РЕФЛЕКСА 4 страница

Низкая степень полового возбуждения к началу поло­вой близости у многих женщин объясняется тем, что в силу своих индивидуальных особенностей условнорефлекторные сексуальные раздражители оказывают на них, как указывалось, менее сильное влияние, чем на мужчин. Кроме того, и сама психоэротическая настро­енность на половую близость, в значительной мере оп­ределяющая уровень возбудимости церебральных си­стем, с деятельностью которых связано переживание ор­газма, у женщины труднее возникает и, как указывалось, легче дезорганизуется, чем у мужчины. Так, например, озабоченность женщин чем-либо, недовольство партне­ром, отрицательное отношение к половой близости как к чему-то грязному, аморальному, обусловленное непра­вильным воспитанием, неблагоприятная обстановка, вы­мывающая чувство смущения (например, родители спят и той же комнате),— все это может препятствовать по­лучению полноты сексуальных ощущений, тормозить возникновение оргазма, вызывать потребность в боль­шей длительности полового акта для его наступления. Раздражение половых органов женщины, если она пси­хически не настроена на получение сексуального удо­вольствия, обычно ведет лишь к протеканию ограниченного рефлекторного акта на уровне спинального реф­лекса без всей полноты психоэротических ощущений.

Как нередко отмечают женщины, для того чтобы у них возникала психоэротическая готовность к половой близости, желание ее, половое возбуждение, им требует­ся предварительная подготовка в виде нежности, ласки всего тела, а затем эрогенных зон генитальной области (особенно клитора) и жалуются, что мужчины этого не обеспечивают.

Мужчины в США в период подготовки к половому акту приме­няют по отношению к женам поцелуи в 99,4% случаев, раздраже­ние молочных желез рукой — в 98%, раздражение женских поло­вых органов рукой (в том числе дигитальное раздражение клито­ра)— в 95%, оральное раздражение молочных желез — в 93%, расширенную технику глубокого поцелуя — в 87% и оральное раз­дражение женских половых органов — в 54% случаев (Kinsey).

Многим молодым мужчинам для возникновения поло­вого возбуждения не требуется предварительного раз­дражения их эрогенных зон. Они его даже избегают, опасаясь, что оно слишком повысит у них и без того до­статочно высокую половую возбудимость, в связи с чем слишком быстро наступит эякуляция. Некоторые муж­чины с невысокой половой возбудимостью могут нуж­даться в предварительном раздражении эрогенных зон, без чего эрекция у них не возникает. Если жена, напри­мер, из чувства стыдливости или ложной скромности не может этого обеспечить мужу, возникает дисгамия в по­ловых отношениях.

По данным Американского сексологического института, в США женщины нынешнего поколения в половом отношении стали более активны. Так, из женщин, родившихся до 1900 г., раздражали муж­ские половые органы рукой 80%, орально — 37%, из родившихся после 1920 г.— соответственно 95% и 52%. Иногда занимали во вре­мя полового акта активное положение (сверху мужчины) 52%. Спа­ли голыми из родившихся в 1900 г. 37%, из родившихся после 1Й20 г.— 59% женщин. Половая холодность стала встречаться в США у женщин, родившихся после 1920 г., в 2 раза реже, чем у поколения, родившегося до 1900 г., что связывают с более свобод­ным отношением женщин нынешнего поколения США к половой жизни.

Определенный ритм фрикций, дополнительное раздра­жение клитора, форма сексуальных ласк перед началом полового акта, ставшие привычными" во время предшест­вовавшей половой жизни или онанизма, могут зафикси­роваться и стать обязательным условием для того, чтобы оргазм наступал. Чувство смущения, боязнь оттолк­нуть супруга или отказ его выполнить эти условия могут препятствовать наступлению оргазма и вести к дисгамии, особенно у лиц, склонных к образованию очень прочных условных связей.

Нередко женщины стесняются рассказать об этих сво­их потребностях не только мужу, но и врачу, особенно при первом знакомстве.

