Билет 29

1.Клиническая анатомия наружного уха Наружное ухо, auris externa, состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина, auricula, в своей основе имееет сложной формы эластический хрящ-cartilago auriculae, покрытый кожей. В нижней трети хрящ отсутсвует. Складка кожи, заполненная жировой тканью, образует ушную дольку, lobulus auriculae, (мочку). При воспалении хряща ушной раковины (перихондрите) гиперемия не распространяется на мочку уха.Свободный край раковины завернут на ее вогнутую сторону, образуя завиток, helix. Передний конец завитка, расположенный над наружным слуховым проходом, называется ножкой завитка, crus helicis. Параллельно завитку на вогнутой стороне раковины имеется второе возвышение - противозавиток, antehelix. Кверху противозавиток расходится на две ножки - crura antehelicis, которые ограничивают неглубокую треугольную ямку, fossa triangularis. Завиток и противозавиток отделены друг от друга бороздкой, так называемой ладьей, scapha. Кпереди от противозавитка находится углубление-раковина уха, concha auriculae, которая ножкой завитка делится на верхнюю часть, называемую челноком раковины, cyrnba conchae, и нижнюю, называемую полостью раковины, cavum conchae. На дне последней имеется отверстие наружного слухового прохода. Спереди полость раковины ограничена четко выраженным выступом - козелком, tragus. Кзади, на нижнем конце противозавитка, напротив козелка, находится подобный бугорок-противокозелок, antitragus. Козелок и противокозелок разделены межкозелковой вырезкой, incisura intertragica.

Ушные мышцы у человека развиты слабо, они почти не подчинены произвольному сокращению. Различают переднюю, верхнюю и нижнюю ушные мышцы.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus начинается отверстием на дне полости раковины и состоит из наружной хрящевой части, meatus acusticus externus cartilagineus и внутренней – костной, meatus acusticus externus osseus. Проход от полости среднего уха отгорожен барабанной перепонкой. Размеры наружного слухового прохода варьируют. Средняя его длина у взрослого человека составляет 2,5 см, причем 1/3 приходится на хрящевой отдел и 2/3 – на костный. Просвет прохода эллиптической формы диаметром 6-9 мм. Его диаметр постепенно убывает до места соединения хрящевой части с костной, образуя перешеек, потом нарастает и у барабанной перепонки вновь суживается. Между костным и хрящевым отделами наружного слухового прохода формируется угол, открытый кпереди и книзу. В связи с этим, при отоскопии, у взрослых необходимо оттягивать ушную paковину кзади и кверху. У детей младшего возраста наружный слуховой проход более прямой, барабанная перепонка расположена горизонтальне, поэтому, для лучшего обзора при отоскопии, необходимо оттягивать ушную раковину кзади и книзу. Хрящ слухового прохода, cartilago meatus acustici, составляет одно целое с хрящом ушной раковины и имеет форму неправильной четырехугольной пластинки, изогнутой в виде желобка. Хрящевой желобок на своем протяжении прерывается вертикальными вырезками хряща слухового прохода, так называемыми санториниевыми щелями, incisurae cartilaginis meatus acustici (Santorini), заполненными фиброзной тканью. Через эти щели инфекция из слухового прохода может распространяться на капсулу височно-нижнечелюстного сустава и околоушную слюнную железу или наоборот.Хрящевой отдел слухового прохода выстлан тонкой кожей, в которой имеются волосы, сальные и особые серные железы, являющиеся видоизмененными потовыми железами. Волосы защищают наружный слуховой пpoxoд от попадания пылевых частиц. Серные железы выделяют ушную серу и называются церуминозными, glandulae ceruminosae. Ушная сера является противовоспалительным средством, препятствующим развитию воспаления кожи слухового прохода, находящейся в условиях постоянной температуры и влажности, что необходимо для нормальной передачи звуковой волны. Избыток ушной серы приводит к образованию серных пробок. Подкожная клетчатка в перепончатом отделе выражена достаточно хорошо, наличие волос обусловливает возможность возникновения фурункула и остиофолликулита. В области костного слухового прохода кожный покров лишен волос и желез. Он тесно связан с надкостницей, постепенно становится тоньше и на барабанную перепонку переходит только в виде эпидермиса. Поэтому в костном отделе слухового прохода не образуются серные пробки, фурункулы. Из-за тесной связи кожной выстилки с надкостницей воспалительные процессы в костном отделе наружного слухового прохода протекают болезненно.

Костная часть слухового прохода образована барабанным отделом височной кости. Верхняя стенка состоит из двух пластинок чешуи височной кости. Верхняя, более короткая пластинка, обращена в полость средней черепной ямки, а нижняя – в слуховой проход. Кариозные процессы верхней стенки могут распространяться в полость черепа. Перелом основания черепа в этом месте нередко сопровождается кровотечением с ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка отделяет проход от ячеек сосцевидного отростка. При мастоидите воспаление задней и верхней стенки проявляется симптомом их "нависания", что затрудняет обзор барабанной перепонки. Травматические воздействия на нижнюю челюсть могут привести к перелому передней костной стенки слухового прохода.

