РЕФЛЕКСА 6 страница
В светлом промежутке не испытывает эмоциональной напряженности, не сомневается в том, что он здоров, однако испытывает боязнь, что может вновь наступить рецидив страха ^заразиться сифилисом внеполовым путем «У меня,— говорит он,— «брызгофобия», т. е. навязчивая боязнь заразиться сифилисом через капельки слюны — брызги. Я понимаю нереальность этого опасения, порой его полную нелепость, но ничего не могу сделать. Иногда совершенно незначительный повод может вызвать у меня появление либо «малого наплыва страха», продолжающегося минуты, дни или недели, либо «большого наплыва страха», длящегося месяцы.
Если вблизи меня кто-либо кашлянул, это может вызвать «малый наплыв страха»; тогда я совершаю защитное ритуальное действие— 3 раза поворачиваюсь, чтобы не заразиться. Это иногда помогает, но часто не предотвращает «наплыва страха». Однажды соседка по столу в санатории чихнула. Появилась мысль: «Брызги могли долететь». Возникло чувство страха. Немедленно уехал из санатория».
Страх может иногда возникнуть и в том случае, если вспомнит, что кто-то кашлянул, когда он шел по улице. Буквы «пр» часто сопровождаются брызгами слюны, когда их произносят, поэтому слово «прошу», сказанное человеком, близко от него стоящим, часто вызывает тревогу. Лифтерша сказала ему: «Прошу пройти!» Это вызвало «малый наплыв страха», державшийся несколько часов (слышал, что лифтерша в молодости якобы была легкомысленной).
«Последний год,— говорит он,— у меня появлялись иногда стенокардические боли в области сердца. Приступ боли однажды возник, когда шел через площадь. Остановил проезжавшее такси и решил посидеть в машине, пока приступ боли не пройдет. Но шофер, открыв дверцу машины, сказал «Прошу!». Появился страх брызг слюны, отказался сесть в машину и пошел пешком Реальная угроза смерти от инфаркта миокарда для меня менее страшна, чем мнимая опасность заразиться сифилисом через капельку слюны».
Во избежание возможности заражения больной не пьет воду на улице, бреется всегда у одного и того же парикмахера, боится поднять упавшую вещь. «Как-то утром,— говорит он,— уронил на пол папиросу. Вечером поднял ее, подумал: «Бледная спирохета живет вне организма только 20 минут, папироса не заразна и закурил ее. И все же это вызвало «наплыв страха», продержавшийся 3 недели».
Нервными и психическими заболеваниями никто в семье Р. не страдал. Рос и развивался нормально, ничем не болел. По характеру общительный, отзывчивый, смелый, не тревожно-мнительный, но совестливый, с повышенно развитым чувством долга. Мимика и жесты живые, экспрессивные. Обладает даром ярко, увлекательно рассказывать, немного поет, играет.
В 1937 г. выступил в защиту неправильно обвиненного человека, хотя и понимал, что ставит себя тем самым под удар. Был арестован. В тюрьме 3 месяца находился в большой общей камере с уголовными преступниками. Умерял вспыхивавшие между ними ссоры, пел песни, рассказывал увлекательные истории, ел с ними из одной миски, пил из одной кружки, и при этом не боялся чем-нибудь заразиться. Очень мужественно вел себя на допросах. Был освобожден. Из чувства благодарности женился на сослуживице, которая стала на его защиту и содействовала его освобождению. Женат на ней 27 лет Жена — научный работник. Очень любит ее как человека, уважает, однако полового влечения к ней никогда не испытывал. Всегда вынужден был вызывать образы других женщин, чтобы быть с ней в близких отношениях. Имеет двоих взрослых детей, которых очень любит
Р. астеник, среднего роста. Последний год обнаружены нерезко выраженные явления миокардиодистрофии. Артериальное давление 125/80 мм рт, ст. С неврологической стороны без особенностей.