Так, одна наша больная 42 лет рассказала о них женщине-врачу лишь после многолетнего знакомства, во время третьего поступле­ния в клинику по поводу навязчивого «страха загрязнения». Ока­залось, что в 16-летнем возрасте она была очень влюблена в моло­дого человека и позволяла ему любые сексуальные действия, лишь бы они не вели к лишению ее невинности. В течение нескольких месяцев они практиковали взаимно орально-генитальный контакт. При этом оральное раздражение клитора вызывало сильнейший ор­газм. Область влагалища, как в дальнейшем выяснилось, была у нее мало чувствительна.

В 19 лет она вышла замуж за инженера на 6 лет старше ее. Мужа очень стеснялась. Во время половой близости с ним оргазм не наступал. Перед началом половой близости муж вел себя по отношению к жене очень сдержанно. Она же не решалась сказать ему, в какой предварительной подготовке она нуждается, так как опасалась, что он расценит ее просьбу как «грязное извращение». Постепенно стала фригидна по отношению к мужу. В это время возник страх загрязнения, связанный с этими сексуальными переживаниями. Однажды на курорте изменила мужу. Любовник перед началом акта проделал то, что делал молодой человек до брака. Половой акт начала, когда достигла предварительного сильного полового возбуждения. Испытала сильнейшее половое удовлетворе­ние. В течение нескольких дней половой близости о страхе загряз­нения не думала. При возвращении домой стала испытывать чув­ство раскаяния, что изменила мужу, и «чувство стыда перед до­черьми, ни о чем не подозревавшими». Навязчивый страх загрязне­ния усилился. Категорически отказалась от того, чтобы врач пого-ворил с мужем о ее сексуальной потребности.

Видимо, иногда в возникновении дисгамии может иг­рать роль угасание сексуального интереса вследствие чрезвычайного однообразия половых отношений. Это от­четливо выступает в следующем наблюдении Н. В. Ива­нова, в котором у женщины, кроме того, возникла пот­ребность в орально-генитальном контакте в подготови­тельном периоде половой близости.

Больная Ж. А. И., 34 лет, находилась под наблюдением сен­тябрь— ноябрь 1950 г. по поводу жалоб на неустойчивость настрое­ния, повышенную впечатлительность, преобладание тоскливого со­стояния, в котором больной «ничего не мило, сама я никому не нужна, все, что я ни делала, сопровождается вопросом — ну, к чему это все?» Повышенная утомляемость, боли в области сердца щемящего характера.

Болезненное состояние больная датирует годовой давностью «то лучше, то хуже, но постоянно становится все тяжелее и тяжелее».

При вопросе о характере сексуальной жизни сначала избегала сообщить подробности, указала, что муж как человек очень хоро­ший, затем при настойчивых вопросах врача со слезами сообщила о том, что об этом говорить ей тяжело и, по предложению врача, изложила весь материал в письменном виде, который мы здесь приведем:

«Здесь у меня, доктор, больное место, по-видимому, непоправи­мое. Я замужем 9 лет: первые пять лет жила без особых осложне­ний, шла навстречу желаниям мужа, имела, хотя и не всегда, нуж­ную разрядку.. Затем как-то получилось так, что наши встречи приняли совершенно одинаковый характер, почти одна и та же граммофонная пластинка, в которой все — и начало и центральная мелодия и концовка — все это каждый раз совершенно одинаково.

Я стала чувствовать, что так мне не хорошо, меня уже перед началом близости брала досада, я заранее предвидела каждый штрих предстоящего, и мне от этого все сильнее и сильнее хотелось отказаться... Затем я, доктор, догадалась, чего мне не хватает, что­бы все было иначе... об этом очень трудно сказать... я выражу это так: если саму близость уподобить опере, то мне стало мучительно не хватать хорошей красивой увертюры, и я догадалась, какой именно для меня она должна бы быть... И вот на седьмом году совместной жизни я осмелилась сказать м>жу о том, что мне было бы нужно, чтобы лучше мы встречались... Если бы вы знали, док­тор, как враждебно это было встречено, как потом в течение дол­гого времени он не верил мне и все допрашивал меня, с кем я ему изменила, от кого научилась разврату. После этого я поняла, что здесь ничего нельзя изменить, снова стала терпеть наши встречи, но чувствую, что скоро я это уже не смогу, я и сейчас ненавижу момент, когда угадываю у мужа желание. Мне приходится бороть­ся с собой и особенно трудно это в течение последнего года».

