Билет 20

1. Клиническая анатомия гортани.Полость гортани.Верхний — вестибулярный отдел — ограничен сверху надгортанником и черпаловидными хрящами, а по бокам — черпалонадгортанными складками.Средний отдел — область голосовых складок, которые расположены горизонтально на уровне нижней трети щитовидного хряща. Беловатый цвет голосовых складок объясняется плотним расположением клеток плоского эпителия на поверхности и наличия под ним эластической мембраны. Щель, расположенная между голосовыми складками, называется голосовая щель. Длина ее составляет 20 мм. Свое название она оправдывает во время произношения звуков (фонации), а при дыхании она имеет треугольную форму. Нижний отдел — подголосовое пространство — имеет вид конусообразной полости, расширяющейся книзу и переходящей в трахею. Наличие у детей развитого рыхлого подслизистого слоя, способствует развитию внезапного отека и возникновению приступа «ложного крупа».Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Лимфооток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.Мышцы гортани.Наружные мышцы посредством подъязычной кости соединяются с нижней челюстью и языком вверху и с грудиной и ключицами внизу, обеспечивая подвижность гортани при глотании. Внутренние мышцы не выходят за пределы гортани и обеспечивают дыхательную и голосообразующую функции. К ним относятся:парная мышца, расширяющая просвет голосовой щели (перстнечерпаловидная);парные мышцы, натягивающая голосовые складки (щиточерпаловидная и передние перстнещитовидные);три мышцы, суживающие просвет голосовой щели (парные косые черпаловидные, парные боковые перстнечерпаловидные и непарная поперечная черпаловидная);две пары мышц, обеспечивающих опускание надгортанника (черпалонадгортанная и щитонадгортанная).Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой полости носа и глотки, и большая ее часть покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в области голосовых складок — многослойным плоским. Подслизистый слой бывает особенно выражен в некоторых отделах гортани (язычная поверхность надгортанника, ложные голосовые складки, подголосовое пространство), что способствует развитию отека, затруднению дыхания и глотания.Расположена гортань на передней поверхности шеи на уровне 4-6 шейных позвонков, у детей и молодых людей выше, у стариков ниже.Снаружи рядом с боковыми поверхностями гортани расположены доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи.Остов гортани состоит из трех крупных непарных хрящей (черпаловидный, рожковидный и клиновидный) хрящей, соединенных связками.Перстневидный хрящ – самый нижний, состовляющий основание гортани, к нему прикрепляется трахея. По форме он напоминает пестень, узкая часть которого – дуга – обращена вперед, а широкая – печатка — раположена сзади.Надгортанник — самый верхний хрящ — своим свободным отделом лепестком прикрывает вход в гортань и защищает ее от попадания инородних тел. Узкой частью (стебельком) надгортанник прикреплен к верхней вырезке щитовидного хряща.Черпаловидные хрящи – расположены над печаткой перстнгевидного хряща. К ним прикреплены голосовые связки и большинство внутренних мыщц. Благодаря их подвижности суживается и расширяется голосовая щель. Рожковидные хрящи расположены на верхушке предидущих.Клиновидные хрящи находятся по сторонам от черпаловидных в толще черпалонадгортанных складок.Хрящи гортани соединены между собой с помощью суставов и связок.Связки гортани, обеспечивающие соединение хрящей и их подвижность, очень многочисленны. Коническая связка — самая большая и имеющая наибольшее клиническое значение, соединяет щитовидный и перстневидный хрящ. Вверху между гортанью и подъязычной костью рас положена еще одна крупная связка — щитоподъязычная.

2.Менингогенный лабиринтит Лабиринтит – это воспалительное заболевание внутреннего уха. Чаще всего заболевание является отогенным осложнением среднего отита. Гораздо реже встречаются другие осложнения, такие как менингогенный и гематогенный

лабиринтиты. Менингогенный лабиринтит возникает преимущественно у детей раннего возраста на

фоне эпидемического цереброспинального менингита.