Механизм возникновения фобии у Р., казалось бы, очевиден. Случайная половая связь вызвала обоснованное опасение заражения сифилисом, что и явилось причиной болезни. Однако многое остается непонятным. Почему вопрос учительницы: «А ты чистый?» оказал столь сильное психотравмирующее действие, что вызвал сифилофобию, держащуюся 12 лет? Р. не является психастеноидным психопатом (психастеником), у которого различные фобии могут возникать под влиянием незначительных психотравмирующих воздействий. Он скорее всего относится к лицам с сильным типом нервной деятельности без преобладания одной из сигнальных систем. У него обнаруживаются сочетания черт характера, которые бывают резко выражены при истерии (усиленная эмотивность, черты «художественного» типа) и психастении (повышенная совестливость, пунктуальность, чрезмерно развитое чувство долга). Последние черты, возможно, связаны у него с невысокой подвижностью нервных процессов. Отсюда склонность к возникновению чрезмерно прочной условнорефлекторной связи.
Условная связь оказалась такой прочной, возможно, потому, что психотравмирующий раздражитель (вопрос учительницы) был совершенно неожидан и адресован в то время, когда Р., по его словам, овладели сильные чувства, связанные с большим половым удовлетворением и раскаянием в связи с нарушением супружеской верности.
Однако все же остается непонятным, почему ситуация, таившая реальную возможность заражения сифилисом половым путем, породила страх внеполового заражения— через капельки слюны («брызгофобию»), почему, казалось бы, незначительные раздражители (чихнул встречный прохожий) стали вызывать длительные, мучительные состояния эмоциональной напряженности (страха) с мыслями о том, что он, возможно, заразился сифилисом? Это еще могло бы быть понятно, если и раньше боязнь заразиться сифилисом внеполовым путем была бы ему свойственна, например привита в процессе воспитания или вызвана какими-либо переживаниями. Однако этого не было. В тюрьме Р. ел из одной миски с другими, пил из одной кружки и не боялся заразиться сифилисом.
Течение заболевания имело еще одну важную особенность, которую подметил сам больной. После близких отношений с учительницей у него были еще три связи с женщинами, длившиеся от 2 до 6 месяцев каждая. Они доставляли ему большое половое удовлетворение, но вызывали чувство раскаяния в связи с мыслями об измене жене, поэтому он сам их порывал. Во всех этих случаях, пока длилась связь, приступы страха заражения («наплывы страха») не возникали, но, как только она порывалась, сразу же возобновлялись.
Очевидно, неудачно сложившаяся семейная жизнь привела у Р. к сшибке нервных процессов, конфликту между долгом и желанием и подавлению полового влечения. Подавленное влечение привело к усилению пассивно-оборонительного рефлекса, в связи с чем к состоянию повышенной готовности к реакции страха. Последняя, однако, не приобрела характера бессодержательного, атематического, «свободно витающего страха», как это характерно для невроза страха, а вызвала фобию, т. е. пошла по возникшему узкому руслу. После впервые пережитого большого полового удовлетворения во время первой измены жене «сшибка» усилившегося сексуального влечения с противоборствующими ему представлениями и создала благоприятную почву для того, чтобы слова учительницы «А ты чистый» привели к возникновению страха заражения сифилисом.
Связь страха заражения сифилисом с сексуальным влечением отчетливо выступает и в следующем рассказанном Р. эпизоде: «Однажды понравилась мне одна женщина-парикмахер. Сел к ней бриться. После ухода появился страх — не был ли болен сифилисом клиент, сидевший у нее до меня». Половое чувство у Р. проявилось в том, что его внимание привлекла парикмахерша. В свою очередь вид привлекательной молодой женщины мог усилить это чувство. Больной боролся с ним («я не сказал ей ни слова»), и подавленное половое влечение трансформировалось в чувство страха, а это привело к оживлению представления о том, что, возможно, предыдущий клиент был болен и он мог от него заразиться.
Казалось бы, пережитое чувство страха после связи с учительницей по механизму условного рефлекса должно было бы оживляться при каждой новой случайной связи и страх заражения должен был бы привести к полному отказу от случайных связей или рецидиву при возникновении связи. Однако этого-то и не наступило. Чувство страха пошло по боковому пути — боязни внеполового заражения сифилисом, оставив дорогу к изменам жене открытой. И в этом сказалась сложная борьба сил, направленных на удовлетворение полового влечения и противоборствующих им представлений, связанных с чувством долга, привязанностью к жене.
Большую роль в генезе данного заболевания (возникновении конфликта между долгом и влечением) сыграли характерологические особенности личности заболевшего, его жизненные установки. «Иногда,— говорил он,— у меня появлялась мысль, не оставляя жены и детей, регулярно поддерживать связь с другой женщиной, чтобы не испытывать страха. Но я не могу двоиться. Болезнь моя неотделима от характера — это не то, что повернул винтик...».
