Билет 3.

1.Клиническая анатомия лобных пазух. Парные, находятся в чешуе лобной кости, объем 4,7 см3, на разрезе - 3хугольная форма. Стенки: Нижняя – верхняя стенка глазницы, на небольшом протяжении граничит с ячейками реш. лабиринта и полостью носа, находиться отверстие в средний носовой ход. Передняя – лицевая, наиболее толстая до 5 – 8 мм. Задняя – мозговая, граничит с передней чер ямкой , тонкая, но прочная, состоит из компактной кости. Медиальная – перегородка лобных пазух , в нижнем отделе по средней линии,кверху может отклоняться в стороны.Кровоснаб. из верхнечел.(наруж.сонная) и из глазничной артерии(внутр.сонная).

2.Тимпаногенный лабиринтит Лабиринтит – это воспалительное заболевание внутреннего уха. Чаще всего он является отогенным осложнением среднего отита. Другие формы встречаются гораздо реже. К ним относятся менингогенный и гематогенный лабиринтиты.

Отогенный лабиринтит может развиться как при остром, так и хроническом гнойном среднем отите.

Этиология. Возбудителями отогенного лабиринтита могут быть все виды полиморфной флоры, обнаруживаемые в среднем ухе при среднем отите.Патогенез. Лабиринтит возникает на фоне снижения общей и местной резистентности организма при высокой вирулентности микрофлоры.При остром гнойном среднем отите благоприяным фактором для развития лабиринтита является затруднение оттока отделяемого из барабанной полости и повышение в ней давления. Под влиянием гнойного экссудата мембрана круглого окна улитки и кольцевидная связка основания стремени набухают и становятся проницаемыми для токсинов. Дальнейшая задержка эвакуации отделяемого из барабанной полости может привести к расплавлению мембраны круглого окна улитки и проникновению гноя в перилимфатическое пространство лабиринта. Хронический гнойный эпитимпанит может привести к разрушению капсулы лабиринта в области выступа латерального полукружного канала с образованием фистулы в его костной стенке. Фистула канала может возникнуть и у ранее оперированных по поводу хронического отита больных при воспалении в послеоперационной полости. Вокруг фистулы образуется защитный грануляционный вал. Такой лабиринтит длительное время носит ограниченный характер. Значительно реже при хроническом гнойном среднем отите фистула лабиринта возникает в области мыса (промонториума) и основания стремени. При прогрессивровании хронического отита воспаление переходит с костной капсулы лабиринта на перепончатый лабиринт с развитием диффузного гнойного лабиринтита. Серозное воспаление вызывает повышение давления перилимы вследствие того, что выстилающий костный лабиринт эндост набухает и расширенные сосуды его становятся проницаемыми для плазмы крови. В перилимфе появляется небольшое количество клеточных элементов, преимущественно лимфоцитов, а также фибрин. Развитие серозно-фибринозного воспаления иногда приводит к такому повышению внутрилабиринтного давления, что происходит разрыв мембраны круглого окна улитки и инфекция из среднего уха проникает в лабиринт.Клиника. Клинические проявления отогенного лабиринтита складываются из симптомов нарушения слуховой и вестибулярной функции и зависят от его клинической формы. Выделяют ограниченный, индуцированный, диффузный серозный и диффузный гнойный лабиринтитыю. -Ограниченный лабиринтит. Первым симптомом ограниченного лабиринтита до образования фистулы лабиринта является головокружение, возникающее при резких поворотах головы и наклонах тела. У таких больных может быть выявлен нистагм укладывания. Понижение слуха нельзя целиком отнести на счет лабиринтита, так как хронический гнойный средний отит сам по себе вызывает выраженную тугоухость смешанного характера. Ограниченный лабиринтит манифестируется прессорным нистагмом в сторону пораженного уха с момента образования фистулы латерального полукружного канала. Он выявляется при козелковой пробе или касании зондом с ватой места фистулы во время туалета уха и может сопровождаться головокружением, тошнотой. Иногда фистула, прикрытая грануляциями, обнаруживается только во время операции, а в дооперационном периоде прессорного нистагма выявить не удается. Прессорный нистагм отсутствует при фистуле промонториума или подножной пластинки стремени.-Индуцированный лабиринтит. При этой форме симптомы раздражения лабиринта, проявляющиеся в спонтанном нистагме в сторону больного уха, головокружении и патологических вегетативных реакциях, связаны с токсическим действием продуктов острого гнойного воспаления в барабанной полости на лабиринт через его окна. Воспалительной реакции в самом лабиринте еще не наблюдается. Токсическим влиянием объясняется и сенсоневральный характер понижения слуха. Кроме токсического фактора рассматривается нервнорефлекторный механизм воздействия на рецепторы лабиринта, а также изменение их функционального состояния в результате коллатерального сосудистого отека. Патогенез индуцированного лабиринтита напоминает развитие менингизма у детей от затруднения оттока гноя из барабанной полости при остром среднем отите. Явления индуцированного лабиринтита, как и менингизма, исчезают после разгрузки барабанной полости через перфорацию барабанной перепонки или парацентеза. Если этого не происходит, то в лабиритне возникает воспалительная реакция. Индуцированный лабиринтит может возникать после радикальной и слуховосстанавливающей операций на ухе.

