Билет 22.

1.Х – р пораж слух трубы при заболев среднего и внутр уха

2.Острое и хронич восп слуховой трубы Острый тубоотит (tubootitis acuta) являетсяй формой экссудативной стадии воспаления. Так как свободного экссудата в барабанной полости нет, то при этой патологии среднего уха основную роль играет воспалительный процесс в слуховой трубе, приводящий к нарушению ее функций, с умеренно выраженым воспалением в барабанной полости.Этиология. Причиной острого тубоотита является инфекция из верхних дыхательных путей, которая распространяется в слуховую трубу и барабанную полость. Инфицирование трубы чаще всего происходит при остром респираторном вирусном заболевании, гриппе, а у детей – при скарлатине, кори, коклюше, дифтерии и других инфекциях, сопровождающихся катаром верхних дыхательных путей. Этиологическим фактором являются вирусы, стрептококки, стафилококки и др.Патогенез. Слизистая оболочка слуховой трубы, носоглотки и дыхательной области полости носа покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, содержащим много слизистых желез, а в области носоглоточного устья слуховой трубы содержится лимфоидная ткань, поэтому воспаление верхних дыхательных путей быстро распространяется в слуховую трубу и барабанную полость. В результате воспаления слуховой трубы нарушаются ее функции: вентиляционная, дренажная, барофункция и защитная.Причины нарушения этих функций бывают постоянные и временные. К постоянным причинам относятся аденоидные вегетации, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, хронические риниты, хоанальные и другие полипы, искривление перегородки носа, опухоли носоглотки (юношеская ангиофиброма, рак), которые могут закрывать носоглоточное устье слуховой трубы или препятствовать ее вентиляционной функции. К временным причинам относятся острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей.Причиной тубоотита бывают резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета, а также при погружении и всплытии водолазов и подводников. Аэроотит у летчиков и мареотит у моряков могут иметь характер тубоотита.Повышение давления извне переносится хуже, так как воздуху тяжелее проникнуть в барабанную полость через сдавленную слуховую трубу.

Функции слуховой трубы при тубоотите нарушаются вследствие воспаления ее слизистой оболочки и постоянного смыкания стенок. При нарушении вентиляции барабанной полости и отрицательном давлении в ней может появиться транссудат, содержащий до 3% белка и реже фибрин. При остром тубоотите, причиной которого является инфекция, транссудация не является длительной и выраженной, так как возникает экссудативная стадия воспаления. Экссудат скудный слизистого характера, что дает основание рассматривать острый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием патологии слуховой трубы. Свободного экссудата, образующего уровень жидкости, в барабанной полости не наблюдается. Отмечается тусклый цвет и втянутость барабанной перепонки.

Клиника. Во время острой респираторной вирусной инфекции или сразу после этого больной жалуется на одно- или двустороннюю постоянную или перемежающуюся тугоухость, шум в ушах. Заложенность уха может быть следствием некомпенсированного перепада атмосферного давления, например после полета на самолете. Отмечается втянутость барабанной перепонки, характерными признаками которой являются кажущееся укорочение рукоятки молоточка, выступ короткого отростка его наружу, деформация или исчезновение светового конуса, более отчетливые передняя и задняя молоточковые складки.Слух снижен по кондуктивному или реже – по смешанному типу вследствие изменения гидродинамики ушной лимфы. Опыты Ринне и Федеричи отрицательные. При импедансометрии определяется отрицательное давление в барабанной полости, барофункция III-IY ст., тимпанограмма типа C со смещением вершины кривой в сторону отрицательного давления.При незначительной гиперемии барабанной перепонки допустимо проведение продувания уха после тщательной анемизации слизистой оболочки носа. Характерным для острого тубоотита является восстановление слуха после продувания уха. Иногда больные сами отмечают периодическое улучшение слуха при зевании или высмаркивании.Лечение. Основное внимание уделяется восстановлению вентиляционной функции слуховой трубы. Для этого назначаются сосудосуживающие капли в нос длительного действия (санорин, нафтизин, галазолин, тизин, називин и др.) 3 раза в день. Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, диазолин и др.). Проводится симптоматическое лечение острого респираторного вирусного заболевания. После тщательной анемизации слизистой оболочки нижних носовых раковин и устьев слуховых труб проводят продувание ушей по Политцеру. Из физиотерапевтических методов лечения рекомендуются УВЧ и пневмомассаж барабанной перепонки.Острый тубоотит при адекватном лечении часто проходит в течении нескольких дней. При затяжном течении необходимо произвести рентгенограмму околоносовых пазух для исключения острого синуита.Задачей врача после выздоровления пациента является устранение заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки, способствующих возникновению острого тубоотита, т.е. хирургическая санация лор органов.

