Билет 11.

1.Клиническая анатомия слух.трубы Слуховая труба, tuba auditiva, (Евстахиева труба) соединяет барабанную полость с носоглоткой Барабанное отверстие, ostium tympanicum tubae auditivae, диаметром 4-5 мм занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, овальной формы диаметром 9 мм расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины и имеет возвышенный задне-верхний край – torus tubarius. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина, tonsilla tubaria.

У взрослого человека барабанное отверстие находится приблизительно на 2 см выше глоточного, вследствие чего слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпереди в сторону глотки. Длина трубы 3,5 см. У детей она шире, прямее, короче чем у взрослых и расположена более горизонтально.

Тимпанальная часть слуховой трубы, составляющая ее 1/3, – костная, а глоточная – перепончато-хрящевая. Хрящ имеет вид желоба, к которому изнутри плотно прилегает подвижная соединительнотканная мембрана. Стенки трубы в перепончато-хрящевой части находятся в спавшемся состоянии. В месте перехода костной части в перепончато-хрящевую имеется перешеек диаметром 2-3 мм.

Во время глотательных движений, жевания и зевания слуховая труба открывается благодаря сокращению мышц, напрягающей нёбную занавеску, m.tensoris veli palatini и поднимающей мягкое небо, m.levator veli palatini. Мышцы прикрепляются к соединительнотканной мембране, составляющей латеральную стенку перепончато-хрящевой части трубы. В раскрытии просвета трубы так же принимает участие трубно-глоточная мышца, m.salpingopharyngeus, прикрепляющаяся в области глоточного отверстия трубы. Нарушение проходимости трубы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводит к стойким функциональным расстройствам.

Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и имеет большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону носоглотки. Все это обеспечивает защитную функцию. Тем не менее, слуховая труба является основным путем инфицирования уха.

2. Отогенный менингит– воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга с образованием гнойного экссудата и повышением

внутричерепного давления. В результате воспаления оболочек и повышенного давления ликвора воспалительная реакция распространяется на вещество мозга. Возникает энцефалит. Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается помутнение сознания, бред. Больной лежит на спине или на боку с запрокинутой головой. Положение лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами называется «поза легавой собаки». Разгибание головы и сгибание конечностей обусловлены раздражением мозговых оболочек.

Температура тела постоянно повышена до 39–40 °C и более. Пульс учащенный. Больного беспокоят выраженная головная боль, тошнота и рвота центрального генеза, связанные с повышением внутричерепного давления. Головная боль усиливается при действии света, звука или прикосновении к больному. Диагноз подтверждается менингиальными симптомами – ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига, верхним и нижним симптомами Брудзинского, обусловленными раздражением задних корешков спинного мозга.

Развитие энцефалита диагностируется при появлении пирамидных симптомов Бабинского, Россолимо, Гордона, Оппенгейма, свидетельствующих о поражении двигательных центров коры головного мозга и передних рогов спинного мозга. При тяжелом течении поражаются черепно-мозговые нервы, раньше всех страдает функция отводящего нерва. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз свыше 20 × 109/л – 25 × 109/л, увеличенная СОЭ. Подтверждается гнойный менингит патологическими изменениями цереброспинальной жидкости. Отмечается повышение ее давления (в норме оно составляет 150–200 мм вод. ст., и

ликвор вытекает из иглы со скоростью 60 капель в минуту). Жидкость становится мутной, содержание клеточных элементов возрастает до десятков тысяч в 1 мкл (плеоцитоз). Повышается содержание белка (норма 150–450 мг/л), уменьшается количество сахара и

хлоридов (норма сахара 2,5–4,2 ммоль/л, хлоридов – 118–132 ммоль/л). При посеве ликвора обнаруживается рост микроорганизмов.

Отогенный менингит в отличие от эпидемического цереброспинального менингита развивается медленно. Иногда встречаются молниеносные формы менингита при остром гнойном среднем отите у детей.

состояния здоровья населения, выявление ранних форм заболевания, динамическое

наблюдение с индивидуальным лечением, выяснением условий труда и жизни,

вопросы трудоустройства и др.

Целью диспансеризации являются: укрепление здоровья различных слоев

населения, предупреждение и уменьшение заболеваемости, сохранение

трудоспособности, предупреждение инвалидности и др.

Какие же пути для взятия и отбора для диспансеризации?

Таких путей несколько:

1) Путем массовых периодических профилактических осмотров детей детских

учреждений, школ, ПТУ, рабочих ведущих профессий.

2) Hа амбулаторном приеме.

3) При выписке из стационара.

4) При проведении консультативной работы.

5) При проведении медицинских комиссий при райвоенкоматах и др.

