтобы, с одной стороны, избежать напрасной травмы жизненно важного органа, с другой – не подвергать возможной опасности саму жизнь больного.

4.Тонзилэктомия.

Показания: хронический тонзиллит токсико-аллергический 1,2,3 степени, осложненный паратонзиллитом или при наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов,тонзиллогенный сепсис. Противопоказания : порок сердца с СН 2-3ст,тяж теч. СД при наличии кетонурии, хрон .заболевания почек с выраж.ПН , гемофилия и др. заболевания кроветворной системы , сопровождающиеся геморрагическим диатезом, активная форма легочного туберкулеза. Тонзиллэктомия производится в основном под местной, реже под общей анестезией. Дужки одной из миндалин, задняя стенка глотки, корень языка смазывают раствором 2% дикаина или 5% кокаином, затем в области передней дужки по переходной складке делается три инъекции 1% новокаина у полюсов миндалин и посередине между ними, латеральнее капсулы миндалины в паратонзиллярное пространство. При этом условии дальнейшая отсепаровка миндалины пройдет с наименьшими затруднениями. Разрез скальпелем по переходной складке у верхнего полюса, затем специальным распатором производится отслоение верхнего полюса, отделение от дужек и отсепаровка с капсулой (важно!) в паратонзиллярном пространстве. Нижний полюс срезается специальной петлей (Бохона). Кровотечение в процессе отслойки миндалины и поле удачно останавливается марлевыми и ватными шариками, прижатием их к миндаликовой нише зажимом (Микулича). После остановки кровотечения также удаляют другую миндалину. После операции, в течение суток, строгий постельный режим, голод, затем режим расширяют, назначают щадящую диету, через 5-7 дней больного выписывают из стационара для амбулаторного наблюдения и освобождения от работы в течение 7-10 дней. Осложнения при тонзиллэктомии редки, кроме кровотечения из миндаликовой ниши - от 1,5 до 5%. Останавливают их прижатием ватно-марлевого шарика в миндаликовой нише, наложением кетгутового шва на сосуд в нише, либо прошиванием дужек над шариком специальной иглой Г.Г. Куликовского, либо шариками с перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, гемостатической губкой и др. Из редких осложнений нужно упомянуть повреждение каротидных артерий, западение шпателя или удаленной миндалины в гортань, что приводит к асфиксии. Эти осложнения требуют экстренной помощи - перевязки магистральных сосудов шеи или ларингоскопии с удалением инородного тела гортани. Нередки во время тонзиллэктомии коллапс и обморок у больного, поэтому больные перед операцией должны быть обязательно осмотрены терапевтом и анестезиологом. В ряде случаев операцию приходится проводить под эндотрахеальным наркозом. Техника операции (кроме анестезии) такая же.