Хронический тубоотит

Нередко при отоскопии не отмечается воспаления барабанной перепонки, перфорации или жидкости в барабанной полости. Снижение слуха зависит от втянутости перепонки вследствие длительного нарушения вентиляционной функции слуховой трубы. В таком случае речь идет о хроническом тубоотите.

Патогенез. Нарушение функции слуховой трубы может быть результатом ее аномалии (S-образная форма, узкий перешеек и др.), врожденной или развившейся в силу различных неврологических заболеваний (бульбарного инсульта, слабости мышц мягкого неба, открывающих слуховую трубу во время глотания). В детском возрасте наиболее частой причиной хронического тубоотита являются аденоиды, закрывающие носоглоточные устья слуховых труб. Нарушение вентиляции уха может возникнуть не только при II-III степени носоглоточной миндалины, но и при достаточно небольшой величине трубных миндалин. Причинами непроходимости трубы бывают хоанальный полип и гипертрофированный задний конец нижней носовой раковины, опухоли носоглотки. Гипертрофии и полипозному изменению слизистой оболочки носа способствуют искривление перегородки носа, хронические риниты и синуиты. Повторяющиеся нелеченные острые тубоотиты с затяжным течением так же могут быть причиной хронического процесса.

В норме рассасывание воздуха из барабанной полости периодически компенсируется поступлением его вновь при глотании, благодаря открытию просвета перепончато-хрящевого отдела слуховой трубы мышцами, напрягающими и натягивающими мягкое небо (m.m.tensor et levator veli palatini). Обтурация носоглоточного устья слуховой трубы или набухание ее слизистой оболочки нарушают механизм вентиляции барабанной полости. Отрицательное давление в барабанной полости приводит к втяжению барабанной перепонки и ухудшению условий звукопроведения.

Отсутствие заметной воспалительной реакции в барабанной полости, по-видимому, объясняется высокой общей резистентностью организма, развитием компенсаторных механизмов, препятствующих выраженному набуханию слизистой оболочки и транссудации при длительном понижении давления в барабанной полости.

Клиника. Основной жалобой больных хроническим тубоотитом является заложенность одного или обоих ушей и понижение слуха. В начале заложенность может возникать периодически и исчезать при глотании, зевании или сморкании, а затем она становится постоянной. Иногда больных беспокоит субъективный шум в ушах низкочастотного характера.

При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, характеризующаяся укорочением или отсутствием светового конуса, выраженным контурированием короткого отростка молоточка и молоточковых складок (особенно задней), кажущимся укорочением рукоятки молоточка в связи с ее горизонтальным положением. Перепонка чаще тусклая или мутная.

Слух понижается в среднем на 20-30 дБ по типу нарушения звукопроведения. Опыты Ринне и Федеричи отрицательные. Латерализация звука направлена в больное или хуже слышащее ухо. При импедансометрии определяется тимпанограмма типа С, барофункция III-IY степени или не регистрируется. Важным дифференциально-диагностическим признаком является улучшение или восстановление слуха после продувания ушей по Политцеру или через катетер, которое контролируется отоскопом Люце. После продувания уха может исчезнуть втянутость барабанной перепонки и восстановиться нормальная подвижность ее, что контролируется при исследовании пневматической воронкой Зигле.

При длительном хроническом тубоотите может наступить атрофия барабанной перепонки, которая прилежит к медиальной стенке барабанной полости. Перепонка становится тонкой, дряблой и создается впечатление об ее отсутствии (дефекте). Только после продувания уха она полностью или частично смещается в просвет наружного слухового прохода. В таком случае слух после продувания уха улучшается незначительно, а при отоскопии определяется чрезмерная подвижность барабанной перепонки. При стабильном нарушении вентиляционной функции слуховой трубы проходимость ее определяется с помощью контрастной рентгенографии.

Лечение хронического тубоотита в первую очередь предусматривает ликвидацию причин, вызывающих нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Производят удаление аденоидов, хоанального полипа, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, хирургическое лечение хронического гнойного синуита, искривления перегородки носа, опухолей носоглотки и других заболеваний носа и околоносовых пазух.

Для восстановления функции среднего уха производится регулярное продувание ушей по Политцеру с помощью грушевидного баллона с резиновой трубкой и оливой на конце. Олива баллона вводится в преддверие носа с одной стороны. Другая половина закрывается прижатием крыла к перегородке носа. Пациента просят произнести слова “параход” или “раз, два, три”. При громком ударном произнесении последнего слога или слова мягкое небо сокращается и перекрывает носоглотку от ротоглотки. В это время резко сжимают резиновый баллон. В носоглотке создается повышенное давление воздуха и порция его через слуховую трубу поступает в уши, что ощущается в виде хлопка при выслушивании отоскопом Люце.