С согласия больной, врач вызвал ее мужа. С ним оказалось совсем легко установить контакт. Он охотно принял совет врача о большем диапазоне предварительной ласки, в результате больная перестала посещать диспансер, а через месяц прислала врачу письмо с извещением о своем хорошем самочувствии во всех отно­шениях.

В данном случае, помимо прочего, обращает внимание и жалоба больной на однообразие, стереотипность по­ловых отношений, которые приводят к тому, что к ним утрачивается интерес. По Levin, тут можно было бы го­ворить об одном из проявлений «психической насыщае­мости», связь которой с ориентировочной реакцией и ме­ханизмом вероятностного прогнозирования отчетливо выступила в наших наблюдениях над больными шизо­френией.

«В любви,— писал Анатоль Франс,— я предпочитаю старые методы». Надо сказать, что многие люди годами придерживаются одной и той же удовлетворяющей их формы сексуальных отношений и не испытывают ника­кой потребности в вариациях и переменах. Однако ино­гда встречаются лица с высокой «психической насыщае­мостью», у которых эта потребность имеется; относится это не только к женщинам, но и к мужчинам.

Wershub в своей книге «Половая слабость мужчины» посвящает специальную главу «функциональной импо­тенции, вызванной скукой», в которой обращает внима­ние на эту сторону. Он цитирует следующие слова инду­са Хама Сутра, которые приводит как курьез: «Умная жена — мастерица в делах физической любви. Она зна­ет много способов, при помощи которых может вызвать желание мужа, обладает богатым репертуаром любовных ласк, которые широко варьирует. Как жаль, что не посылают молодых неопытных жен к опытным женщи­нам передать им искусство, так же как посылают их учиться вкусно приготовлять пищу».

Надо сказать, что «Ars amatoria» («Искусство любви» Овидий Назон) высоко стояло в античном мире и в Ин­дии. С проникновением аскептических идей, ставших господствующими в Европе в эпоху средневековья, оно пришло в упадок. Между тем неправильное поведение супругов во время полового акта, неумение достигать взаимного полового удовлетворения, иногда из-за не­опытности, недостаточного знакомства с физиологией половой жизни или чрезмерной стыдливости, является одной из наиболее частых причин дисгамии.

В заключение хочется отметить, что никакое «Ars amatoria» само по себе, никакие технические приемы не в состоянии привести к истинной гармонии сексуальной жизни, сделать ее действительно полноценной. Послед­нее возможно лишь при наличии внутреннего духовного родства супругов, взаимного уважения и любви в высо­ком смысле этого слова.

В формировании взаимной привязанности супругов имеет значение не только сексуальная сторона. Огром­ную роль играет высокое моральное удовлетворение от совместной жизни, чувства, связанные с воспитанием детей, общностью духовных интересов, избавлением от одиночества, проявлениями нежности и внимания, не но­сящей выраженной эротической направленности, и т. д. Чем слабее половое влечение, тем меньшую роль оно играет в семейных отношениях.

Вагинизм

Вагинизмом (от лат. vagina — влагалище) называют синдром судорожного сокращения мышц влагалища и тазового дна, возникающий под действием условнорефлекторных раздражителей при попытке совершения по­лового акта или гинекологического исследования. Судо­рожно сокращаются при этом иногда и мышцы бедер, а также брюшной стенки.

Судорожное сокращение мышц, делающее невозмож­ным доступ во влагалище, наблюдается не только при вагинизме. Так, оно может наступать при прикосновении к половым органам женщины, вызывающем у нее силь­ную боль, например, вследствие нарушения целости на­ружных половых органов, трещин в области заднего прохода, вульвовагинита. В этом случае сокращение мышц носит характер защитной безусловнорефлекторной реакции, не является патологическим и в отличие от вагинизма называется псевдовагинизмом.

При вагинизме реакция вызывается информационным значением раздражителя или следа его (представления), т. е. психогенными факторами.

Мы различаем следующие три степени выраженности вагинизма: I степень — реакция наступает при введении мужского полового органа во время полового акта или при введении врачом инструмента или пальца во влага­лище; II степень — реакция наступает при приближении их к половым органам или наружном прикосновении к ним; III степень — реакция наступает при одном пред­ставлении о половом акте или гинекологическом иссле­довании.