Лечение гипнозом и наркопсихотерапии не дали эффекта. Аутогенная тренировка позволила легче бороться с «малыми наплывами страха», иногда предупреждать их появление. Курс аминазина и инсулинотерапия не помогли. Аминазин и андаксин немного ослабляют чувство страха, эмоциональной напряженности. Аминазин снимает их при суточной дозе около 300 мг. Однако эта доза вызывает скованность, резкую психомоторную заторможенность и лишает Р. трудоспособности, поэтому для него неприемлема. Оптимальной оказалась доза аминазина по 25 mi утром и вечером. Проведено лечение нозинаном и стелазином. Начата условнорефлекторная терапия по Вольпе в сочетании с самовнушением.
Генез фобии иногда может быть тесно связан с особенностями развития личности, сделавшими ее избирательно чувствительной к определенным раздражителям.
Больная Н., 56 лет, юрисконсульт, на протяжении 13 лет страдает страхом открытых площадей. Она боится самостоятельно переходить широкие городские площади, покрытые асфальтом. Неприятно ей идти и по широкой асфальтированной панели, а также переходить широкие залы и вестибюли с гладким полом. Кроме того, боится переходить широкую улицу, если невдалеке движется транспорт («вдруг из-за страха не смогу быстро перейти»). Боится перешагнуть даже узкую канаву или со ступеньки поезда сойти на платформу, если между поездом и платформой такое расстояние, что нога могла бы в него пройти (боязнь, что «шагнет в пропасть», провалится). При попытке перейти широкую асфальтированную площадь испытывает сильный страх. Мышцы становятся напряженными, все тело каменеет, и она не может двинуться с места. Не боится переходить площадь, если кто-либо ее держит под руку или хотя бы прикасается к ее плечу. Не боится одна ходить там, где нет ровной гладкой поверхности: по морскому пляжу, полям, лугам, лесам, переходить неширокие площади, покрытые булыжником, а также ходить по улицам и площадям, покрытым ровным мягким слоем свежевыпавшего снега. В связи с основной темой страха стоит боязнь езды в автобусах («вдруг автобус остановится посреди площади и пассажирам предложат выйти из машины»). У больной высокоразвитый интеллект, ясный критический ум и она прекрасно понимает нелепость, необоснованность своего страха, но преодолеть его не может. Вынуждена идти на работу, обходя площади, выбирая улицы поуже. Если перейти через широкую асфальтированную улицу, непременно держит кого-либо под руку. Года 4 назад в течение нескольких дней вообще боялась выйти на улицу: от одной мысли, что придется переходить площадь, охватывал ужас. Заболевание свое скрывает от сослуживцев и знакомых.
Больная родилась в Риге в богатой семье. Мать, очень заботливая, мнительная, всегда чрезвычайно опекала дочь, так как у нее была резкая близорукость (7 диоптрий). Всегда говорила ей «Будь осторожна, ты близорука, не оступись, очень осторожно переходи улицу, ты можешь не заметить машину». Запрещала кататься на лодке, на велосипеде, заниматься спортом. Сама больная с детства боялась перейти через канаву по бревну или узкой доске, стремилась поскорее перебежать улицу. Всегда чувствовала себя на ногах несколько неуверенной. Окончила юридический факультет университета. Работает юрисконсультом.
Менструации с 13 лет, регулярные, по 3—4 дня, через 28 дней до настоящего времени. Замужем с 27 лет. Имеет взрослую дочь и внука. Coitus interruptus в течение 20 лет, однако половое удовлетворение всегда успевает испытывать. В детском возрасте перенесла корь, в юности — болезнь Боткина. Во время медицинского осмотра 6 лет назад случайно обнаружена гипертония. Артериальное давление стойко повышено: 170—180/110 мм рт. ст. В течение ряда лет страдает головными болями, иногда пошатывает при ходьбе. Полагает, что гипертоническая болезнь у нее имелась еще до заболевания неврозом. Сердце никогда не болело, однако часто ощущала его перебои.
