Билет 17.

1.Физиология гортани. Гортань обладает функциями дыхания, голосообразования и защиты. Механизм этих функций слит воедино и обеспечивается главным образом мышцами гортани, а также лимфоидным скоплением в области гортаноглотки, вестибюля гортани (миндалина Воячека) и морганиевом синусе. Дыхание и голосообразование обеспечивается голосовыми складками, а точнее их мышцами. Единственная мышца, расширяющая голосовую щель - задняя гортанная, именно она создает просвет голосовой щели для свободного дыхания, остальные внутренние мышцы гортани несут лишь голосообразующую функцию, натяжения и соединения голосовых складок по средней линии. Боковые перстне-черпаловидные замыкают передние две трети голосовой щели, а межчерпаловидные (поперечная и косая) сближают черпаловидные хрящи, замыкая заднюю треть голосовой щели (рис. 4.7). Однако для голосообразования необходимо еще и натяжение складок в результате сокращения передней мышцы, сближающей передние отделы перстневидного и щитовидного хряща, и напряжение складок посредством сокращения щито-черпаловидных мышц, особенно их внутренних частей - голосовых мышц. В результате этого сложного физиологического процесса голосовая щель замыкается упругими голосовыми складками, при этом активный выдох создает значительное давление в подголосовом пространстве и «разрывает» сомкнутую голосовую щель, происходит высокочастотная вибрация голосовых складок и рождается голос. Этот процесс поддается тренировке, особенно у певцов, актеров, лекторов, что послужило рождению целой науки о голосе - «фониатрии», а профессионалы постановки голоса называются фониатрами, без которых не обходится ни один театр мира.Очень схож механизм образования голоса с кашлем, также являющимся механизмом защиты, когда создается максимальное давление в подголосовом пространстве с последующим «взрывным» открытием голосовой щели.Как указывалось выше к средствам защитной функции гортани относятся лимфоидные скопления в ее верхнем этаже. Кроме этого существует и названный В. И. Воячеком «механизм железнодорожной стрелки» - движение надгортанника, открывающего или закрывающего вход в гортань при помощи черпало-надгортанных мышц на перекрестье пищевого и дыхательного пути. Без этого механизма было бы невозможно глотание, когда пищевой комок проходит над закрытой надгортанником голосовой щелью в пищевод, в то время как при дыхании надгортанник поднят.

2. Злокачественные опухоли носа и придаточных пазух. Опухолеподобные образования : 1.фиброзная дисплазия - фиброзная соедин ткань взамен норм костной ( чаще верхняя челюсть); безболезн плотная припухлость в обл щеки медленно увелич, распростр на боковую стенку носа( затруднение нос дыхания, хронич гайморит)2. Кровоточащий полип перегородки – медленно растет, чаще в хрящ части , имеет широкое основание, неровную бугристую поверхность. Чаще у жен, во время берем. Доброкачественные : папиллома( грибовидная чаще в преддверии носа, инвертированная и переходно – клеточная на боковой стенке( могут проникать в пазухи, склонны к малигнизации); сосудистые – гемангиома капиллярная и кавернозная, лимфангиома на перегородке, ниж нос раковинах, в обл свода полости носа;остеома – бессимп течение, чаще в лобных пазухах, при росте симптомы синусита. Злокачественные : 1)рак и саркома носа, в области наружного носа базально - клеточный , в полости носа – плоскоклеточный ороговевающий. Быстро прорастает в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта. Метастаз поздно в затылоч и поднижнечел лимф узлы, затем в шейные. Классификация : 1 ст – не выходят за пределы полости носа , метастазы отсут.2 ст – прораст в стенки полости носа или имеют един подвижные регионарные метастазы.3 ст- прораст к основанию черепа с метастазами в регионарные узлы.4 ст – прораст в полость черепа или имеют отдаленные метастазы. Нейроэстезиобластома – из периневрия обонят нерва, высокозлокач, разрушает соседние органы, бессимптомное течение, м. быть гипосмия.При огранич новообраз - по Денкеру. При распростр – челюстно – носовой, небный, небно – альвеолярный, лицевой доступы.

