Барабанная перепонка состоит из нескольких слоев.

Большая часть, как бы вставленная в барабанное кольцо, носит название натянутой части (pars tensa) и имеет 3 слоя:

- наружный (эпидермальный);
- внутренний (эпителиальный);
- средний (фиброзный); волокна этого слоя (циркулярные и радиальные) обусловливают довольно большую жесткость и прочность барабанной перепонки.

Верхний отдел барабанной перепонки, окаймленный вырезкой барабанного кольца, лишен фиброзного слоя и называется ненатянутой (или расслабленной) частью (pars flaccida). Поверхность барабанной перепонки с возрастом увеличивается за счет расслабленной части.

Барабанная полость (cavum tympani). Находится в толще пирамиды височной кости и делится на 3 отдела:

- верхний (эпитимпанум, аттик);
- средний (мезотимпанум);
- нижний (гипотимпанум).

Стенки барабанной полости:у детей 1-го года жизни тонкие, в отдельных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соединительной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распространение инфекции.

Нижняя стенка (paries jugularis) граничит с луковицей яремной вены.

Передняя (paries caroticus) стенка отделяет барабанную полость от сонного канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. Барабанное устье слуховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от взрослых находится высоко и открывается не в мезо-, а в эпитимпанальное пространство.

Задняя (paries mastoideus) стенка имеет широкое треугольное отверстие (aditus ad antruni), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых).

Внутренняя стенка (paries labyrinthicus) практически ничем не отличается от таковой у взрослых и отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха.

Наиболее важные образования внутренней стенки барабанной полости:

- горизонтальный отдел канала лицевого нерва;
- мыс (promontorium), за которым расположен основной завиток улитки;
- окно преддверия (fenestra vestibuli);
- окно (круглое) улитки (fenestra cochleae).

Верхняя стенка барабанной полости (paries tegmen talis) отделяет барабанную полость от средней черепной ямки с височной и частично теменной долями мозга. В ряде случаев эта стенка, называемая крышей барабанной полости (tegman tympani), остается довольно тонкой и легко разрушается кариозным процессом.

Наружную стенку (paries membranaceus) образуют барабанная перепонка и тонкая костная пластинка (латеральная стенка аттика).

Содержимое барабанной полости представлено следующими образованиями.

У новорожденных ее просвет значительно уже из-за толстого подслизистого слоя эмбриональной соединительной ткани и расширяется несколько позднее, в процессе ее регрессии.

К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбриональной миксоидной тканью. Она рыхлая, студенистая, содержит круглые от-ростчатые клетки, большое количество слизи и мало сосудов. В ней имеется щелевидная полость, выстланная мерцательным эпителием.

Освобождение барабанной полости от миксоидной ткани начинается с рождения ребенка. Миксоидная ткань исчезает обычно на 1-м году жизни, но может сохраняться у детей 3-4 лет и даже у взрослых.

Резорбция вызывается многими причинами; с первым криком воздух проникает в барабанную полость через слуховую трубу. Наступает распад миксоидной ткани с образованием щелей и ее превращение в зрелую соединительную ткань. Кроме того, имеет значение пульсация сосудов, прилегающих к среднему уху, в частности луковицы яремной вены.

Процесс резорбции миксоидной ткани происходит сначала в нижних отделах барабанной полости, затем в средней части и в последнюю очередь - в надбарабанном пространстве. В результате обратного развития эмбриональной ткани формируются воздухоносные полости и клетки.

Сохранение миксоидной ткани является причиной развития тяжей и перемычек в виде складок, препятствующих оттоку гноя при воспалении среднего уха и нередко приводящих к тугоухости. Миксоидная ткань является хорошей питательной средой для микрофлоры, что наряду с облегчением тубарного инфицирования составляет одну из причин частых отитов у детей.

Слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя при рождении имеют почти такие же размеры, как у взрослых, но состоят частично из хрящевой ткани.

Длинный отросток молоточка сначала перепончатый и только в процессе окостенения- атрофируется, превращаясь частично в переднюю связку, а головка молоточка через шейку соединяется с его рукояткой. У взрослых сохраняется лишь бугорок на шейке, который носит название короткого отростка; масса молоточка и наковальни постепенно увеличивается.

