Выбор пломбировочного материала

На выбор материала оказывают влияние следующие факторы:

· локализация кариозной полости;

· размер кариозной полости;

· возрастные особенности;

· степень активности кариеса (значение КПУ, состояние индивидуальной кариесрезистентности);

· планируемый объём помощи;

· экономические возможности лечебного учреждения;

· финансовые возможности пациента;

· квалификация и индивидуальные предпочтения врача-стоматолога.

При выборе пломбировочного материала необходимо учитывать и наличие возможных противопоказаний к их применению.

Противопоказания к применению светоотверждаемых пломбировочных материалов следующие:

абсолютные:

· наличие кардиостимулятора (возможно влияние на кардиостимулятор ультрафиолетового излучения светополяризационной лампы);

· аллергия на мономеры или компоненты адгезивных систем.

относительные:

· плохая гигиена полости рта (обильные зубные отложения);

· генерализованный пародонтит в стадии обострения;

· патология прикуса, бруксизм;

· повышенная стираемость;

· наличие вредных привычек;

· профессиональные вредности (игра на духовых инструментах, «агрессивные» профессии, бокс);

· размер кариозной полости, превышающий ½ объёма коронки;

· наличие поддесневой полости;

· наличие металлокерамических конструкций на зубах-антагонистах;

· отсутствие боковых зубов в боковом отделе (до протезирования).

3. Подбор цвета реставрации.

Если зуб не изменён в цвете из-за пигментации деминерализованного дентина или по другим причинам, следует провести подбор цвета. Цвет реставрации должен совпадать по тону с препарируемым зубом, соседними зубами и зубами-антагонистами. При значительном изменении цвета некротизированного дентина подбор цветовых оттенков пломбировочного материала проводят после этапа некротомии, но до этапа наложения коффердама.

Условия подбора цвета:

· дневное освещение (оптимально 11-13 час.);

· пасмурный, но не дождливый день;

· подбора цвета у окна, выходящего на северную сторону;

· влажный зуб (т.к. сухой зуб выглядит светлее);

· нейтральный окружающий фон (исключить яркую помаду, одежду, цвет стен, салфеток и т.д.); оптимальный фон – серый (например, фирма “Heraeus Kulzer” выпускает специальные серые пластинки с прорезью “Pensler Shields”).

В сомнительных случаях лучше брать более тёмный оттенок, т.к. отмечено, что светоотверждаемые пломбировочные материалы несколько светлеют через сутки после пломбирования.

Как правило, в комплект материала входят собственные расцветки материала, наиболее полно отражающие его гамму.

Универсальной считается расцветка “VITA Shade”, согласно которой зубы имеют 4 варианта цвета:

· красновато-коричневый: А1, А2, А3, А3.5, А4;

· красновато-жёлтый: В1, В2, В3, В4;

· серый: С1, С2, С3, С4;

· красновато-серый: D2, D3, D4.

В практических целях более удобно расположить шаблоны по «насыщенности» оттенка в следующей последовательности: В1, А1, В2, D2, А2, С1, С2, D4, А3, D3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4.

Важным моментом цветоопределения является определение прозрачности (прозрачные, полупрозрачные и непрозрачные зубы).

В зависимости от соотношения опаковости/прозрачности современные реставрационные материалы выпускаются нескольких степеней опаковости:

1. Универсальные (среднее значение опаковости/прозрачности – 55-60%).

2. Двух степеней опаковости: эмаль (Enamel), дентин (Dentin, Opaque).

3. Трёх степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), эмаль (Enamel), режущий край (Incicial).

4. Четырёх степеней опаковости: дентин (Dentin, Opaque), тело (Body), эмаль (Enamel), прозрачный слой (Translucent).

В сомнительных случаях рекомендуется использовать «макет» из материала выбранного оттенка, нанесённого на очищенный от налёта, но непротравленный зуб.

4. Препарирование кариозной полости.

Главным постулатом техники препарирования кариозных полостей по Блэку (1908) является: “Extention for prevention” – «расширение ради профилактики». В настоящее время его актуальность сохраняется при использовании материалов с низкой адгезией к твёрдым тканям зуба (амальгамы, минеральные цементы, химические композиты).

Достоинством обработки кариозных полостей по Блэку является долговечность пломб и низкая частота вторичного кариеса. К недостаткам можно отнести большой объём иссекаемых тканей, ослабление прочности коронки, большие затраты времени и материалов. В настоящее время после разработки и внедрения в практическую деятельность новых классов пломбировочных материалов этапы оперативного лечения и пломбирования дефектов твёрдых тканей зубов несколько видоизменились.