Серозный диффузный лабиринтит. При серозном лабиринтите наблюдается понижение слуха по смешанному типу с преимущественным поражением звуковосприятия. В начальной стадии серозного лабиринтита отмечается раздражение рецепторов вестибулярного аппарата, а затем – их угнетение. Спонтанный нистагм соответственно направлен сначала в больную сторону, а затем – в здоровую. Явления раздражения лабиринта могут наблюдаться в течение нескольких дней. При своевременной ликвидации вопалительного процесса в среднем ухе возможно полное или частичное восстановление слуховой и вестибулярной функций лабиринта.Гнойный диффузный лабиринтит характеризуется яркими клиническими проявлениями. Гнойное воспаление в лабиринте быстро приводит к гибели слуховых и вестибулярных рецепторов.Фаза раздражения лабиринта кратковременна – несколько часов. Во время нее резко ухудшается слух и возникает спонтанный нистагм в сторону больного уха. Отмечается выраженное головокружение, тошнота и рвота. Вследствие головокружения и нарушения равновесия больные принимают горизонтальное положение.С наступлением фазы угнетения лабиринта нистагм меняет свое направление в сторону здорового уха. Чаще всего он достигает III степени. Наблюдается гармоничная реакция отклонения рук и промахивание обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. Когда интенсивность нистагма уменьшается до II, а затем и I степени, больной уже может вставать. При стоянии и ходьбе он также отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Характерным признаком лабиринтной атаксии является изменение направления отклонения тела при повернутой в сторону голове. Например, если больной отклоняется вправо, то при повороте головы налево он будет отклоняться вперед.После стихания острого гнойного процесса может наблюдаться латентный диффузный лабиринтит. При благоприятном исходе заболевания лабиринт в дальнейшем прорастает грануляциями с превращением в фиброзную и костную ткань. При неблагоприятном течении гнойного лабиринтита может развиться лабиринтогенный гнойный менингит или абсцесс мозжечка.О гибели лабиринта свидетельствуют отсутсвие восприятия крика с заглушением противоположного уха трещоткой Барани и отрицательный результат качественной калорической пробы, которая проводится после ликвидации воспалитльных явлений в лабиринте и барабанной полости. Температура тела, при отсутствии лабиринтогенных внутричерепных осложнений, нередко субфебрильная и даже нормальная. Лечение. При лабиринтите проводят комплексное (хирургическое и консервативное) лечение.Так как отогенный лабиринтит является осложнением острого или хронического гнойного среднего отита, то в первую очередь производят элиминацию гнойного очага в среднем ухе. Разгрузочной операцией при остром отите является парацентез барабанной перепонки, а при хроническом отите – радикальная операция уха. При наличии мастоидита производят мастоидальную операцию. В процессе выполнения радикальной операции осуществляется тщательная ревизия медиальной стенки барабанной полости, аттика, области выступа латерального полукружного канала и лабиринтных окон. При обнаружении фистулы лабиринта проводится щадящая хирургическая обработка ее краев и пластика фасциальным, мышечным или комбинированным лоскутом под микроскопом. При операции на среднем ухе выбирают щадящие в функциональном отношении варианты.Лабиринт не вскрывается, а проводится медикаментозное лечение, направленное на уменьшение внутрилабиринтного давления, предупреждение перехода серозного воспаления в гнойное и развития лабиринтогенных внутричерепных осложнений. Назначают дегидратационные, антибактериальные и дезинтоксикационные средства. Антибиотики вводят в больших дозах, при гнойном лабиринтите – внутривенно капельно.Показанием к лабиринтотомии является лабиринтогенный абсцесс мозжечка. В данном случае удаляется причинный очаг и облегчается доступ к абсцессу, который обычно лежит вблизи лабиринта. При лабиринтогенном менингите достаточным бывает операции на среднем ухе с обнажением dura mater черепных ямок. Лабиринтотомию приходится производить при некротических формах лабиринтита для удаления секвестров и нежизнеспособных частей капсулы лабиринта. Лабиринт вскрывается через промонториум или заднюю черепную ямку. Профилактикой отогенного лабиринтита является своевременная диагностика и рациональное лечение гнойных заболеваний среднего уха. При наличии фистулы лабиринта своевременное хирургическое вмешательство способствует сохранению слуха и профилактике перехода ограниченного лабиринтита в разлитой. При наличии лабиринтных симптомов больные осрым гнойным средним отитом и обострением хронического отита нуждаются в срочном направлении в стационар.