Окостенение слуховых косточек наиболее интенсивно происходит во втором полугодии жизни и полностью заканчивается в возрасте 2-3 лет.

Тонус барабанной перепонки и слуховых косточек поддерживается двумя мышцами: напрягающей барабанную перепонку (т. tensor tympani) и стременной (т. stapedius). Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva). У плода 4-5 мес глоточное устье слуховой трубы в основном точечное, валики еще не развиты, устье расположено ниже уровня твердого неба. До 6 мес глоточное отверстие щелевидное, позже оно становится треугольным, а иногда зияет; хорошо развит задний валик.

У новорожденных глоточное устье слуховой трубы находится уже на уровне горизонтальной плоскости твердого неба и заднего конца нижней носовой раковины, а задний валик окружает устье как бы полукольцом.

Это следует учитывать при проведении операций в раннем детском возрасте, поскольку аденотомия может привести к рубцеванию, стенозу устья слуховой трубы и последующей тугоухости.

Указанные особенности анатомического строения слуховой трубы способствуют тубарному пути распространения инфекции в полости среднего уха. Дети в основном лежат на спине, после еды срыгивают, вследствие чего возможно затекание носоглоточной слизи в барабанную полость.

У новорожденных барабанное устье слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, у взрослых - в нижнем.

У грудных детей слуховая труба отличается от слуховой трубы взрослых рядом признаков.

Отсутствие костного отдела и фиброзная будущая хрящевая часть обусловливают большую растяжимость.

Слуховая труба прямая, без кривизны и изгибов, широкая, направлена горизонтально, цилиндрической формы, короткая (у новорожденных длиной 2 см, у детей 2 лет - 3 см, у взрослых - 3,5 см).

Рост в длину сопровождается сужением ее просвета с 0,25 см в возрасте 6 мес до 0,1 см у детей старшего возраста.

Перешеек трубы отсутствует, а глоточное устье окаймлено хрящевым кольцом, зияет и имеет вид овальной или грушевидной щели глубиной 3-4 мм. У старших детей и взрослых она раскрывается только при глотании.

Формирование слуховой трубы заканчивается к 5-10 годам.

Височная кость у новорожденного состоит из трех отдельных несросшихся частей:

- чешуи (pars squamosa);
- барабанной части (pars tympanica);
- каменистой части (pars petrosa), или пирамиды, а также скулового отростка.

Между частями пирамиды у новорожденных имеются щели. Каменисто-чешуйчатая щель Глазера (fissura petrosquamosa) зарастает к 4-му году жизни ребенка.

Ввиду незаращения каменисто-чешуйчатой щели острый средний отит у детей может принять бурное течение с явлениями менингизма.

Однако отогенные внутричерепные осложнения возникают сравнительно редко в связи с анатомической предпосылкой для прорыва гноя под надкостницу через наружную часть каменисто-чешуйчатой щели, которая играет как бы роль клапана. Этим и объясняется высокая частота образования субпериостальных абсцессов у детей раннего возраста, хотя прорыв гноя через наружную стенку сосцевидной пещеры у детей до 5 лет происходит довольно редко.

В распространении инфекции играет роль не сама каменисто-чешуйчатая щель, а проходящий через нее отросток твердой мозговой оболочки, который содержит лимфатические сосуды

Сосцевидно-чешуйчатая щель (fissura mastoideosquamosa) - продолжение каменисто-чешуйчатой щели на наружной поверхности височной кости, зарастает к концу 2-го года жизни.

Чешуйчато-барабанная щель (в детском возрасте сохраняется постоянно). Щели выполнены соединительной тканью, богатой сосудами, повреждение которых может привести к образованию поднадкостничных гематом.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) у новорожденных отсутствует, имеется только небольшой бугорок (tuberculum mastoideum) позади верхнего края барабанного кольца, из которого в последующем он и формируется. На уровне задневерхнего края наружного слухового прохода у новорожденного имеется небольшое углубление, в этом месте к 2-3 годам появляется надпроходная ость (spina suprameatum) - важный ориентир при операциях на ухе.

В сосцевидной части имеется лишь одна воздухоносная полость - сосцевидная пещера (antrum mastoideum), которая лежит поверхностно, кзади и кверху от наружного слухового прохода.