Препарирование под светоотверждаемый композиционный материал имеет свои особенности. Свойства этих материалов (способность образовывать микромеханическую связь с эмалью и дентином, высокий эстетический эффект и др.) дают возможность говорить не только о пломбирование кариозной полостей, но и о реставрации и реконструкции зубов. Возможность применения пломбировочных материалов, обладающих кариеспрофилактическим действием, позволяет говорить о методе профилактического пломбирования, теоретические основы которого заложены в работах Simonsen, Me Lean, Swift, Fusayama в 80-90 г.г. ХХ века.

1 этап – раскрытие кариозной полости имеет целью создание доступа к обрабатываемой поверхности. Этап проводится аналогично методике Блэка. На передней группе зубов из-за хорошего эстетического эффекта пломбировочного материала возможно и удобней проводить раскрытие кариозной полости с вестибулярной поверхности зубов, где более тонкий слой эмали, по сравнению с оральной поверхностью, и лучше обзор обрабатываемой кариозной полости.

Существует мнение, что с точки зрения минимально-инвазивной техники нет необходимости удалять все нависающие края эмали, не имеющие основы из дентина (С.В. Радлинский, 2003). Необходимо подчеркнуть, что, во-первых, указанная методика показана для небольших полостей, не испытывающих выраженной окклюзионной нагрузки, а во-вторых, требует обязательного применения жидкотекучих композитов для создания суперадаптивного слоя.

Используется алмазный бор средней абразивности, турбинная бормашина с водяным охлаждением и безмаслянным компрессором.

2 этап – некротомия (экскавация). На этом этапе обработки кариозной полости удаляют не только ткани, поражённые кариозным процессом, но и при возможности все пигментированные участки, т.к. они могут в дальнейшем демаскировать реставрацию.

Контроль за выполнение данного этапа может осуществляться с помощью кариес-детектора (предложен Fusayama в 80-е гг.) – индикатора для определения уровня некротомии (0,5% р-р основного фуксина и 1% р-р красного кислого в пропиленгликоле). Примером является “Caries Marker” (VOCO).

Методика: тампон вносится в кариозную полость на 15 сек., полость промывается водой, все прокрашенные участки подлежат удалению.

С этой же целью может использоваться лазерный прибор “Diagnodent” (KaVo), определяющий степени деминерализации по оптической плотности твёрдых тканей зуба, оснащённый звуковым сигналом и шкалой (до 8 – норма, 8 – декальцинация).

С.В. Радлинский рекомендует проводить некротомию под контролем кариесмаркера и препарата “Carisolv” (Medi Team), содержащего 0,5% гипохлорита натрия, 3 аминокислоты (глутаминовую кислоту, лизин, лейцин) и эритрозин (краситель) и предназначенного для химико-механического препарирования кариозных полостей.

Глубина и степень обработки фиссур может быть различной. Если на жевательной поверхности зуба имеются открытые непоражённые фиссуры и небольшая кариозная полость, производится щадящее препарирование и пломбирование композитом только кариозной полости. Метод особенно показан при лечении пациентов с низким индексом КПУ.

Если на жевательной поверхности имеются закрытые фиссуры без признаков кариозного поражения и небольшая кариозная полость, производится профилактическое пломбирование полости с неинвазивным закрытием фиссур.

Если на жевательной поверхности имеются закрытые, глубокие, пигментированные фиссуры и небольшая кариозная полость, проводится профилактическое пломбирование с инвазивным закрытием фиссур по принципу эмалепластики. Это иссечение эмали, не достигая по глубине эмалево-дентинного соединения, с последующим закрытием их герметиком. Эмалепластику целесообразно сочетать с реминерализующей терапией, особенно флюоризацией.

Если на жевательной поверхности имеется обширная кариозная полость, препарирование и пломбирование проводится по классическим принципам Блэка.

В связи с хорошей адгезией к тканям зуба создание формы кариозной полости, способствующей механической ретенции пломбировочного материала, не требуется. Формирование ящикообразной полости или создание дополнительных площадок по типу «ласточкиного хвоста» не проводится. Стенкам полости придаётся слегка закруглённый характер. Все грани переходов стенок в дно полости и одной стенки в другую формируются без выраженных изломов.

3 этап – обработка краёв эмали. Длина контакта композита с эмалью должна быть не менее 1 мм (правило «1 мм окружения»). На вестибулярной поверхности с целью создания оптимального эстетического эффекта длина скоса увеличивается (2-4 мм), при этом его форма создаётся не в виде ровной полосы, а в виде «крыла птицы».

В настоящее время существует мнение, что величина угла скоса эмали не имеет значения (т.н. «скос свободного угла») (С.В. Радлинский, 2003).

Используют мелкоабразивные алмазные боры (красное кольцо) игловидной, конической или пламевидной формы.