Внесение и полимеризация композита

Данный этап требует соблюдения следующих правил:

· Внесение и отвердение композита необходимо осуществлять послойно. Послойная техника внесения позволяет добиваться наиболее полной полимеризации композита и уменьшения усадки.

· Оптимальная толщина каждого слоя – 1,5-2 мм.

· При пломбировании полостей материал нужно накладывать с учётом возможности направленной полимеризации. Для этого луч полимеризационной лампы в течение первых 10-20 сек. необходимо направлять на материал через эмаль, а затем – с ближайшего к пломбе расстояния.

· При применении композиционных материалов с редуцированной усадкой правилом направленной полимеризации можно пренебречь.

· При внесении материала следует учитывать значение С-фактора. Чем больше площадь свободной поверхности композита и чем меньше площадь связанной поверхности, тем меньше усадка и меньше постполимеризационный стресс.

· Для полноценного присоединения нового слоя композита к предыдущему необходимо слой ингибированный кислородом выдавливать при пластической обработке пломбы гладилкой. При его разрушении необходимо создать его вновь. Для этого протравливают поверхность зуба или реставрации в течение 10-15 секунд и заново наносят адгезив.

· Расстояние от торца лампы до полимеризуемой поверхности не должно быть больше 5-6 мм.

· Торец световода не должен касаться отверждаемой поверхности.

· Площадь отверждаемой поверхности не должна быть больше площади световода.

· Первая и последняя порции материала требуют двойного времени отвердения.

· После наложения, отвердения пломбы на контактной поверхности и снятия матрицы рекомендуется дополнительно осуществить светооблучение межзубного промежутка со щёчной и язычной (нёбной) поверхностей по 20 секунд.

· Должен осуществляться периодический контроль мощности светового потока лампы.

10. Обработка пломбы.

Подразделяется на три подэтапа – макроконтурирование (шлифование), микроконтурирование (финирование), полирование. Очень важный этап, от тщательности которого во многом зависит отдалённый результат реставрации. Шлифование и полирование проводятся с целью:

· коррекция окклюзионных взаимоотношений;

· придания анатомической формы;

· обеспечения идеального краевого прилегания материала на границе «пломба-зуб»;

· с целью удаления слоя, ингибирования кислородом (его толщина около 0,01 мм), который имеет низкие прочностные и эстетические характеристики, обладает низкой абразивной стойкостью и легко фиксирует экзогенные пигменты, что приводит к изменению цвета реставрации.

Шлифование или макроконтурирование проводится мелкоабразивными алмазными (жёлтое кольцо) инструментами. При шлифовании пломбы корригируют анатомическую форму и соотношение с зубами-антагонистами.

Коррекция окклюзионных взаимоотношений (по О.П. Максимовой, 2002) состоит из двух этапов:

· удаление преждевременных контактов (суперконтактов);

· создание гармоничных и физиологичных контактов на реставрируемом зубе (содружественно с остальными зубами соответствующей группы).

Физиологичными считаются контакты: на резцах – штриховые, на премолярах и молярах – точечные:

- в области опорных бугров на расстоянии 0,5-1 мм от их вершины;

- в области центральных фиссур;

- на ретенционных эмалевых валиках по линии центральной фиссуры.

Наличие отпечатков на направляющих буграх недопустимо и всегда приводит к раскалыванию зубов после реставрации! Несоблюдение этих правил приводит к следующим осложнениям:

· окклюзионная травма при завышении окклюзионной поверхности на 0,1 мм, а на 0,5 мм – к подвижности зуба (Н.К. Логинова, 1996);

· патология височно-нижнечелюстного сустава (В.А. Уварова, 1993);

· вертикальные трещины и отколы стенок зубов;

· сколы реставрации;

· стираемость и гиперчувствительность;

· «пародонтальная катастрофа» (попадание пищи между зубами, развитие маргинального пародонтита);

· развитие клиновидных дефектов;

· ретракция десны;

· неэффективность эндодонтического лечения (отсутствие регенерации запикального очага деструкции) (В.Н. Хватова, 1982).