Диспансеризации подлежат:

1) Дети до 15 лет - в детских поликлиниках, школах.

2) С 15 до 18 лет - подростки, в соответствующих кабинетах в поликлиниках.

3) Все взрослое население в МСЧ предприятий, здравпунктах, поликлиниках.

Основным принципом, которым руководствуются врачи при взятии на

диспансеризацию являются следующие заболевания:

I группа - представляющие непосредственную угрозу жизни - злокачественные

новообразования, хронические гнойные мезо- и эпитимпаниты.

II группа - склонные к прогрессированию и частым обострениям и которые могут

становиться опасными - доброкачественные новообразования, основные и часто

встречающиеся ЛОР-заболевания - хронические тонзиллиты, риниты, синуиты,

ларингиты.

III группа - которые требуют проведения мероприятий - протезирования,

повторных курсов лечения, трудоустройства - тугоухость различной этиологии,

кохлеарный неврит, отосклероз, болезнь Меньера, аллергические заболевания.

IV группа - профессиональные заболевания с учетом производства. В первую

очередь вредных профессий. При этом берутся и здоровые люди.

При благоприятных условиях работы врача на диспансерный учет берутся все

выявленные больные с ЛОР-патологией. Другим важным моментом при взятии на

диспансерный учет является возможность врача качественно работать с

диспансерной группой ( в зависимости от занятости, приема больных и т.д.).

В настоящее время стоит вопрос о 100% охвате выявленных больных

диспансеризацией. Ориентировочно на одного врача поликлиники может быть взято

150-200 человек.

При наличии большой заболеваемости обязательному диспансерному наблюдению

подлежат больные с заболеваниями I группы - 100% охватывают злокачественные

новообразования, эпитимпаниты, осложненные мезотимпаниты.

Из второй группы заболеваний - с хроническим тонзиллитом - компенсированная и

субкомпенсированная формы - рекомендуется преимущественно консервативное

лечение, при декомпенсированной форме показано оперативное вмешательство.

Группа больных с последней формой наблюдается совместно с другими

специалистами - педиатром, терапевтом, невропатологом и т.д.

Взятые на диспансерный учет больные периодически осматриваются

оториноларингологом. Частота осмотра может быть различной.

Больные со злокачественными новообразованиями ЛОР-органов, как правило, после

проведенного хирургического или лучевого лечения осматриваются через 1-1,5

месяца.

С хроническим эпитимпанитом и осложненными мезотимпанитами - 4 раза в год и

чаще, мезотимпанитами - 2-4 раза в год, хроническими назофарингитами,

аденоидами, синуитами, ларингитами, хроническими тонзиллитами - 2 раза в год.

Длительность диспансерного наблюдения со злокачественными заболеваниями не

менее 5 лет, т.к. именно в этот срок часто наступают рецидивы. С

доброкачественными заболеваниями - не менее 5 лет. Хронические гнойные

мезотимпаниты ( в том числе и после радикальной операции с нагноением, после

тимпанопластики ) требуют систематического наблюдения. Хронические

тонзиллиты исчезают, ангины не повторяются на протяжении 3 лет, после

произведенной операции тонзиллэктомии, граждане снимаются с диспансерного

учета через 6 месяцев.

При некоторых заболеваниях, как например, при хронических риносинуитах,

аллергических заболеваниях, кохлеарных невритов, адгезивных отитов,

отосклерозе и др. сроки наблюдения устанавливаются индивидуально.

Основным документом диспансерного больного является амбулаторная карта с

указанием на первом листе "диспансерный". Дополнительно заводят контрольную

карту (форма N 30) - смотри приложение, которое хранится в кабинете у

оториноларинголога.

Для отражения динамики заболевания в амбулаторных историях следует писать

этапные эпикризы ( не реже одного раза в год ), где отражают особенности

течения заболевания, эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий и

рекомендации по дальнейшему наблюдению.

Качество и эффективность диспансеризации учитывают по следующим основным

показателям:

1) % охвата выявленных больных диспансерным наблюдением.

2) Плановость охвата.

3) Данные об уменьшении обострений заболеваний, осложнений.

4) По числу дней временной нетрудоспособности (или дней пропуска занятий).

5) % выздоровления.

4.Инородные тела трахеи.

Обычно мелкие, которые проскальзывают через голосовую щель, но не проходят в главные бронхи. Аспирационный синдром (гипоксия, отдышка, акроцианоз). Синдром баллотирования инородного тела (при раздражении – кашель  тело поднимается до гортани, потом падает обратно – «симптом хлопанья» и перемежающаяся гипоксия – когда тело падает на карину и перекрывает главный бронх).

Помощь: доставка пострадавшего в лечебное учреждение, удаляют эндоскопическими методами эндоскописты и торакальные хирурги.