Размеры пещеры у ребенка относительно больше, чем у взрослого. К моменту рождения она достигает 6-7 мм, от средней черепной ямки отделяется тонкой костной пластинкой и расположена прямо под кортикальным слоем. Толщина кортикального слоя у новорожденного всего 1-2 мм, в 5-6 лет - 5-6 мм, в 9 лет - уже 10 мм.

Местом для антропункции является точка пересечения линии прикрепления ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка.

Иногда рядом с пещерой имеются еще 1-2 воздухоносные клетки. По мере развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки. У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значительно глубже, а по отношению к барабанной полости - ниже.

Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пластинка чешуи утолщается.

У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизистой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).

Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухоносных клеток начинается с 4-5 мес и окончательно завершается к 3-5 годам.

Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значительной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации полостей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний.

Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью или частично задерживающие процесс пневматизации.

Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Различают пневматический, диплоэтический, склеротический типы.

Существует мнение, что еще в эмбриональном периоде из слуховой трубы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная высоким кубическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превращается в тонкий мукозно-периостальный покров. Процесс преобразования эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматизации. Уже в эмбриональном периоде начинается инвагинация слизистой оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматическим типом строения.

Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновременно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в основном завершается в возрасте 8-12 лет и совпадает с полным развитием системы пневматизации сосцевидного отростка.

Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой оболочки со стороны пещеры. С 3-5-месячного возраста на развитие сосцевидного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-со-сцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благодаря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и поворотами головы.

Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при подозрении на антрит.

Развитие сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приводит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и яремным отверстиями в постнатальном периоде существенно не изменяется. Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.

К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит ситовидный синус (sinus sigmoideus). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и непосредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица яремной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту.

Топографоанатомические особенности ситовидного синуса тесно связаны с развитием сосцевидного отростка.

Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у грудного ребенка - 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у ребенка 1-3 лет и до 4,2 мм в 4-7 лет. В связи с такой отдаленностью от пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже, чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии.

Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она составляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет - 3,2 мм, от 4 до 7 лет - 4,5 мм. В результате предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в 3% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств. Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала лицевого нерва составляет 5-10 мм.

Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидного отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует учитывать при проведении разрезов за ухом и антротомии.

Лицевой нерв (и. facialls) к моменту рождения уже заключен в костный канал и имеет такой же диаметр, как у взрослых.

В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до 4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая, максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20% случаев имеет дегис-ценции. С возрастом эти щели зарастают.

У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого нерва и spina suprameatum.

Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизонтально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого нерва у новорожденного может наступить даже при наложении щипцов во время родов. В этом же месте от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani) и затем в изолированном канале направляется в височную кость.

Лицевой нерв на значительном протяжении проходит через височную кость и поэтому часто вовлекается в воспалительный процесс, повреждается при ее травмах и даже во время ряда хирургических вмешательств на ухе.

Канал лицевого нерва (canatis fasialis) начинается в глубине внутреннего слухового прохода, проходит через пирамиду в поперечном направлении изнутри кнаружи, затем идет через среднее ухо и оканчивается на основании черепа непосредственно кзади от шилососцевидного отростка.

Общая длина немала: у взрослого достигает 23-29 мм, у зрелого плода - 15 мм. Увеличение длины канала происходит вместе с ростом среднего уха примерно до 20-летнего возраста.

С точки зрения анатомических и хирургических особенностей канал лицевого нерва делят на 3 отдела.

Лабиринтный, или внутрискалистый, отдел составляет около 3 мм.

Проходит под передневерхней поверхностью пирамиды в костном канале, у новорожденных иногда просто по полуканалу или глубокой борозде, свободно открывающейся в полость средней черепной ямки.

Внутрискалистая часть канала лицевого нерва переходит в барабанный отдел под углом, образуя расширение. В этом месте от коленчатого узла (ganglion geniculi) отходит большой поверхностный каменистый нерв, который у детей младшего возраста открыт. Этот отдел лицевого нерва находится в самом близком соседстве с внутренним ухом. В связи с этим его гнойные поражения сопровождаются парезами лицевого нерва.