Кровоснабжение. Ушная раковина кровоснабжается за счет a.auricularis posterior и a.temporalis superficialis. Ввиду того, что эти артерии не окружены подкожной жировой клетчаткой, ушная раковина особенно подвержена отморожению. Кровеносные сосуды наружного слухового прохода происходят от ветвей a.auricularis post., a.temporalis superficialis и a.auricularis profunda, образующих сплетение вокруг него. Хрящ собственных сосудов не содержит, его питание осуществляется диффузно от сосудов надхрящницы, также формирующих сплетение. A.auricularis profunda участвует в образовании сосудистого сплетения вокруг барабанной перепонки. Все сосудистые сплетения соединены между собой продольными стволиками, идущими по ходу стенок наружного слухового прохода. Благодаря этой объединенной сосудистой сети в наружном слуховом проходе поддерживается самая постоянная температура в организме человека 37,00 С. Венозный отток происходит по v.auricularis ant. в v.temporalis superficialis и по v.auricularis post. в v.jugularis externa или v.retrormandibularis.

Лимфа из наружного уха оттекает в nodi lymphatici mastoidei, nodi lymphatici parotidei и nodi lymphatici cervicales profundi.

Иннервация. Ушная раковина иннервируется n.auriculotemporalis, отходящим от n.maxillaris (III ветвь n.trigeminus) и n.auricularis magnus из plexus cervicalis.

На передней и верхней стенках наружного слухового прохода разветвляется n.meatus acustici externi – ветвь n.auriculotemporalis. Задняя и нижняя стенки наружного слухового прохода иннервируются r.auricularis n.vagi (нерв Арнольда), поэтому при введении ушной воронки в слуховой проход и туалете уха у некоторых лиц отмечается рефлекторный кашель, а при промывании уха может быть обморочное состояние. В составе этой ветви проходят чувствительные, парасимпатические и симпатические волокна к церуминозным железам наружного слухового прохода.

Наружные ушные мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва.

2. Вазомоторный ринит (нейровегетативная и аллергическая формы) В главная роль отводится функциональным изменениям центральной и вегетативной нервной системы, а также эндокринной системы. Развитию способствуют и рефлекторные воздействия, в частности охлаждение, малоподвижный образ жизни, медикаментозные препараты. Аллергическая форма вазомоторного ринита возникает при воздействии различных аллергенов, в зависимости от которых выделяют сезонную и постоянную (круглогодичную)

формы. Клиника нейровегетативной формы: затруднение носового дыхания, обильные серозные или слизистые выделения, приступы пароксизмального чиханья, ощущение зуда и жжения в полости носа. Слизиста имеет синюшный цвет. Во время риноскопии носовые раковины представляются набухшими, при надавливании на них пуговчатым зондом последний легко прогибает мягкие ткани до костной стенки без всякого сопротивления. Смазывание слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами приводит к быстрому сокращению раковин. Вне приступа ринологическая картина может иметь нормальный вид. Клиника сезонного аллергического ринита (поллиноза). Характерна четкая сезонность наступления обострения. В этот период отмечаются пароксизмы чиханья, зуд и жжение в

полости носа, глазах, гиперемия конъюнктивы. Наступают практически полная заложенность носа и выраженная ринорея, которая приводит к мацерации кожи в преддверии носа. Слизистая оболочка в начальном периоде резко гиперемирована, в носу находится значительное количество прозрачной жидкости. В дальнейшем слизистая оболочка приобретает цианотичный вид, а затем бледнеет. У больных в этот период часто отмечаются зуд в глазах, гиперемия конъюнктивы, чувство саднения в глотке, гортани и кожный зуд. Наблюдаются различные дискомфортные проявления, головная боль, повышенная утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела. Продолжительность заболевания обычно соответствует периоду цветения растений и самостоятельно прекращается после его окончания либо после смены пациентом аллергизированной местности. Клиника постоянной (круглогодичной) формы аллергического ринита. Заболевание носит хронический характер. Определяется выраженная отечность носовых раковин. Слизистая оболочка отличается бледностью. При задней риноскопии часто отмечается подушкообразное утолщение слизистой оболочки сошника, выраженное с двух сторон. Средние носовые раковины также отечны. При исследовании носовых раковин пуговчатым зондом определяется их тестова-тая плотность, не позволяющая ощутить костную строму раковины. Анемизация слизистой оболочки часто не приводит к заметному сокращению носовых раковин. При микроскопии слизи обнаруживается значительное количество эозинофильных лейкоцитов. Для аллергической формы вазомоторного ринита характерно образование слизистых полипов. Лечение при нейровегетативной форме вазомоторного ринита заключается в устранении различных причин, вызывающих это заболевание. Применяются и различные виды внутрираковинной дезинтеграции. Рекомендуются активный подвижный образ жизни, закаливающие процедуры – кратковременное обливание холодной водой подошв ног. Систематическое применение сосудосуживающих средств не рекомендуется. Используются также иглоукалывание, воздействие на рефлекторные зоны полости носа. Из медикаментозной терапии наиболее часто используются димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол, тавегил, пипольфен. Довольно широко применяются два аэрозольных местных антигистаминных препарата – гистимет (левокабастин) и аллергодил (ацеластин). Местные кортикостероидные препараты применяются в виде сухих или влажных спреев: беконазе (беклометазона дипропионат), синтарис (флунизолид), фликсоназе (флутикозона пропионат).