Инфекция из субарахноидального пространства на лабиринт распространяется через водопровод улитки или внутренний слуховой проход. Воспаление носит гнойный характер и развивается бурно, что приводит к внезапной глухоте. Вестибулярные симптомы могут маскироваться проявлениями менингита. Они отчетливо

выражены при одностороннем процессе. Гематогенный лабиринтит встречается при различных инфекционных заболеваниях и может быть серозным, гнойным и некротическим. Серозный лабиринтит развивается

медленнее, чем гнойный менингогенный лабиринтит.

При серозном характере воспаления полного угнетения слуховой и вестибулярной функций не наблюдается. Неблагоприятно протекают в лабиринте гнойный и некротический процессы. Некрозы возникают от непосредственного действия токсинов и тромбирования

сосудов. Лабиринтит при инфекционных заболеваниях может развиться на фоне вторичного менингита как осложнение инфекционного заболевания. В таком случае его генез установить крайне сложно. Отогенный лабиринтит может развиться как при остром, так и хроническом гнойном среднем отите.

Этиология и патогенез

Возбудителями отогенного лабиринтита могут быть все виды полиморфной флоры, обнаруживаемые в среднем ухе при среднем отите. Лабиринтит возникает на фоне снижения общей и местной резистентности организма при

высокой вирулентности микрофлоры. При остром гнойном среднем отите благоприятными факторами для развития лабиринтита являются затруднение оттока отделяемого из барабанной полости и повышение

в ней давления. Под влиянием гнойного экссудата мембрана круглого окна улитки и

кольцевидная связка основания стремени набухают и становятся проницаемыми для

токсинов. Дальнейшая задержка эвакуации отделяемого из барабанной полости может привести к

расплавлению мембраны круглого окна улитки и проникновению гноя в перилимфатическое

пространство лабиринта. Хронический гнойный эпитимпанит может привести к разрушению капсулы лабиринта в области выступа латерального полукружного канала с образованием фистулы в его костной

стенке. Фистула канала может возникнуть и у ранее оперированных по поводу хронического

отита больных при воспалении в послеоперационной полости. Вокруг фистулы образуется защитный грануляционный вал. Значительно реже при

хроническом гнойном среднем отите фистула лабиринта возникает в области мыса и основания стремени. При прогрессировании хронического отита воспаление переходит с костной капсулы лабиринта на перепончатый лабиринт с развитием диффузного гнойного

лабиринтита. Серозное воспаление вызывает повышение давления перилимфы вследствие того, что

выстилающий костный лабиринт эндост набухает и его расширенные сосуды становятся проницаемыми для плазмы крови. В перилимфе появляется небольшое количество клеточных элементов, преимущественно

лимфоцитов, а также фибрин. Развитие серозно-фибринозного воспаления иногда приводит к такому повышению внутрилабиринтного давления, что происходит разрыв мембраны круглого окна улитки и

инфекция из среднего уха проникает в лабиринт.

Гнойный экссудат состоит из лейкоцитов (преимущественно нейтрофильных). Воспалительный процесс переходит на перепончатый лабиринт, приводя к гибели слуховых и вестибулярных рецепторов.

Клиника

Клинические проявления отогенного лабиринтита складываются из симптомов нарушения слуховой и вестибулярной функций и зависят от его клинической формы. Выделяют ограниченный, индуцированный, диффузный серозный и диффузный гнойный

лабиринтиты. Ограниченный лабиринтит. Первым симптомом ограниченного лабиринтита до

образования фистулы лабиринта является головокружение, возникающее при резких

поворотах головы и наклонах тела. У таких больных может выявляться нистагм укладывания. Понижение слуха нельзя целиком отнести за счет лабиринтита, так как хронический гнойный средний отит сам по себе вызывает выраженную тугоухость смешанного характера.