По характеру решительная, энергичная, никогда не терялась в минуту опасности, спокойная, сдержанная, в то же время повышенно совестливая, очень привыкает к обстановке и не любит менять раз установленный порядок. Телосложение пикно-атлетическое, границы сердца несколько расширены влево, тоны глухие, на электрокардиограмме — явления миокардиодистрофии. На ногах выраженные отеки. Вены расширены. Артериальное давление при осмотре 180/110 мм рт. ст.
Страх открытых площадей возник в возрасте 43 лет, в конце зимы, вскоре после того как поскользнулась, упала на улице и сильно ушибла копчик. Всю зиму очень нервничала, так как брат был объявлен «врагом народа», а мужа вызывали на допросы. Опасалась ареста. С этого времени фобия держалась непрерывно 13 лет.
Больная пыталась лечиться гипнозом, но 10 сеансов внушения в состоянии гипнотического сна II степени не дали сколько-нибудь значительного эффекта. Андаксин, аминазин, резерпин временно несколько уменьшали интенсивность страха, но не устраняли фобии. Генез ее возникновения был обсужден совместно с больной. Больная обучена технике аутогенной тренировки и прогрессивной мышечной релаксации с тем, чтобы она смогла купировать мышечное напряжение и чувство страха, возникающие при попытке приближения к открытой площади, или заранее не допустить их появления. Предложено проведение сеансов самовнушения, направленных на устранение фобии, и курс постепенной тренировки в ходьбе через открытые площади по приведенному ниже методу угашения условной связи. После 2-месячного лечения больная смогла самостоятельно переходить площади и широкие улицы, не боясь транспорта, хотя и испытывала при этом неприятное ощущение.
Через 3 месяца после перенесенной интеркуррентной инфекции и ухудшения общего состояния наступил рецидив фобии, но затем интенсивность страха вновь значительно снизилась.
В данном случае заболевание возникло у женщины, относящейся скорее всего к лицам с сильным средним типом нервной системы, склонной к образованию очень прочных условных связей. Большую роль в генезе заболевания сыграли особенности формирования личности в детском возрасте. Мать чрезмерно опекала девочку, ограничивала развитие ее моторики и с детства привила ей представление о том, что она должна очень осторожно ходить, так как близорука, внушила ей боязнь перешагнуть даже через небольшую канаву. Возникавшее иногда чувство пошатывания при ходьбе, связанное с гипертонической болезнью, отеки и расширение вен на ногах, резкая близорукость — все это способствовало оживлению и поддержанию представления о возможной неудаче акта ходьбы.
Падение на площади и полученные ушибы послужили поводом, который вызвал страх ходить по гладким скользким поверхностям и особенно широким площадям: тут не за что удержаться и надо преодолеть большое пространство до спасительной панели, если появится движущийся транспорт.
Возникновению и длительной фиксации фобий способствовало то, что чувство страха поддерживалось рядом причин. Вначале оно было обусловлено угрозой ареста. Далее большую роль могли сыграть неполадки в сексуальной жизни (длительный coitus interruptus), изменение нервных процессов под влиянием гипертонической болезни, а также усиление эмоции страха, вызванное сердечно-сосудистым заболеванием. Таким образом, в генезе заболевания тесным образом переплелись особенности формирования личности, психогенные и соматогенные факторы. Аутогенная тренировка в сочетании с лечением по методу угашения условной связи дала положительный результат.
Течение невроза навязчивых состояний бывает непрерывным или рецидивирующим. В первом случае оно может выражаться в виде одного приступа, длящегося от нескольких дней до нескольких месяцев и даже десятков лет, во втором — периоды болезни сменяются периодами полного здоровья. Степень выраженности симптомов может быть различной — от легких явлений навязчивости, заметно не отражающихся на работоспособности и быте больного, до тяжелого навязчивого состояния, выводящего больного из строя и превращающего его жизнь в пытку. Разная степень тяжести заболевания отчетливо выступает в приведенных ниже трех наблюдениях.
Больная Ю., 51 года, на протяжении многих лет страдает навязчивым страхом переходить открытые площади. Страх появляется не только при попытке перейти площадь, но даже если она только собирается выйти из дома с таким намерением. Она успешно заведует кафедрой в медицинском институте. Ни студенты, ни сотрудники не знают о ее заболевании. В чем-либо другом заболевание не проявляется.