3. Рак гортани – злокач новообразование эпит происхождения, способное кэкзофитному или инфильтративному росту , в процессе своего развития дает регионарные и отдаленные метастазы.Чаще бывает в 60 – 70 лет.Способств курение, голос нагрузки, алкоголь, у 60 % - гиперпласт хронич ларингит.В 97 % сл ороговев( дифференц, растет медленно, метастаз поздно) и неороговев(малодифференц, растет быстрои метастаз рано) плоскоклет эпителий.Чаще всего поражается верхний(наиболее неблагоприятная – богата рыхлой клетчаткой, жировой тканью, лимф сетью широко связанной с яремными и надключичными узлами), реже средний, еще реже нижний отделы.Международная классификация: 1 ст – T1(один анатом элемент не доходя до границы)N0(не увел и не пальпир)M0 2ст – T1N1(увелич одностор смещаемые)M0или T2(один анатом элемент и доходит до границы)N0M0 3ст – T1N2(односторон увелич фиксиров или крупные пакеты узлов)M0 или T2N1 - 3M0 или T3(за пределы одного анатом элемента)N0 - 2M0 4ст – T1 - 3N3M 0 или T1 - 3N0 - 3M. Верхний этаж – сухость, першение, ощущ инородного тела в глотке, утомл и глухота голоса, неловкость и болезн при глотании.Средний – нарушение голосообразованияНижний – приступообразный кашель с кратковрем затруднением дыхания.Хирургическое лечение – хондрэктомия, гемиларингэктомия, гориз и фронт резекции, реконструктивные операции.

4.Носовые кровотечения

Это излитие крови из поврежденной слизистой оболочки полости

I) Обычно симптом другого патологического состояния

II) Местные:

• Травма различной степени

• Все процессы, которые дают полнокровие слизистой оболочки носа:

a. Острый и хронический ринит

b. Острые и хронические заболевания околоносовых пазух

c. Аденоидные вегетации

• Опухоли полости носа

III) Общие:

• Гипертоническая болезнь

• Коагулопатии различного генеза

• Гипертермия (при инфекционных заболеваниях, тепловом, солнечном ударе или просто перегревании).

• Резкое изменение барометрического давления (летчики, альпинисты, водолазы).

Клиника:

1. Прямые симптомы – вытекание крови или при фарингоскопии – затекающая из носоглотки кровь

2. Непрямые – признаки травмы, гипертоническая болезнь и др.

3. Признаки острой кровопотери – зависит от объема потерянной крови, от интенсивности кровопотери, возраста, пола, состояния человека и др.

Классификация кровотечений:

1. Из передних отделов носовой перегородки (зона Киссельбаха – кровоточивая зона носа) – 90-95%, неинтенсивное, капиллярное, не обращаются за медицинской помощью.

2. Из задних отделов перегородки, боковых стенок носа, где крупные сосуды. Кровотечение сосудистое, интенсивное, выраженная кровопотеря, самостоятельно обычно не останавливается и требует специальных методов остановки.

По объему кровотечения подразделяют:

1. Незначительные – от нескольких миллилитров до нескольких десятков миллилитров.

2. Умеренные – для взрослого человека – 300-500 мл – физиологические сдвиги - тахикардия, изменение АД, шум в ушах, бледность, жажда. Лечение – достаточно остановить.

3. Массивное – гемморагический шок различной степени тяжести.

Принципы помощи при носовых кровотечениях.

1. Остановка носового кровотечения

2. Этиотропная терапия (гипертоническая болезнь, коагулопатии)

3. Профилактика или борьба с геморрагическим шоком

4. Лечение постгеморрагической анемии.

Рецидивирующие носовые кровотечения:

Часто повторяющиеся. Обычно незначительные по объему, чаще из зоны Киссельбаха. Лечение: остановка кровотечения и профилактика. Причины: все причины носового кровотечения (см.выше) и хронический субатрофический ринит, когда нет полнокровия, слизистая истончена, легко ранима. Способствует искривление носовой перегородки, анатомические особенности кровеносных сосудов. Профилактика: методы, направленные на запустевание сосудов и образование рубцовой ткани в зоне Киссельбаха:

1. Электрокоагуляция

2. Крио-воздействие

3. Химические прижигания

4. Хирургическая отслойка слизистой оболочки

5. Гемостатические пленки (БАВ)