Ограниченный лабиринтит манифестируется прессорным нистагмом в сторону пораженного уха с момента образования фистулы латерального полукружного канала.

Он выявляется при козелковой пробе или касании зондом с ватой места фистулы во время туалета уха и может сопровождаться головокружением, тошнотой.

Иногда фистула, прикрытая грануляциями, обнаруживается только во время операции, а

в дооперационном периоде прессорного нистагма выявить не удается. Прессорный нистагм отсутствует при фистуле промонториума или подножной пластинки стремени.

Индуцированный лабиринтит. При этой форме симптомы раздражения лабиринта проявляются в спонтанном нистагме в сторону больного уха, головокружении и

патологических вегетативных реакциях. Появление данных симптомов связано с токсическим

действием продуктов острого гнойного воспаления в барабанной полости на лабиринт через

его окна. Воспалительной реакции в самом лабиринте еще не наблюдается. Токсическим влиянием объясняется и понижение слуха. Патогенез индуцированного лабиринтита напоминает развитие менингизма у детей в результате затруднения оттока гноя из барабанной полости при остром среднем отите. Явления индуцированного лабиринтита исчезают после разгрузки барабанной полости через перфорацию барабанной перепонки или парацентеза. Если этого не происходит, то в лабиринте возникает воспалительная реакция.

Индуцированный лабиринтит может возникать после радикальной операции на ухе.

Серозный диффузный лабиринтит. При серозном лабиринтите наблюдается понижение слуха по смешанному типу с преимущественным поражением звуковосприятия. В начальной стадии серозного лабиринтита отмечается раздражение рецепторов вестибулярного аппарата, а затем их угнетение.

Спонтанный нистагм направлен сначала в больную сторону, а затем в здоровую. Явления

раздражения лабиринта могут наблюдаться в течение нескольких дней. При своевременной ликвидации воспалительного процесса в среднем ухе возможно

полное или частичное восстановление слуховой и вестибулярной функций лабиринта.

Гнойный диффузный лабиринтит характеризуется яркими клиническими проявлениями.

Гнойное воспаление в лабиринте быстро приводит к гибели слуховых и вестибулярных

рецепторов. Фаза раздражения лабиринта кратковременна и составляет несколько часов.

Во время нее резко ухудшается слух, и возникает спонтанный нистагм в сторону больного уха.

Отмечаются выраженное головокружение, тошнота и рвота. Больные принимают горизонтальное положение. В фазе угнетения лабиринта нистагм меняет свое направление в сторону здорового уха.

Наблюдается гармоничная реакция отклонения рук и промахивание обеими руками в

сторону медленного компонента нистагма. Когда интенсивность нистагма уменьшается,

больной уже может вставать. При стоянии и ходьбе он также отклоняется в сторону медленного компонента нистагма. Характерным признаком лабиринтной атаксии является изменение направления отклонения

тела при повернутой в сторону голове.

После стихания острого гнойного процесса может наблюдаться вялотекущий диффузный

лабиринтит. При благоприятном исходе заболевания лабиринт в дальнейшем прорастает грануляциями с превращением в фиброзную и костную ткани. При неблагоприятном течении гнойного лабиринтита может развиться лабиринтогенный гнойный менингит или абсцесс

мозга. О гибели лабиринта свидетельствует отсутствие восприятия крика с заглушением

противоположного уха трещоткой Барани, а также отрицательный результат качественной

калорической пробы, которая проводится после ликвидации воспалительных явлений в

лабиринте и барабанной полости. Температура тела субфебрильная и даже нормальная.

Лечение

При лабиринтите проводят комплексное лечение.

Так как отогенный лабиринтит является осложнением острого или хронического гнойного среднего отита, то в первую очередь производят элиминацию гнойного очага в

среднем ухе. Разгрузочной операцией при остром отите является парацентез барабанной перепонки, а

при хроническом отите – радикальная операция уха.

При наличии мастоидита производят мастоидальную операцию. Назначают дегидратационные, антибактериальные и дезинтоксикационные средства.