У одной практически здоровой женщины изолированный навязчивый страх птичьих перьев непрерывно держится почти 50 лет. Страх возникает не только в случае прикосновения к перьям любой птицы, живой или убитой, но и при малейшей угрозе прикосновения. Так, курица во дворе вызывает чувство страха, если она начинает приближаться к больной. Интересно отметить, что женщина эта по характеру не боязливая и не мнительная. С исключительным мужеством перенесла тяжелейшие испытания в военное время и затем в немолодом возрасте заочно успешно закончила институт. Общительна, жизнерадостна. В течение нескольких лет выступала в театральных постановках и обнаружила драматические способности. В то же время она — человек с повышенным чувством долга, повышенной совестливостью. У нее отмечается редкое сочетание истерических и психастенических черт характера. Страх перьев возник в детском возрасте, видимо, после того, как она испугалась китайского воланчика из птичьих перьев (подобие мячика, раньше применявшегося для игры в бадминтон), неожиданно попавшего ей в лицо.
Больной И. страдает страхом заражения, в связи с чем боится прикосновения к нему посторонних лиц, а также попадания грязи на свою одежду. Неделями не выходит из дому, охваченный страхом, что кто-нибудь на улице к нему случайно прикоснется В течение 5 месяцев лежал в психиатрической клинике в маленькой палате, никого не допуская к себе, боясь выйти из страха прикосновения и бесконечно, часами, стряхивая мнимую пыль и грязь со своей одежды и постели Еда ставилась ему на тумбочку у двери, и он ее брал только тогда, когда принесшая ее санитарка отходила. Временами ужас охватывал его не только, когда кто-либо к нему прикасался или была реальная угроза такого прикосновения, но даже при одной мысли о такой возможности». Из-за страха заражения и сложных процедур умывания, стряхивания одежды, «защиты» от прикосновения жизнь его и близких превратилась в пытку. Сам он годами был фактически лишен трудоспособности и нуждался в уходе.
Усиление навязчивости у больных неврозами иногда может возникать, казалось бы, без особого внешнего повода под влиянием периодически наступающих легких колебаний настроения, сопровождающихся усилением чувства тревоги, беспокойства. Однако чаще всего оно вызывается повторным действием психотравмирующих раздражителей. Так, например, страх сойти с ума возобновился у нашей больной после того, как она услышала рассказ о психическом заболевании, возникшем у знакомого ее сослуживца. Страх вновь повторился после просмотра кинофильма, один из героев которого сошел с ума.
Навязчивые явления нередко усиливаются при ослаблении тонуса нервной системы, например к вечеру при утомлении, при недосыпании, после перенесенной инфекции, а также во время менструаций. Наоборот, когда тонус организма высок, они ослабевают или уменьшаются. Так это бывает утром после освежающего сна, а также при возбуждении, вызванном лихорадочным заболеванием, при активной деятельности, охватывающей больного, эмоциональном подъеме. В условиях фронтовой обстановки, во время налетов вражеской авиации, навязчивые явления полностью исчезали. Примечательно то, что страх смерти устранялся при реальной угрозе жизни и возобновлялся с ее исчезновением.
Сердечно-сосудистые, токсические или иные нарушения, вызывающие чувство страха физиогенным путем, вместе с тем могут оживить, актуализировать старые, давно угасшие фобии. Так, страх сойти с ума через 32 года вновь появился под влиянием чувства тревоги, вызванного развившейся гипертонией. В другом случае кардиофобический синдром и в связи с этим боязнь ездить в транспорте с автоматически закрывающимися дверями («вдруг станет плохо, а дверь закрыта и не выйти») возобновлялись у больного гипотонией каждый раз, когда у него падало артериальное давление. Следует отметить, что М. К. Петрова наблюдала рецидивы фобии у собак, наступившие под влиянием истощающих нервную систему воздействий. При этом у собаки, падавшей раньше в пролет лестницы, возникла фобия глубины, у получившей в прошлом ожог — фобия огня.
При рецидиве невроза навязчивых состояний обычно повторяются ранее имевшиеся явления навязчивости, т. е. те же симптомы, в то время как при рецидиве истерии часто возникают новые симптомы.
Распознавание невроза навязчивых состояний не представляет затруднений, если связь навязчивого состояния с вызвавшей его причиной очевидна. В тех же случаях, когда причина болезни не осознается больным и заболевание возникает как бы без внешнего повода, для выяснения этой связи может потребоваться более или менее длительное время.