Барабанный отдел у новорожденного составляет 6-7 мм. К 3-летнему возрасту он достигает 10 мм и в дальнейшем не увеличивается.

Эта часть канала имеет горизонтальное направление и идет под крышей барабанной полости назад по ее внутренней стенке.

Над каналом находится возвышение - ампула горизонтального полукружного канала, под лицевым нервом - окно преддверия со стременем. Под окном преддверия располагается другое возвышение - мыс (promontorium), большую часть которого занимает основной завиток улитки. Под мысом, ближе к задней стенке наружного слухового прохода, находится окно улитки, затянутое вторичной барабанной перепонкой.

Толщина стенки канала около 0,25 мм. В детском возрасте эта часть канала часто имеет дегисценции, в некоторых случаях они затянуты фиброзной пленкой.

Сосцевидный отдел. На уровне задней стенки наружного слухового прохода лицевой нерв делает второе колено и направляется в толще сосцевидной части книзу вертикально.

Длина сосцевидного отдела у зрелого плода здесь достигает 6 мм, к концу первого десятилетия примерно 10-11 мм, у взрослого 13-14 мм.

Скуловой отросток (processus zygomaticus) височной кости у детей довольно часто вовлекается в воспалительный процесс: развивается острый зигоматицит. В связи с этим важно знать его возрастные анатомические особенности.

Исходным местом формирования основания скулового отростка является нижний отдел чешуи височной кости. На ее наружной поверхности у новорожденного имеется небольшой костный выступ, который располагается над неполностью замкнутым в этом возрасте барабанным кольцом.

До 3 лет строение основания скулового отростка в основном губчатое, лишь изредка встречаются воздухоносные клетки.

С 3 до 8 лет основание скулового отростка принимает более горизонтальное положение и образует верхнюю стенку наружного слухового прохода, кроме того, развивается его пневматизация.

У детей старше 8 лет губчатое и пневматическое строение скулового отростка встречается редко: он становится более компактным.

Иногда в период наибольшей пневматизации воздухоносные ячейки соединяются с барабанным пространством. Как правило, воздухоносные ячейки связаны с пневматизированными клетками сосцевидного пространства, но имеются исключения. Этим объясняется развитие изолированных острых зигоматицитов независимо от предшествующих воспалений сосцевидного отростка.

Строение свободной части скулового отростка всегда губчатое или компактное, воздухоносные клетки в этой области не встречаются.

Для хирурга важно также топографическое соотношение основания скулового отростка и пещеры: до 3-летнего возраста они находятся на одной линии; с 3 до 8 лет образуют тупой угол, поскольку пещера опускается книзу; в дальнейшем угол схождения их осей становится прямым.

2.Хронические синуиты Хронические синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуситов.

Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характера, таких как снижение реактивности организма, нарушение

дренажа и аэрации пазухи, вызванных анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а также заболеваниями зубов.

Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуситах, представляющее собой различные варианты экс-судативных, пролиферативных и

альтеративных процессов, определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности

их классификации. В настоящее время наиболее приемлемой продолжает оставаться классификация

хронических синуситов, предложенная Б. С. Преображенским (1956 г.). Согласно этой

классификации различают экссудативные (катаральную, серозную, гнойную) и продуктивные (пристеночно-гиперпластическую, полипозную) формы синуситов, а также холестеатомный, некротический (альтеративный), атрофический и аллергический синуситы.

При экссудативных формах наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более

выражена при гнойной, чем при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителий уплощен, местами метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления. При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при

предыдущих формах. Патоморфологические изменения носят преимущественно пролиферативный характер за счет разрастания соединительно-тканных элементов

собственного слоя слизистой оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани и полипов. Развитие соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом и уплотнением слизистой оболочки в других ее местах. Воспалительный процесс

распространяется на все ее слои, захватывая в ряде случаев и периостальный слой. Это

приводит к периоститу, а при неблагоприятном развитии процесса – и к остеомиелиту. Вследствие развития склероза слизистой оболочки и задержки резорбтивных процессов при заболевании кости возможно образование псевдохолестеатомы, представляющей собой

сгущенную слизь без холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, а

также колоний гнилостных микробов. Накопление псевдохолестеатомных и казеозных масс и

оказываемое ими давление на стенки околоносовых пазух приводят к резорбции костной ткани и образованию свищей. В настоящее время установлено, что такие формы синуситов могут развиваться и вследствие грибковых поражений пазух.