Вагинизм может встречаться при различных невро­зах— неврастении, неврозе навязчивых состояний, а также истерии. При первых двух формах неврозов чаще всего вагинизм возникает после того, как женщина ис­пытала сильную физическую боль во время полового акта. Причиной этой боли может быть грубая, очень бо­лезненная дефлорация, вызывающая, кроме того, и разо­чарование в половой жизни, или, как указывалось, на­личие воспалительных явлений и других причин. Физиогенно обусловленная боль вызывает безусловнорефлекторную защитную реакцию в виде судорожного сокра­щения мышц таза и порождает боязнь полового акта, а иногда к этому ведет только боязнь, что прикосновение к половым органам вызовет боль. Отсюда возникает страх гинекологического исследования.

Судорожное сокращение мышц таза связывается с представлениями о половой близости или гинекологиче­ском исследовании и начинает возникать условнорефлекторным путем под действием последних. При этом в случае вагинизма, относящегося к неврастении (не­врастенический вагинизм), заболевание чаще всего на­блюдается у женщин, легко возбудимых, астеничных, сензитивных. На передний план выступает непроизволь­ная условнорефлекторная защитная судорожная реак­ция, а не чувство страха половой близости или тревож­ное ожидание наступления боли. Поэтому обычно дело не идет дальше I, редко II степени вагинизма, и жен­щина вновь и вновь пытается начать или продолжить половую жизнь.

При вагинизме, относящемся к неврозу навязчивых состояний или психастении, на передний план выступа­ет фобия (фобический вагинизм)—навязчивый страх полового акта. Больные понимают необоснованность это­го страха, пытаются его преодолеть, но не могут. Двига­тельная судорожная реакция отходит на задний план. Она является либо произвольно вызываемым защитным действием, либо сопутствующим навязчивым актом. По­скольку основное здесь — боязнь полового акта или ги­некологического исследования, уже одно приготовле­ние к половой близости или вид акушерского кресла, а также иногда только мысль о них вызывают бурную эмоцию страха (при этом театральность в поведении таким больным не свойственна). Наблюдается вагинизм II и III степени. К данной форме заболевания более склонны женщины тревожно-мнительные, боязливые; не­редко у них бывают или были в прошлом какие-либо другие фобии, например боязнь темноты.

Причиной истерического вагинизма в отличие от опи­санных выше форм, как мы увидим, является осознава­емое или неосознаваемое нежелание больной жить по­ловой жизнью с данным лицом. Вагинизм же является лишь как бы средством для достижения этой цели. Он возникает по механизму «бегства в болезнь», «услов­ной приятности болезненного симптома», носит черты театральности, гротеска, драматического изображения отвращения и боязни половой близости и нередко со­провождается жалобами на «жгучие боли», возникающие при малейшем прикосновении к половым органам. Характерен вагинизм II степени. Причины, порождаю­щие нежелание больной жить с данным лицом половой жизнью, при этом могут быть различны, например вы­нужденный брак, физические или моральные качества мужчины, вызывающие отвращение, его половая сла­бость. Неспособность мужа к дефлорации ведет иногда к возникновению желания вообще не начинать с ним половую жизнь, что и приводит к вагинизму. Лечение всех этих форм вагинизма различно.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Навязчивые явления известны давно. Они описывались еще Platter в 1617 г. Esquirol (1827) относил их к моно­маниям, Falret описал одну из форм навязчивых состоя­нии— болезнь сомнений (folie de doute). И. М. Балинский (1858) отметил, что общим для всех них является чуждость сознанию, и предложил русский термин «на­вязчивые состояния». Westphal в 1877 г. указал, что они всплывают в сознании человека помимо его воли при незатронутом в других отношениях интеллекте и не мо­гут быть им изгнаны из сознания. Этот автор полагал, что в основе их лежит расстройство мышления, в то вре­мя как Morel причиной их считал нарушения эмоций.

В начале XX века Janet выделил из неврастении Be­ard заболевание, одним из характерных признаков ко­торого считал явления навязчивости, и назвал его пси­хастенией Термин этот стал широко применяться во французской и отечественной литературе, в то время как в немецкой в качестве его синонима употреблялся тер­мин «невроз навязчивых состояний» (Zwangspneurose). Навязчивость в Англии переводят термином obsession, в США — compulsion, поэтому в английской литературе невроз навязчивых состояний обычно называют обсессивным неврозом, в США — компульсивным или обсессивно-компульсивным неврозом, причем фобию выделя­ют в особую форму невроза и относят ее в соответствии с взглядами Freud к истерии страха.