3.Хронический гнойный эпитимпанит Хронический гнойный эпитимпанит отличается неблагоприятным течением. Это связано с переходом воспаления на костную ткань с возникновением вялотекущего ограниченного остеомиелита. Такое течение патологического процесса обусловлено повышенной склонностью к набуханию, инфильтрации и экссудации слизистой оболочки среднего уха, а также неблагоприятным вариантом анатомического строения аттика и входа в пещеру. Выраженность складок и карманов в аттике и узкий aditus ad antrum способствуют нарушению вентиляции полостей среднего уха и задержке патологического отделяемого при воспалении. Поражаются костные стенки аттика и антрума, молоточек и наковальня. Реже вовлекается стремя. Может возникнуть отграничение аттика от среднего этажа барабанной полости. Тогда создается впечатление нормальной отоскопической картины, так как натянутая часть барабанной перепонки не изменена. Мезотиманум нормально вентилируется через слуховую трубу и все опознавательные пункты барабанной перепонки выражены хорощо. Но если присмотреться внимательнее, то вверху над коротким отростком молоточка можно заметить перфорацию или корочку, прикрывающую ее. После удаления этой корочки взору врача нередко открывается дефект ненатянутой части барабанной перепонки. Это и есть характерная для эпитимпанита краевая перфорация В этом отделе перфорация не может быть ободковой, так как здесь отсутствует хрящевое кольцо, отграничивающее перепонку от кости в натянутой части. Барабанная перепонка прикрепляется непосредственно к костному краю ривиниевой вырезки. Вместе с поражением костных структур аттика происходит поражение костного края этой вырезки и возникает краевая перфорация.Отделяемое густое, гнойное, необильное, а может быть вообще крайне скудным, засыхающим в корочку, прикрывающую перфорацию. Отсутствие отделяемого не свидетельствует в пользу благоприятного течения заболевания. Наоборот, разрушение костных структур в глубине уха бывает выраженным. Характерным признаком остеомиелита кости является резкий неприятный запах отделяемого, обусловленный выделением индола и скатола и деятельностью анаэробной инфекции. В области кариеса кости отмечаются грануляции, полипы и нередко разрушение цепи слуховых косточек.Помимо гноетечения больных часто беспокоит головная боль. При разрушении стенки латерального полукружного канала возникает головокружение. Наличие фистулы подтверждается положительным козелковым симптомом (возникновением прессорного нистагма в сторону больного уха при обтурации козелоком наружного слухового прохода). Слух понижен иногда в большей степени, чем при мезотимпаните, хотя при точечной перфорации и сохранности цепи слуховых косточек он страдает мало. Чаще, чем при мезотимпаните отмечается шум в ухе низкочастотного характера. Тугоухость носит сначала кондуктивный, затем смешанный и наконец сенсоневральный характер в результате токсического действия продуктов воспаления на рецепторные образования улитки.У больных эпитимпанитом нередко обнаруживается вторичная холестеатома – скопление слоев эпидермальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином. Основной теорией образования холестеатомы является врастание многослойного плоского ороговевающего эпителия наружного слухового прохода в среднее ухо через краевую перфорацию барабанной перепонки. Эпидермальные массы заключены в соединительнотканную оболочку – матрикс, покрытую эпителием, плотно прилегающим к кости и врастающим в нее. Постоянно продуцирующиеся эпидермальные массы увеличивают объем холестеатомы, которая оказывает своим давлением разрушительное действие на кость. Кроме того, разрушению кости способствуют выделяемые холестеатомой химические компоненты (фермент – коллагеназа) и продукты распада костной ткани. Холестеатома чаще всего локализуется в аттике и антруме.Возникающие при эпитимпаните осложнения связаны в основном с разрушением кости, хотя также как при мезотимпаните наблюдаются грануляции и полипы. При наличии холестеатомы распад костной ткани происходит более активно, поэтому осложнения встречаются гораздо чаще. Кроме фистулы горизонтального полукружного канала может возникнуть парез лицевого нерва, лабиринтит и различные внутричерепные осложнения.Диагностике эпитимпанита помогает рантгенография височных костей по Шюллеру и Майеру. У больных, страдающих этим заболеванием с детства, отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка. На этом фоне при эпитимпаните может определяться деструкция кости. Лечение. Тактика лечения хронического гнойного среднего отита зависит от его формы. В задачу входит ликвидация воспалительного процесса в среднем ухе и восстановление слуха, поэтому полноценное лечение хронического отита при тугоухости должно заканчиваться проведением слуховосстанавливающей операции. Диагностическим и лечебным приемом при эпитимпаните является промывание через краевую перфорацию аттика с помощью канюли Гартмана. Так отмывают чешуйки холестеатомы и гной, что способствует снятию напряжения в аттике и уменьшению болевого синдрома. Для промывания аттика пользуются только спиртовыми растворами, так как холестеатомные массы обладают повышенной гидрофильностью и набухание холестеатомы может усилить боли в ухе, а иногда и спровоцировать развитие осложнений.Местное лечение должно сочетаться с назначением препаратов, повышающих реактивность организма. Обязательным условием является рациональное питание с достаточным содержанием витаминов и ограничением углеводов.

4. Травмы носа .Классификация. 1.Изолированные повреждения мягких тканей наружного носа.Закрытые (ушибы)Открытые (ссадины, раны, дефекты)2.Переломы костей Закрытые (нет повреждения кожи)Открытые (есть повреждение кожи)Со смещениемБез смещенияКлиника: припухлость, болезненность, кровотечение, рана. Закрытый перелом без смещения – признаки ушиба мягких тканей (болезненность, патологическая подвижность, кровотечение). Может быть деформация наружного носа, если есть смещение, затруднение носового дыхания. Открытый перелом: рана, деформация, боль, патологическая подвижность. Лечение:Остановка носового кровотечения.Если рана открытая – первичная хирургическая обработка (как правило, с наложением первичных швов). Если дефект – первичная пластика местными тканями. При переломе со смещением регрессация, т.е. репозиция костей носа.Регрессация: вводят металлический элеватор, который ликвидирует внутреннее смещение костных отломков. Показание – наличие косметического дефекта. Противопоказания: сопутствующая черепно-мозговая травма; массивное носовое кровотечение; подозрение на ликворрею; выраженное алкогольное опьянение. Сроки регрессации: 7-12 дней. Если срок упущен, сформирована костная мозоль – это деформация, которая подлежит оперативной коррекции. При ушибе носа: местно холод, можно анальгетики.Возможные осложнения травм носа.Носовое кровотечение Подкожная эмфизема (чаще в области век при повреждении внутренней слизистой оболочки и решетчатой кости)Носовая ликворрея: травматическая (повреждение стекловидной пластинки решетчатой кости); Клиника ликворреи: обильное водянистое выделения из полости носа, может быть одностороннее. Отличие от нормального отделяемого: биохимически (наличие белка - очень мало в ликворе; сахара - в нормальном отделяемом сахара нет, а белок есть.) Симптом «носового платка» - если это ликвор – платок высыхая остается мягким; если это слизь – платок как накрахмален (твердый).