3. Хронический ринит. 1. Хронический катаральный ринит развив в результате повтор. острых насморков. К развитию предрасполагает длительная застойная гиперемия слизистой (алкоголизм, хронические заболев ссс, почек). Могут иметь значение наслед предпосылки, пороки развития, нарушения нормальных анатомических взаимоотношений, вызывающие затруднение носового дыхания. Как вторичное заболевание при патологии носоглотки и околоносовых пазух. Клиника выделения слизистого или слизисто-гнойного характера. Затруднение носового дыхания усиливается (как и выделения из носа) на холоде. Часто отмечается попеременная заложенность одной из половин носа. При риноскопии определяется разлитая гиперемия слизизистой , нередко с цианотичным оттенком. Нижние носовые раковины умеренно набухшие, суживают просвет общего носового хода. Может сопровождаться гипосмией. Возможен тубоотит. Дифференциальная диагностика1) с гипертрофическим производится 1.анемизация слизистой сосудосуживающими средствами. Заметное сокращение слизистой носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. 2. с помощью пуговчатого зонда. В случае ложной гипертрофии зонд легче прогибает слизистую до костной стенки. При истинной гипертрофии определяется уплотненная ткань, мало поддающаяся оказываемому на нее давлению..Лечение Необходимо устранение неблагоприятных факторов, Полезно пребывание в сухом теплом климате, показана гидро– и курортотерапия. Местное лечение - применение антибактериальных и вяжущих препаратов в виде 3–5 %-ного раствора протаргола (колларгола), 0,25 – 0,5 %-ного раствора сульфата цинка, 2 %-ной салициловой мази и др. Назначают УВЧ на область носа, эндоназально УФО (тубус-кварц). Прогноз обычно благоприятный.2. Хронический гипертрофический ринит Причины те же, что и катарального. Клиника характерна постоянная заложенность носа. Затрудняет носовое дыхание и обильное слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, гипосмия и далее аносмия. Тембр голоса у больных становится гнусавым. В результате сдавления фиброзной тканью лимфатических щелей нарушается лимфоотток из полости черепа, что вызывает появление чувства тяжести в голове, нарушение трудоспособности и расстройство сна. Лечение преимущественно хирургическое. Если костная гипертрофия носовых раковин, производится один из вариантов подслизистого вмешательства. При ограниченной гипертрофии переднего и заднего концов нижних носовых раковин либо их нижнего края производится иссечение этих участков (конхотомия). Производятся под местной анестезией (смазывание слизистой оболочки 3 – 10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина с добавлением 2–3 капель 0,1 %-ного раствора адреналина на 1 мл анестетика и внутрираковинное введение 5 мл 1–2 %-ного раствора новокаина). Операция заканчивается петлевой тампонадой. Удаление тампонов производят через 2 суток. Для предупреждения инфекции рекомендуется орошение тампонов растворами антибиотиков. 