Психастения как самим Janet, так и рядом последу­ющих авторов рассматривалась как заболевание, основ­ной причиной которого являются врожденные особенно­сти нервной системы. Kraepelin помещал ее в группу не психогений, а «конституциональных душевных заболева­ний» наряду с маниакально-депрессивным психозом и параноей. В. П. Осипов описывал психастению в группе прирожденных психопатических состояний, М. О. Гуревич, Д. С. Озерецковский, А. А. Портнов и Д. Д. Федо­тов — в группе психопатий. В. К. Хорошко, хотя и вклю­чил психастению в монографию о неврозах, однако подчеркивал, что причиной заболевания являются «кон­ституциональные особенности», «психопатическое пред­расположение». Попытки некоторых авторов отнести пси­хастению (невроз навязчивых состояний) к шизофрении или циклотимии оказались неубедительными. Kolle вы­сказывает предположение о том, что невроз этот по су­ществу является особой самостоятельной эндогенной болезнью, отличной от шизофрении и маниакально-де­прессивного психоза. Однако эти взгляды остаются еще малообоснованными.

В. А Гиляровский, С. Н. Давиденков, В. Н. Мясищёв, Л. Б. Гаккель, Е. К. Яковлева, И. Ф. Случевский, С. Н. Доценко, Б. Я. Первомайский и многие другие относят психастению к неврозам.

Термин «психастения» в настоящее время имеет два значения. Им обозначают, во-первых, одну из форм нев­розов, во-вторых,— одну из форм психопатий. Мы будем пользоваться этим термином лишь в его первом значе­нии, во втором же будем употреблять термин «психасте-ноидная психопатия» и разграничивать понятия психа­стении (невроза) и психастеноидной психопатии. Так, например, один из больных обратился к нам с жалоба­ми на то, что он всегда очень мнительный, тревожный, нерешительный, легко утомляемый и что это мешает его существованию. Какими-либо навязчивостями не стра­дал. Больной этот являлся психастеником — психастеноидным психопатом, но не был больным неврозом. Психа­стения-невроз может, как мы увидим, легко возникать у таких лиц, но может и не возникнуть у них всю жизнь. Она является неврозом навязчивых состояний, развива­ющимся у лиц мыслительного типа нервной системы, по И. П. Павлову,— обычно психастеноидных психопатов.

Некоторые авторы рассматривают психастению-невроз и невроз навязчивых состояний, возникающий у лиц, не являющихся психастеноидными психопатами, в качест­ве двух самостоятельных форм неврозов. Такое разгра­ничение, основанное лишь на различии почвы, на которой возникает болезнь, нам кажется недостаточно обоснованным. Другие авторы вообще не признают су­ществование невроза навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы. В основу классификации нев­розов они кладут типологическую принадлежность забо­левшего. При этом любое психогенное заболевание у лица художественного типа относят к истерии, среднего типа — к неврастении и мыслительного типа — к психа­стении. При этом, например, к неврастении относят го­дами длящиеся фобии, сопровождающиеся ритуалами, а также шоковые психические реакции, если они возни­кают у лица со средним типом нервной системы. При таком подходе пришлось бы и истерический паралич в зависимости от типологической принадлежности забо­левшего относить то к истерии, то к неврастении, что лишило бы эти термины их общепринятого клинического содержания.

Мы признаем существование невроза навязчивых со­стояний в качестве самостоятельной формы и относим к нему заболевание, основным признаком которого явля­ются психогенно обусловленные навязчивые состояния и в патогенезе которого (в отличие от истерии) не играет роли механизм «бегства в болезнь», «условной прият­ности или желательности» болезненного симптома. Пси­хастению-невроз и невроз ожидания мы рассматриваем в качестве особой формы невроза навязчивых состо­яний.