Навязчивое состояние является симптомом, который может быть при самых различных заболеваниях и иметь разный генез. При сосудистых заболеваниях головного мозга, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе в светлом промежутке, преморбидном периоде шизофрении, органических поражениях головного мозга под действием психических травм могут возникать навязчивые состояния, относящиеся к неврозу навязчивых состояний. Помимо того, при указанных выше заболеваниях могут быть навязчивые состояния, являющиеся лишь симптомом основной болезни. При их распознавании играет роль установление характерных симптомов основного заболевания. Однако и сами явления навязчивости имеют некоторые клинические особенности.
Так, для навязчивых состояний сосудистого генеза, например на почве гипертонической болезни, гипотонии или церебрального атеросклероза, характерны фобии. Они связаны с чувством страха, вызванным физиогенным путем (гипоксемия вследствие нарушения кровоснабжения мозга). Безусловнорефлекторное возбуждение, лежащее в основе физиогенного страха, распространившись по условнорефлекторным путям, и вызывает в этих случаях очаг патологически инертного возбуждения, лежащий в основе навязчивости. Характерно следующее наблюдение.
Больная В., врач, 40 лет, обратилась с жалобами на периодическое появление страха сойти с ума. Иногда страх принимал характер взрыва отчаяния с ощущением ужаса, охватывавшего больную. Она хваталась за голову, ломала руки, взывала о помощи. Временами страх почти полностью прекращался, и больная, понимая его необоснованность, боролась с ним, но преодолеть не могла.
Больная считает, что страх у нее вызван чисто психогенными, реактивными причинами — психической травмой: возник он 2 года назад, после того как она узнала, что соседка сошла с ума и покончила жизнь самоубийством. Отсюда, говорит больная, и у нее появилась боязнь сойти с ума. Более детальный анализ показал, что страх появился спустя недели две после смерти соседки.
О себе больная рассказала, что в семье нервными и психическими заболеваниями никто не страдал. Росла и развивалась нормально. Окончила 10 классов и медицинский институт. Работает врачом 17 лет Менструации с 14 лет, по 3—4 дня, регулярные. Половая жизнь со времени замужества — с 26 лет—нормальная. Имеет 2 детей. С мужем отношения хорошие По характеру общительная, мягкая, несколько тревожно-мнительная. В детстве перенесла корь и коклюш, в школьные годы — малярию.
В возрасте 34 лет обнаружена гипотония. С того времени на протяжении б лет артериальное давление часто бывало 70/50 — 80/60 мм рт. ст. Оно не поднималось выше 95/70 мм. У больной довольно часто отмечалась головная боль, повышенная утомляемость, шум в ушах. Иногда возникало ощущение «тупости в голове», чувство тревоги с ожиданием какой-то надвигающейся беды. В один из таких моментов 2 года назад, когда артериальное давление было 70/50 мм, и появился страх сойти с ума. Он резко усиливался в периоды ухудшения самочувствия и становился незначительным, когда самочувствие улучшалось, хотя навязчивая мысль о психическом заболевании ее не покидала. Страх дважды кратковременно усиливался под влиянием реактивных моментов — в обоих случаях после того, как больная слышала рассказ о том, что под влиянием возникшей психической болезни была совершена попытка самоубийства.
Очевидно, страх больной впервые был вызван не реактивными, а физиогенными факторами — гипотоническим кризом, гипоксемией. Физиогенно возникшее чувство страха оживило тесно связанные с ними следы. Поскольку больная незадолго до того узнала, что соседка сошла с ума, этот след и оживился. Возникновению именно страха сойти с ума при сосудистых заболеваниях головного мозга могут способствовать периодически возникающие ощущения тяжести, тупости в голове, а это, понятно, психологически ведет к возникновению опасения за свое психическое здоровье.
В конкретно-психологическом содержании страха большую роль может играть психогенный фактор, хотя сама по себе фобия и является физиогенно обусловленной.