Особое место занимают аллергические формы синуситов, которые сочетаются с аналогичными процессами в полости носа и называются аллергическими риносинуситами (риносинусопатиями). Для этой формы характерно появление в пазухах (особенно в

верхнечелюстной) образований округлой формы. Они представляют собой локальный отек слизистой оболочки и часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункции верхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование, и в шприц

изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются. Принципиальное отличие такой псевдокисты от истинной кисты одонтогенного

происхождения состоит в том, что она имеет только наружную эпителиальную выстилку, образованную слизистой оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результате расщепления собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще

транссудатом. Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю

эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта. Величина псевдокисты (аллергического

отека слизистой оболочки) может изменяться под действием гипосенсибилизирующей терапии и назначения глюкокортикоидов.

На рентгенограммах (лучше томограммах) в случаях одонтогенных кист может быть замечен тонкий, частично резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Он образован в результате смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейся

кистой. Клинические симптомы при хронических синуситах вне стадии обострения менее

выражены, чем при острых. У отдельных больных возможно снижение трудоспособности.

Характер симптомов и их выраженность во многом зависят от формы синусита, локализации

процесса и его распространенности. Головная боль при хронических синуситах менее сильная, она может иметь неопределенный характер. Однако в ряде случаев больные точно локализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно умеренная, более

выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах синусита, что связано с аналогичными поражениями слизистой оболочки полости носа. Нередко больные отмечают нарушение обоняния.

Характер выделений из носа также зависит от формы синусита. При грибковых поражениях они имеют определенные характерные отличия. Так, при плесневых микозах отделяемое обычно вязкое, иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватое

окрашивание. При аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления, которые могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделения подобны творожистой массе белесоватого цвета. При грибковых синуситах нередко отмечаются неврологические боли в области

пораженной пазухи. Чаще, чем при других формах синусита, наблюдается припухлость

мягких тканей лица, обычно в области верхнечелюстной пазухи. При обострении хронических синуситов клиническая картина напоминает острый

процесс поражения той или иной околоносовой пазухи и нередко зависит от наличия или отсутствия осложнений.

Необходимо обратить внимание на способность хронических синуситов протекать в маловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы недостаточно ясны. Такое состояние свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии

патологического процесса – равновесия между организмом и болезнью. Вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех или иных (нередко очень серьезных) осложнений. Диагноз хронического синусита и варианты его проявлений устанавливаются на

основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ– и МРТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов.

Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и лабораторными исследованиями (бактериологическим, микологическим, гистологическим и др.) полученного

при этом содержимого. В диагностике хронических синуситов наиболее сложным считается выявление

воспаления клиновидной пазухи – хронического сфеноидита. Клиновидная пазуха расположенная в глубоких отделах основания черепа, известна в

литературе как «забытый синус», диагностика заболеваний которого требует опыта и умения.

Близкое прилежание клиновидной пазухи к диэнцефальным и другим жизненно важным

структурам головного мозга и зрительным путям определяет ее клиническое значение и

появление различных неврологических и астеновегетативных нарушений. Симптомы хронического сфеноидита отличаются разнообразием и неопределенностью. У больных возможны нарушение сна, потеря аппетита, ухудшение памяти, головокружение, появление парестезии, упорного субфебрилитета, нарушения сахарного обмена. Описаны

случаи развития у отдельных больных тяжелого ипохондрического состояния, требующего

неотложной неврологической помощи. Поражения черепных нервов (обонятельного, зрительного, отводящего), развитие тромбоза кавернозного синуса и вовлечение оболочек головного мозга являются нередким

осложнением хронического сфеноидита.

У больных обычно преобладает двусторонний процесс. В 70 % случаев наряду с поражением клиновидной пазухи в воспалительный процесс вовлекаются и другие

околоносовые пазухи, развивается полисинусит.