Основной причиной возникновения невроза навязчи­вых состояний является действие психической травмы. Психические травмы большой силы могут непосредст­венно вызывать навязчивые явления. Так, могут возни­кать некоторые навязчивые воспоминания (образы), вос­производящие тяжелую психотравмирующую сцену, на­вязчивые мысли и действия. Сюда же относится и часть заболеваний иатрогенной этиологии, например некото­рые фобии — сифилофобии, канцерофобии, а также на­вязчивые ипохондрические идеи.

Навязчивые переживания могут также вызываться и условнорефлекторными раздражителями, бывшими в прошлом индифферентными и ставшими патогенными в результате совпадения во времени с условно- или безусловнорефлекторными раздражителями, вызвавшими чувство страха. Так, чувство страха вызванное сердеч­но-сосудистыми нарушениями, совпав во времени с пребыванием на площади или свистком паровоза, может в дальнейшем вызываться ими по механизму условного рефлекса.

Иногда к возникновению невроза навязчивых состоя­ний ведут психотравмирующие конфликтные ситуации, порождающие сосуществование противоречивых тенден­ций, например желание жить вместе с матерью и в то же время жить отдельно от нее. Сюда же относятся и ситу­ации, ведущие к столкновению полового или другого влечения с представлениями о недопустимости его удов­летворения, т. е. ведущие к сшибке процесса безусловно-рефлекторного возбуждения, идущего из подкорки, с действием тормозных условнорефлекторных раздражите­лей или их следов.

Так, например, у девушки, испытывающей сильное половое воз­буждение и занимающейся в связи с этим онанизмом, возникшее половое возбуждение может привести к столкновению с представ­лениями о том, что онанизм как средство удовлетворения полового влечения является «грязным недопустимым» В результате возни­кающей сшибки может возникнуть очаг патологически инертного возбуждения, который проявится в виде навязчивого «страха за­грязнения». Эта сшибка, приводящая в конце концов к болезни, может быть более или менее длительной и периодически повторяю­щейся. При этом заболевание у девушки может вспыхнуть в пери­од усиления полового влечения, например в период полового созревания или по время ухаживания за ней молодого человека.

Аналогичным образом возникшее чувство ненависти к близком} человеку, желание его смерти, придя в столк­новение с представлениями о недопустимости этих же­ланий, может привести в результате сшибки нервных процессов к возникновению навязчивого страха острых предметов и сложному защитному ритуалу. Патогенной может оказаться как первая сшибка, так и одна из по­следующих. В связи с этим представляют интерес экс­периментальные данные, полученные Gantt. На основа­нии многолетних опытов на животных этот автор пока­зал, что наиболее тяжелые проявления невроза возника­ют не при непосредственном его вызывании, а после продолжительного отдыха, когда животные спустя ме­сяцы или годы вновь попадают в ту экспериментальную обстановку, в которой у них формировался невроз. Та­ким образом, раздражители, не вызывавшие первона­чально резких, грубых нарушений нервной деятельности, могут вызвать таковые при повторном действии даже спустя годы.

Невроз навязчивых состояний может возникать у лиц с различными типологическими особенностями. По на­шим наблюдениям, он часто встречается у лиц со слабо­стью или недостаточной подвижностью нервных про­цессов.

По П. Б. Ганнушкину, у психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных астеников и ши­зоидов, может возникать под действием сверхсильных психических травм («шоковых переживаний») особое патологическое развитие личности, характеризующееся выявлением навязчивости. Особенно легко навязчивые состояния возникают у людей тревожно-мнительных, бо­язливых, повышенно совестливых, на чем мы остановим­ся при рассмотрении психастении. Различные вредности, например травмы, инфекции, интоксикации, ослабляя нервную систему, нарушая подвижность нервных процес­сов, способствуют тем самым возникновению невроза на­вязчивых состояний.

Отдельные, изолированные навязчивости, не препятст­вующие нормальной жизни и деятельности человека, очень часто встречаются у практически здоровых лю­дей. Сюда относятся, например, некоторые фобии (на­вязчивый страх некоторых животных или насекомых, темноты и т. п.), навязчивое употребление в речи слов-паразитов («так сказать»), некоторые навязчивые ти­ки и т. п.

