Билет 4.

1.Клиническая анатомия и морфология лимфоаденоидного глоточного кольца Пирогова – Вальдейра.Образуют две небные миндалины, одна глоточная или носоглоточная, одна язычная, и две трубные. Встречаются скопления лимфоидной ткани на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в обл желудочков гортани. Небные миндалины: имеются лакуны переходящие в крипты, лимфоэпителиальный симбиоз на большой поверхности стенок крипт(выработка ат), окружены капсулой с латеральной стороны, в паратонзиллярной клетчатке верхнего полюса небных миндалин слизистые железы Вебера, кот не сообщаются с криптами, инвалюция начинается в 14 – 15 лет и до преклонного возраста.Основная функция – лимфопоэз – происходит в центрах фолликулов, затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии и попадают в лимф пути и на поверхность миндалин, образование ат особенно в молодом возрасте, участвуют в выведении лишнего количества лимфоцитов, ферментативная - амилаза, липаза, фосфатаза (оральное пищеварение), тесная взаимосвязь в системе гипофиз – кора надпочечников – лимф ткань особенно до периода полового созревания.

2. Доброкачественные и злокачественные опухоли глотки. Опухолеподобные образования : доброкач лимфоидная гиперплазия – аденоиды.Кисты глотки – фолликулярные(гойное содержимое) и истинные или интрамуральные на мягком небе и небных миндалинах(светлое слизистое содержимое).Доброкач. папилломы – на небе, небных дужках, задней и боковой стенках глотки, язычной поверхности надгортанника – серовато – розовый цвет на ножке или шир основании.Юношеская ангиофиброма – исходит из купола или обл крылонебной ямки, деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорастание в онп и в полость черепа.Клинические стадии – 1 – занимает носоглотку и(или) полость носа, костная деструкция отсутствует, 2 – распростр в крыловидную ямку, онп, возможна костная деструкция, 3 – распр в глазницу, гм, 4 – в пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку.Лечение – эндооральный, эндоназальный, трансмаксиллярный подходы.Перед удалением перевязка наружной сонной артерии.Злокачественные: лимфоэпителиома, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешенные опухоли.

3. Хронические ларингиты Картина хронических катаральных ларингитов сходна с острыми, но их симптомы могут быть сглажены. Они, как правило, сочетаются с хроническим фарингитом, течение волнообразное. Причины – хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуситы, вазомоторный ринит, неблагоприятные факторы среды (частое или постоянное охлаждение, примеси в воздухе, злоупотребление алкоголем). У 100 % курящих поражена гортань (ларингит курильщика), но достаточно вредно и пассивное курение (присутствие в прокуренном помещении). Выражается хронический ларингит в стойкой дисфонии, утомляемости голоса, его охриплости, огрубении (голос курильщика). Разновидность хронического ларингита – атрофический, встречающийся при озене, фарингопатии; отмечаются побледнение и истончение слизистой оболочки. Лечение такое же, как и при остром ларингите, но решающее значение имеют меры профилактики: отказ от холодной пищи и питья, вредных привычек, устранение неблагоприятных факторов труда и быта, лечение заболеваний легких. Гипертрофический ларингит бывает разлитым и (чаще) ограниченным. При разлитом голосовые складки не только увеличены, но и прикрыты увеличенными вестибулярными, которые при фонации смыкаются, образуя своеобразный тембр голоса («собачий голос»). Чаще встречаются ограниченные гипертрофические ларингиты. 1) Узелки певцов. Возникают при неправильном пользовании голосом, очень часто встречаются у певцов с неправильно поставленным голосом (отсюда название), актеров, лекторов, педагогов и всех, кто перегружает голосовой аппарат. Происходит разрастание эпителия и соединительной ткани на границе средней и задней третей голосовых складок, величиной не больше просяного зерна. Голосовая щель полностью не смыкается. 2) Пахидермия – ограниченные выросты в виде узелков и бугров в задних отделах голосовых складок или в межчерпаловидном пространстве. 3) Подскладковый ларингит – симметричное утолщение в подскладковом пространстве (как при ложном крупе) без признаков удушья, но лишь с изменением тембра и звучности голоса. 4) Выпадение морганиева желудочка – бывает одно– и двусторонним, когда виден валик между вестибулярной и голосовой складками, иногда заслоняющий для осмотра последнюю. Профилактика и лечение такие же, как при описанных выше формах хронического ларингита.