При врожденной или приобретенной слабости мышц мягкого неба произнесение слов не приводит к ожидаемому результату. В таком случае продувание по Политцеру проводится во время глотания больным воды. При акте глотания полному разобщению носоглотки с ротоглоткой способствует сокращение верхнего констриктора глотки, образующего валик Пассавана, контактирующего с приподнятым мягким небом.

Продувание ушей производят ежедневно в течение 10-15 дней. По мере улучшения вентиляционной функции слуховой трубы можно рекомендовать самопродуванием ушей по Вальсальва во время возникновения их заложенности. Перед продуванием производится анемизация слизистой оболочки носа с помощью закапывания в самим больным сосудосуживающих средств или путем смазывания ими носовых раковин и глоточного устья слуховых труб. При закапывании капель в нос больной в положении сидя наклоняет голову на плечо в сторону больного уха и назад, чтобы лекарство попало к устьям слуховых труб.

В случае неэффективности продувания ушей по Политцеру применяют продувание их с помощью металлического изогнутого катетера после аппликационной анестезии слизистой оболочки носа. При передней риноскопии катетер клювом вниз вводят по дну носа до задней стенки носоглотки. Далее поворачивают клюв на 900 к сошнику и подтягивают катетер наружу до соприкосновения с ним. После этого поворачивают клюв на 1800 в сторону больного уха, чтобы указательное кольцо катетера было обращено к наружному углу глаза. В раструб катетера вставляют баллон и легко прерывисто сжимают его. Во время поступления воздуха в барабанную полость врач ощущает через отоскоп дующий шум. В слуховую трубу через ушной катетер вводят эмульсию гидрокортизона, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Регулярная анемизация слизистой оболочки носа с помощью сосудосуживающих мазей дополняется смазыванием устьев слуховых труб вяжущими средствами (1% раствором нитрата серебра, 2% раствором протаргола, танином).

В комплексном лечении используются гипосенсибилизирующие препараты, УВЧ-терапия. Хорошим профилактическим эффектом для предотвращения развития адгезивного отита является пневмомассаж барабанных перепонок и эндауральный ионофорез лидазы.

Больные хроническим тубоотитом могут лечиться амбулаторно или в лазарете медицинского пункта врачом войсковой части после консультации у отоларинголога.

3. Тонзиллогенный сепсис. Патологический симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорг из очага гнойного воспаления( небные миндалины, паратонзиллярное пространство)Формы: септицемическая( не сопровождается образованием метастатических очагов гнойной инфекции; септикопиемическая.Острый сепсис – до 6 нед, хронич – более 6 недель.Тяж состояние,темп гектическая, потряс ознобы, головная боль, слабость.Падение тем – обильное потоотделение.Полиорганная недостаточность.Местные изменения – отечность, гиперемия, инфильтр век и параорбит области, плотные сосудистые тяжи, экзофтальм, подвижность глаза резко ограничена, болезн. Диагностика: лихорадка до 5 дней, немотив подъем и спад темп, лейкоцитоз, лейкопения, сдвиг лф влево, тромбоцитопения, обнаружение гемокультуры( 3х кратный забор 20 – 30 мл с интервалом 1 ч во время подъема темп и до антибиотикотерапии).

4.Антромастоидотомия

Абсолютными показаниями к неотложному хирургическому лечению мастоидита являются внутричерепные осложнения, субпериостальный абсцессс и прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка. В остальных случаях операцию производят сразу после установления диагноза мастоидита, а также отогенного периферического пареза лицевого нерва. Операция осуществляется при отсутствии эффекта от консервативного лечения при нарастании симптомов. Решение принимается в течение нескольких дней. Делается мастоидальная операция (мастоидотомия), которая иногда заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой – мастоидэктомией. У детей до трех лет операция носит название антротомии.Суть операции сводится к вскрытию всех пораженных ячеек сосцевидного отростка и пещеры через planum mastoideum. Она выполняется заушным подходом. Костная часть производится долотами, стамесками Воячека или фрезами. Выскабливание патологического содержимого осуществляется костными ложками. По окончании операции образуется единая полость на месте антрума и удаленных клеток сосцевидного отростка. После заключительного промывания операционная полость рыхло тампонируется марлевым тампоном, пропитанным вазелиновым маслом или растворами антибиотиков. Послеоперационную рану ведут открыто. На разрез кожи накладывают по одному шву в верхнем и нижнем углах, а по мере ее гранулирования применяют поздние отсроченные швы.Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.