Наиболее часто вместе с клиновидными пазухами воспалению подвергаются клетки решетчатого лабиринта (обычно задние) и верхнечелюстные пазухи (А. С. Киселев, Т. А. Лушникова, 1994 г.). Вовлечение в воспалительный процесс других параназальных синусов

нередко снижает степень выраженности отдельных клинических проявлений сфеноидита и

осложняет его диагностику. Однако, несмотря на разнообразие клинической картины хронического сфеноидита, при целенаправленном исследовании могут быть выявлены три его характерных симптома: головная боль, стекание гнойного отделяемого по своду

носоглотки и задней стенке глотки, а также субъективный неприятный запах, ощущаемый только больным. Головная боль – основной симптом хронического сфеноидита. Главной отличительной чертой ее является проекция постоянного места, возникающая в результате

иррадиации в то или иное место головы. Наиболее часто боль иррадиирует в теменную, затылочную области и глазницу. Особенностью сфеноидальных болей является их мучительность. Появляются ощущения

сжимания головы обручем или нахождения ее как бы в тисках. При иррадиациях болей в глазницу больные испытывают чувство, которое описывают как вырывание или вдавливание глазного яблока. Головные боли отличаются постоянством, лишающим человека покоя, сна, они снижают память, работоспособность и интерес к жизни. В отдельных случаях они

приводят больного к состоянию отупения, развитию депрессии и тревоги. Существует еще одна особенность головных болей при хроническом сфеноидите – это их

появление или усиление при пребывании больного на солнце или в жарком помещении. Также характерно появление либо усиление головных болей в ночное время, приблизительно в 2–3 ч ночи. Вероятно, это связано с насыханием корочек гнойного секрета и закупоркой

выводного отверстия пазухи.

При свободном отхождении гнойного отделяемого головные боли могут не беспокоить больного, однако возможны жалобы на стекание гнойной мокроты по задней стенке глотки и необходимость частого ее сплевывания. Это наблюдается при так называемом открытом сфеноидите. Напротив, при затруднении оттока патологического содержимого из пазухи (при

так называемом закрытом сфеноидите) головная боль может носить нестерпимый характер.

Приведенные сведения об особенностях головных болей при сфеноидите позволяют рассматривать их как сфеноидальный болевой синдром.

Установление болевого синдрома определяет дальнейшую последовательность целенаправленных диагностических исследований. Они включают выявление симптомов, связанных с последствиями, вызванными выделениями гнойного секрета из клиновидной

пазухи. Эти вторичные реактивные изменения слизистой оболочки глубоких отделов носа, носоглотки и задней стенки глотки могут рассматриваться как сфеноидальный синдром слизистой оболочки (А. С. Киселев, В. Ф. Мельник, 1993 г.).

Третий характерный симптом хронического сфеноидита – субъективное ощущение неприятного запаха, напоминающего собой жженую бумагу. Появление запаха вызвано тем, что гнойное отделяемое вследствие плохого оттока застаивается и подвергается разложению,

а выводное отверстие клиновидной пазухи открывается в бласть в непосредственной близости к обонятельной щели. Дальнейший этап исследования больных с подозрением на сфеноидит заключается в

проведении рентгенологического обследования околоносовых пазух, при котором главным

объектом внимания становятся клиновидные пазухи.

В качестве завершающего этапа диагностического обследования может быть проведено диагностическое зондирование пазухи через естественное соустье. При невозможности его проведения из-за анатомических особенностей полости носа прибегают к предварительным

операциям (устранению искривления перегородки носа, конхотомии). Если по тем или иным причинам зондирование пазухи не удается, ее пунктируют. Анатомическим ориентиром при зондировании и пункции является линия Цукеркандля. Она начинается от передней носовой ости у нижнего края грушевидного отверстия в преддверии носа и проходит через середину

средней носовой раковины до середины передней стенки клиновидной пазухи. Угол между

дном полости носа и линией Цукеркандля составляет около 30°. Расстояние от носовой ости

до передней стенки клиновидной пазухи равно 6–8,5 см и лишь в редких случаях бывает

больше. При манипуляции следует избегать более крутого направления инструмента (имеется

опасность повреждения ситовидной пластинки) и применения силы. Признаками попадания зонда в пазуху через выводное отверстие (либо согнутой у

кончика иглы путем перфорации передней стенки пазухи) являются ощущение проваливания в полость и невозможность вертикального смещения инструмента, который как бы фиксируется и не падает вниз, когда его перестают держать (признак Грюнвальда). Наличие

гноя или слизи при отсасывании шприцем или появление их в промывной жидкости во время промывания пазухи изотоническим раствором свидетельствует о воспалительном процессе. Необходимо отметить, что проведение описанных диагностических процедур требует от врача хорошей ориентации в глубоких отделах носа и высокой техники манипуляций.