Рабочий кирпичного завода, 56 лет, вечером 7/XI выпил вина, был шумлив. Наутро жена сказала: «Ты пьяный и задушить, и топором зарубить меня можешь». Тогда он не придал ее словам особого значения. Через 3 недели после этого проснулся ночью от кошмарного сновидения. Сильно болела, потом кружилась голова. Была тревога. Снилось, что он пьяный зарубил жену. С этого времени уже 1 год и 2 месяца его не покидает чувство тревоги и навязчивое опасение — «вдруг я пьяный жену зарублю». Попросил унести из дому топор. Просил детей запирать его на ключ в комнате, уносить ключ от входной двери, чтобы он не мог достать топор. Больной отмечает последний год постоянный шум в ушах, частые головокружения, снижение памяти. Стал эмоционально лабилен.
Периферические сосуды уплотнены Явления кардиосклероза. Артериальное давление 110/90 мм рт. ст. При неврологическом исследовании отмечается несколько вялая реакция зрачков на свет и аккомодацию, легкая девиация языка вправо, нерезко выраженный симптом Ромберга, намек на симптом Маринеско справа.
Очевидно, в данном случае и кошмарное сновидение, и последующий страх зарубить жену были вызваны физиогенно-сосудистым кризом. Однако конкретно-психологическое содержание страха, т. е. возникновение именно страха зарубить жену, было обусловлено психогенным фактором.
В отличие от психастении и невроза навязчивых состояний при навязчивости сосудистого генеза нам не приходилось встречать навязчивые мысли индифферентного содержания (например, навязчивого мудрствования), навязчивых действий и ритуалов, а также крип-тогенных навязчивых состояний, как, например, страха загрязнения. И это не случайно, так как в генезе навязчивости при сосудистых заболеваниях большая роль принадлежит физиогенно обусловленному страху, последний же не может порождать переживания, с чувством страха ассоциативно не связанные, как, например, навязчивое мудрствование.
Навязчивые состояния при шизофрении встречаются редко (менее чем в 1% случаев). Описания их приводят Bleuler, С. И. Консторум, В. М. Морозов и Р. А. Наджаров, Д. С. Озерецковский, С. Ю. Берзак, Л. И. Головань и др. Они характеризуются следующими отличительными особенностями: внезапностью и немотивированностью возникновения, а также нелепым и непонятным содержанием (один наш больной боялся пыльцы бабочек), стойкостью, монотонностью, обычно неподатливостью психотерапевтическому воздействию, возможностью перехода при углублении болезненного процесса в бредовые, аутохтонные идеи, а также в стереотипии и явления насильственности. Так называемые ритуалы, которыми эти навязчивые состояния обрастают, отличаются своей бессмысленностью, нелепостью, нередко носят символический характер. Больные нередко пассивно относятся к навязчивым страхам, не борются с ними, однако становятся активными борцами за соблюдение ритуалов. Вместе с тем навязчивые состояния и ритуалы обладают, как нам приходилось наблюдать, большой силой принуждения для сознания, и больные очень часто говорят, что они «должны» поступать в соответствии с их навязчивостями. Часто содержание навязчивостей имеет сложный характер и захватывает преимущественно сферу мышления. В большинстве случаев наблюдаются навязчивые мысли, счет, мудрствование, навязчивые действия. С длительного периода явлений навязчивости нередко начинается параноидная форма шизофрении. Навязчивые явления могут встречаться также при неврозоподобной форме шизофрении.
Возникновение нарушений со стороны интеллектуальной или эмоциональной сферы для больных неврозом навязчивых состояний в отличие от шизофрении не характерно.
Навязчивые состояния при маниакально-депрессивном психозе протекают периодически во время депрессивных фаз, особенно если последние имеют элементы смешанного состояния или депрессия является неглубокой (циклотимия). В светлый промежуток они полностью исчезают. Чаще во время депрессивной фазы наблюдается лишь заострение тревожно-мнительных черт характера, имевшихся до болезни, в связи с чем усиливаются постоянные сомнения в правильности своих поступков. У одной нашей больной циклотимией депрессивные фазы длительностью в 4—5 месяцев протекали в виде навязчивого страха заболевания туберкулезом (одна фаза) или раком (две фазы). Эти фобии переходили в сверхценные идеи и выступали на передний план, в то время как лежавшее в их основе пониженное настроение казалось психологически понятной реакцией на эти идеи. Во время светлых промежутков, длившихся 2—3 года, больная была абсолютно здорова. Иногда наблюдаются и фобии, возникшие под влиянием психических травм, протекающие на фоне витальной депрессии.
Дата добавления: 2015-01-13; просмотров: 565;