4.Травмы гортани.

В мирное время травмы гортани встречаются относительно редко. Различают закрытые и открытые травмы, при этом закрытые делят на внутренние и наружные. Внутренние травмы возникают в результате инородных тел, врачебных манипуляций, например, интубации трахеи. Особой опасности такие травмы не представляют за исключением возможности развития хондроперихондрита хрящей гортани, когда прогноз становится серьезным.Наружные закрытые травмы - ушибы, сдавления гортани, переломы хрящей, подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Это может произойти в результате удара гортанью о твердые предметы, в драке - ребром ладони. Пострадавший часто теряет сознание, возникает шок, местно - кровоизлияния, подкожная эмфизема, которая может быть , а в случае ее распространения в клетчатку гортаноглотки возникает опасность асфиксии, в таких случаях требуется трахеотомия. Помимо наружного осмотра, непрямой ларингоскопии большое значение в диагностике травмы гортани имеет рентгенография, не только для исследования хрящей, но и распространения эмфиземы по внутренним клетчаточным пространствам.Прогноз при ушибах гортани особенно с переломами хрящей всегда серьезен. Больному угрожает опасность удушения не только из-за стеноза гортани, но и возможной тампонады трахеи и бронхов излившейся и запекшейся кровью, а в последующие дни возможно развитие медиастинита из-за проникновения туда инфекта. Трахеотомия в таких случаях необходима не только для восстановления дыхания, но и для отсасывания крови из бронхиального дерева. Лечение таких больных проводится исключительно в стационаре. При необходимости, в случае значительного размозжения хрящей производится ларингофиссура для удаления отломков, гемостаза. Питание больных осуществляется через зонд. Открытые травмы гортани бывают трех видов - резанные, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные), последние в мирное время бывают крайне редко, во время боевых действий занимают первое место среди всех травм гортани.Резаные повреждения гортани возникают при рассечении шеи, как правило, в горизонтальной плоскости (от уха до уха), при этом в зависимости от высоты разреза рассекаются щито-подъязычная мембрана или коническая связка. В первом случае рана зияет и хорошо обозрима гортаноглотка, дыхание не нарушено, а при низком разрезе может нарушится дыхание в связи с затеканием крови. Гибель раненого наступает быстро лишь в случае перерезки сонных артерий. Если этого не происходит, прогноз зависит от тяжести воспаления со стороны гортани и окружающих тканей.Колотые раны шеи с повреждением гортани наносятся тонкими, узкими, длинными предметами и оставляют узкий канал, который при извлечении ранящего предмета перекрывается на своем протяжении фасциями шеи (синдром кулис), что способствует образованию эмфиземы и развитию медиастинита, поэтому такой канал приходится рассекать. Нужно помнить также, что при травмах шеи любого генеза, особенно при повреждении сосудов и нервов, развивается шок, также требующий адекватной терапии.Огнестрельные ранения гортани чаще всего бывают сочетанными, поскольку повреждаются и другие органы шеи. Их принято делить на сквозные, слепые и касательные. Сквозные ранения, когда ранящий снаряд (пуля) пробивает обе стенки гортани и уходит за ее пределы, при слепом - пуля остается в полости гортани, перемещаясь далее либо в глотку, либо в трахею. При касательном ранении пуля только ударяет стенку трахеи, не разрывая ее.Принципы помощи таким раненым не отличаются от ранений другого генеза, однако имеют свои особенности. Лечебные мероприятия строятся в два этапа - неотложная помощь и последующая реабилитация. Неотложная помощь включает в себя обеспечение дыхания, остановку кровотечения, обработку огнестрельной раны (при необходимости ларингофиссура), извлечение инородного тела (ранящего снаряда), введение зонда для питания. Сочетанным пораженным иногда требуется участие и других специалистов в оказании неотложной помощи (например, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга). Этап реабилитации может быть достаточно длительным, в зависимости от объема повреждений.