3. Атрофические риниты Простой атрофический ринит может быть первичным или вторичным( играют роль различные травмы, вызывающие повреждение тканей и кровоснабжения носовой полости). Процесс атрофии может носить локальный и диффузный характер. Субъективные ощущения сухости могут быть очень тягостными. При передней риноскопии свободно просматривается задняя стенка носоглотки. Слизистая приобретает сухой лаковый блеск и покрыта корочками засохшей слизи, гипо– и аносмия. В отдельных случаях больные отмечают неприятный запах, не улавливаемый окружающими. Лечение устранить или уменьшить воздействие вредных факторов окружающей среды. Местно назначается курс лечения мазями и йод-глицерином в течение 2 месяцев и повторяется 3 раза в год. Вкладывание в нос ватных тампонов с маслом шиповника или облепихи на оливковом или персиковом масле в соотношении 1: 3–1: 4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50 000 ME), пероральный прием витамина А и комплекса поливитаминов с микроэлементами (например, «Витрум»). Озена характеризуется хроническим атрофическим зловонным насморком, отличающимся глубокой атрофией всей слизистой , а также костных стенок носовой полости и носовых раковин. Для озены характерно выделение густого секрета, засыхающего в зловонные корки. Клиника Озена чаще всего развивается у широколицых. Заболевание начинается обычно в молодом возрасте, чаще болеют женщины. После наступления климактерического периода многие клинические проявления озены уменьшаются. характерно наличие выраженной атрофии слизистой носа, уменьшение в размерах носовых раковин, особенно нижних. При передней риноскопии свободно просматриваются не только задняя стенка носоглотки, но и глоточные устья слуховых труб. Лечение Корки из носа удаляют путем промывания полости носа 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия, 1 %-ным раствором перекиси водорода, 0,1 %-ным раствором перманганата калия либо физ раствором. После удаления корок полость носа смазывается диахиловой мазью либо йод- глицерином. При лечении применяют антибиотики, активные по отношению к клебсиелле озены: стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин, левомицетин. В большинстве случаев в связи с неэффективностью консервативного прибегают к оперативному методу лечения озены.

4. Инородные тела носа. Обычно у детей. Бывают мягкие (бумага, вата, материя); твердые (кости, семечки, пуговицы, значки и др.). Между передним отделом нижних носовых раковин и носовой перегородкой. Клиника стадийная (проявления только с одной стороны): 1 стадия – рефлекторная: Обильное слизеотделение водянистой слизи в большом количестве Приступообразное чихание Затруднение носового дыхания Может быть носовое кровотечение при повреждении слизистой. 2 стадия – признаки подострого ринита: Затруднение носового дыхания Слизисто-гнойное отделяемое. В эту стадию обычно ставят диагноз ОРВИ. 3 степень – хронический носитель инородного тела: Неприятный запах из носа Постоянное гноевидное отделяемое Мацерация кожи Кровоточивость. Диагностика: анамнез и передняя риноскопия. Помощь: если инородное тело мягкое и видно в преддверии – вытащить пинцетом. Если же инородное тело твердое – лучше не трогать неспециалисту. Успокоить ребенка, заказать сосудосуживающие препараты, попросить высморкаться одной половиной носа. К оториноларингологу вести ребенка.