Однако среди больных неврозами, обращающихся за врачебной помощью, больные неврозом навязчивых со­стояний и психастенией встречаются сравнительно ред­ко. Так, по В. Н. Мясищеву, больные неврозом навязчи­вых состояний составляли 10% (подсчет наш.— Л. С.) и психастенией — 1,7% от общего числа больных невроза­ми, лечившихся в Ленинградском психоневрологическом институте имени В. М. Бехтерева в 1962 г. По нашим на­блюдениям, больные неврозом навязчивых состояний составляли 13% и психастенией — 3% от общего числа больных неврозами и реактивными состояниями (по дан­ным психиатрической клиники медицинского института и психоневрологического диспансера гор. Караганды).

Основным симптомом заболевания являются навязчи­вые состояния. Это образы, мысли, чувства или дейст­вия, непроизвольно вторгающиеся в сознание, необосно­ванность которых больные понимают, с которыми они борются, но преодолеть их не могут.

Инженер Г. прекрасно справляется с работой. Никто из сослу­живцев не знает, что у него страх переходить через мосты. «Я бо­юсь,— говорит он,— что мост может рухнуть, когда я по нему буду идти. Я вижу, как по мосту едут трамваи, автомашины, ходят люди. Я понимаю, что мост капитальный и не провалится. Я понимаю ди­кость, нелепость, абсурдность моей боязни, но поделать с собой ничего не могу. Едва я пытаюсь заставить себя пройти по мосту, меня охватывает непреодолимый страх, буквально ужас, и я вы­нужден отступить. В то же время я не боюсь переезжать по этому же мосту в трамвае или автомашине, хотя при этом нагрузка на мост больше, чем если я иду по нему один. Я пытаюсь бороться с этим нелепым страхом, но преодолеть его не могу».

«Когда я еду на работу,— рассказывает другой больной,— взгляд мой прикован к окнам домов, мимо которых мы проезжаем. Я должен считать количество окон в этих домах. Делаю я это очень быстро. Но для чего мне знать, что в этом доме 3X12=36 или 3X8=24 окна? Какое мне до этого дело? Я понимаю нелепость этого занятия, но не могу от него избавиться».

«По нескольку раз в день, когда я сижу спокойно или пытаюсь читать,— рассказывает Ш.,— помимо моей воли мне лезут в голову мысли о том, как будет лететь вниз женщина, если она выпрыгнет из окна верхнего этажа. Я вынуждена представлять себе, как коло­колом раздувается ее юбка, и видны кружевные панталоны, как она держит руки во время полета, поворачивается в воздухе... Я б хотела об этом не думать. Я понимаю нелепость, абсурдность размышления на эту тему. Я хочу избавиться от этих мыслей, но помимо моей воли они лезут мне в голову».

«Я понимаю, что я не болен раком,— говорит Т.,— но мысль о том, что у меня может быть рак, мною то и дело овладевает и я не могу от нее освободиться. Иногда она меня настолько охватывает, что я начинаю терять голову, и верить, что у меня рак».

Иногда критическое отношение на высоте пережива­ния может временно утрачиваться больными (например, навязчивый страх заболеть сифилисом может временно перейти у больного в уверенность в том, что он болен сифилисом), и тогда навязчивое переживание переходит чаще всего в сверхценную, реже в бредовую идею.

Различают навязчивые представления, мысли, страхи (фобии) и действия (импульсии)1. Навязчивые представления часто носят характер ярких навязчивых воспо­минаний. Сюда относятся некоторые мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может освободиться, а также зрительные представ­ления. Иногда они носят яркую чувственную окраску, свойственную ощущениям, и приближаются к навязчи­вым психогенным галлюцинациям. Могут они носить также тактильный характер. Так, одна больная испыты­вала ощущение кусочка сердцевины яблока, застрявшей в горле. Нередко у больных неврозом навязчивых состо­яний отмечается навязчивое стремление вызывать у себя определенные образы, например того или иного увиден­ного лица, обнаженных половых органов или нечистот. Близко к этому стоят и навязчивые воспоминания, при которых больной «должен» вспомнить увиденные им предметы или все детали какого-либо неприятного собы­тия. Навязчивые воспоминания нередко отличаются осо­бенным постоянством. Навязчивые образы очень часто возникают в виде чрезвычайно ярких навязчивых воспо­минаний, отражающих вызвавшее их психотравмировавшее воздействие.