Антибиотики вводят в больших дозах, при гнойном лабиринтите – внутривенно капельно. Показанием к лабиринтотомии является лабиринтогенный абсцесс мозжечка. В данном случае удаляется причинный очаг и облегчается доступ к абсцессу, который

обычно лежит вблизи лабиринта.

Профилактика

Профилактикой отогенного лабиринтита являются своевременная диагностика и рациональное лечение гнойных заболеваний среднего уха. При наличии фистулы лабиринта своевременное хирургическое вмешательство

способствует сохранению слуха и профилактике перехода ограниченного лабиринтита в разлитой. При наличии лабиринтных симптомов больные с острым гнойным средним отитом и обострением хронического отита нуждаются в срочном направлении в стационар.

3. Хронический тонзиллит.Стойкое хронич воспаление небных миндалин, характ у подавл большинства людейрецидив обострениям в виде ангин и общей токсико – аллерг реакцией.Аутоинфекция.Часто после повторных ангин. Признаки: утолщение небных дужек, увелечение миндалин или их рубцовые изменения и спаенность с небными дужками, наличие в лакунах миндалин жидкого гноя, регионарный лимфаденит.Клинич формы: простая, токсико – аллергич форма 2х ст выраженности.При 1 ст таф – симптомы интоксикации и аллергизации организма.При 2 ст таф – наличие сопряженных заболеваний – взаимосвяз причинно – следств (инфекционно – аллергич процесс), этиологич отношениями с хрон тонзил – ревматизм, нефрит, неспециф полиартрит, эндокардит

4. Прямая ларингоскопия (гибкая( с помощью фиброларингоскопа) или ригидная ( с помощью жесткого) .Жесткий - обычно во время хирургических вмешательств. Прямая ригидная - с целью удаления инородных тел гортани, взятия биопсии, удаления полипов голосовых связок либо проведения лазерной терапии, для выявления рака гортани.Прямая ларингоскопия с помощью ригидного ларингоскопа проводится обычно под общим наркозом. За 8 часов перед этой процедурой следует воздержаться от приема пищи и жидкости. Патология, которая может быть обнаружена при ларингоскопии:

Воспаление гортани

Травма гортани

Опухоли гортани

Инородные тела

Рубцы в области голосовых связок

Образования голосовых связок (полипы, папилломы, узелки)

Изменение формы и функции голосовых связок (например, паралич).

Прямая гибкая ларингоскопия - применяется гибкий ларингоскоп в виде трубочки. Перед ее проведением обычно назначаются препараты, подавляющие секрецию слизи. Кроме того, для подавления рвотного рефлекса горло пациента также опрыскивается анестетиком. Гибкий ларингоскоп вводится через нос. Для улучшения проходимости через носовой ход и уменьшения травмирования его слизистой полость носа опрыскивается сосудосуживающим препаратом.

Прямая ригидная ларингоскопия. Перед проведением пациент должен снять зубные протезы. Пациент лежит на операционном столе. После действия наркоза пациент засыпает. В рот больного вводится жесткий ларингоскоп. На конце ларингоскопа, как и у гибкого ларингоскопа, имеется источник света – лампочка. Кроме осмотра полости гортани и голосовых связок прямая ригидная ларингоскопия позволяет удалить инородные тела из гортани, проведения биопсии, удаление полипов голосовых связок. Процедура занимает от 15 до 30 минут. После нее больной находится в течение нескольких часов под контролем медперсонала. Для предупреждения отека гортани на ее область кладется пузырь со льдом. После данной процедуры рекомендуется в течение 2 часов воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения удушья. Кроме того, не рекомендуется в течение нескольких часов сильно кашлять, а также полоскать горло. Если во время процедуры ригидной ларингоскопии проводилось вмешательство на голосовых связках (например, удаление полипов), в течение 3 дней после этого рекомендуется соблюдение голосового