Лечение

Тактика лечения хронических синуситов определяется клинической формой заболевания.

При обострении хронического синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная,

гнойная) лечатся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и методы лечения, которые применяются при лечении острых синуситов.

Продуктивные формы хронического синусита (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся

оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зрительных и внутричерепных осложнений основным методом должно быть оперативное лечение. При полипозном синусите, сочетающемся с полипозом носа, показана предварительная

носовая полипотомия, которая осуществляется с помощью полипной петли. Следует иметь в

виду, что при удалении полипов, исходящих из обонятельной области, возможны разрыв

обонятельных нитей и отрыв обонятельных луковиц от своих ветвей, проходящих через ситовидную пластинку, что ведет к аносмии. Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах. Основная цель хирургического

лечения при хронических синуситах состоит в организации условий для восстановления

нормальной функции пораженной околоносовой пазухи. Для этого независимо от варианта оперативного доступа к пазухе либо к группе пазух (при полисинусотомии) создается заново или восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее

свободный дренаж и вентиляцию.

На сегодняшний день известно большое число вариантов оперативных вмешательств на

околоносовых пазухах, предложенных для лечения синуситов. Все они в зависимости от

подхода делятся на экстраназальные и эндоназальные. Характер анестезии при операциях на

пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих

заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть

местной и общей. Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных

оперативных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в послеоперационном периоде в течение 5–6 дней назначаются антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и седативные препараты. В ряде случаев целесообразно применение трихопола или метрагила –

препаратов, обладающих этиотропным действием на анаэробную флору. После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2–3 дней

желательно использовать щелочную мазь, необходимую для быстрейшего восстановления

функции мукоцилиарного аппарата. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промывается через канюлю теплым изотоническим либо фурацилиновым (1: 5000) раствором.

3. Гематома и абсцесс перегородки носа. Гематома – травматичское или спонтанное кровоизлияние и скопление крови между надхрящницей и хрящом ( надкостницей и костью) перегородки, обычно вызывающее сужение общего носового прохода.Может быть одно – или двухсторонней, обычно локализуется в хрящевом отделе.Нарушение носового дыхания, незначит болезн, ощущение тяжести в области носа.Если нагнаивается – абсцесс ( 4 – 7день после травмы), выраж болезненная припухлость слизистой, вовлекается 4хугольный хрящ( хондроперехондрит) – дефект перегородки, в редких случаях – внутричереп осложнения.При передней риноскопии – выбухание и отечность передних отделов перегородки темно – багрового цвета, мягкой консистенции сужив общий носовой ход.Ощупывание зондом и пунктирование.Отсасывание крови при пункции и передняя тампонада соответств стороны. Абсцесс широко вскрывают( линии разрезов в разных плоскостях) и дренируют. Внутрь антибиотики.

4. Гематома и абсцесс перегородки носа. Гематома – травматичское или спонтанное кровоизлияние и скопление крови между надхрящницей и хрящом ( надкостницей и костью) перегородки, обычно вызывающее сужение общего носового прохода.Может быть одно – или двухсторонней, обычно локализуется в хрящевом отделе.Нарушение носового дыхания, незначит болезн, ощущение тяжести в области носа.Если нагнаивается – абсцесс ( 4 – 7день после травмы), выраж болезненная припухлость слизистой, вовлекается 4хугольный хрящ( хондроперехондрит) – дефект перегородки, в редких случаях – внутричереп осложнения.При передней риноскопии – выбухание и отечность передних отделов перегородки темно – багрового цвета, мягкой консистенции сужив общий носовой ход.Ощупывание зондом и пунктирование.Отсасывание крови при пункции и передняя тампонада соответств стороны. Абсцесс широко вскрывают( линии разрезов в разных плоскостях) и дренируют. Внутрь антибиотики.