Микроконтурирование имеет целью сглаживание перехода «пломба-зуб» и придание гладкости пломбе; выполняется мелкоабразивными алмазными борами 8-15 мкм (белое кольцо на хвостовике бора).

Полирование(придание блеска) выполняется карбидо-вольфрамовыми финирами, силиконовыми головками, полировочными щёточками («Sof-Lex Brush” 3M ESPE, “Occlu-Brush” Kerr Hawe), дисками и штрипсами. Используются специальные пасты: “Clean Polish”, “Super Polish” (Hawe neos), “Proxit” (Vivadent), “DetartrineZ”, “DetartrineF” (Septodont), “Prisma Gloss” (Dentsply), “Prisma Gloss Eztra Fine” (Dentsply).

Критерии оценки качества пломбы (по И.М. Макеевой, 1997):

· диагностический зонд без задержек скользит по всей поверхности, включая линии перехода «композит-эмаль» и «композит-цемент»;

· «сухой блеск» реставрации (высушенная поверхность реставрации должна блестеть);

· реставрация не должна содержать поверхностных и подповерхностных пор;

· флосс должен с усилием вводиться в межзубной промежуток, слегка задерживаясь в области экватора, и с усилием выводиться, свободно скользя по поверхности; при этом он не должен рваться и разволокняться.

11. Постбондинг.

Постбондинг – нанесение поверхностного герметика (surface sealant) с целью заполнения микротрещин, возникших на границе «пломба-зуб» в результате усадки последней порции пломбировочного материала, флюоризации участков эмали, прилегающих к пломбе, и улучшения эстетики реставрации. Используется предварительное протравливание (не более 10 сек.).

“Fortify” (Bisco): текучий полимер, наполненный на 86% по весу и 74% по объёму (высокопористое стронциевое стекло). Обеспечивает надёжную краевую герметизацию, предотвращая появление рецидивного кариеса и краевой пигментации; на 50% уменьшает скорость абразивного износа пломбы.

“Optigard” (Kerr): ненаполненная полимерная смола, содержащая фтор. Снижает риск развития рецидивного кариеса, улучшает эстетические результаты реставрации.

В качестве поверхностных герметиков могут также использоваться эмалевые бонд-агенты и фиссурные герметики [“Protect it” (Jenneric Pentron)].

12. Флюоризация участков эмали, прилегающих к пломбе.

Цель: повышение минерализации прилегающей к пломбе эмали, в т.ч. и деминерализованной в процессе протравливания кислотой. Применяются фторсодержащие лаки, гели, растворы. При применении системы постбондинга необходимость в этом этапе отпадает.

13. Рекомендации пациенту.

Рекомендации должны носить индивидуальный характер в зависимости от диагноза, клинической картины заболевания, методики лечения и применяемых материалов. Необходимо подчеркнуть следующие важные моменты:

· В случае проведения лечения под анестезией пациенту рекомендуют воздержаться от приёма пищи до полного восстановления чувствительности.

· При применении временных пломбировочных материалов необходимо исключить приём пищи до момента отвердения повязки.

· При применении стеклоиономерных цементов, а также амальгам следует воздержаться от приёма твёрдой, жёсткой пищи в течение суток.

· При использовании композитов рекомендуется исключить контакт с бытовыми и пищевыми красителями (чай, кофе, табак, лимонад, красное вино, цветные соки и ягоды – черника, черноплодная рябина, чёрная смородина, красный виноград, губная помада т.п.) в течение суток.

· Следует разъяснить пациенту возможные побочные эффекты лечения (постоперационная чувствительность, постпломбировочные боли) и при необходимости назначить повторный визит, а также фармакологическую коррекцию.

· Повторный визит для коррекции реставрации целесообразно назначить через 7-10 дней, когда произойдёт полная полимеризация композита, в результате чего могут выявиться скрытые дефекты реставрации (недостаточное соответствие цвета, наличие пор в материале т.п.).

· Необходимо провести беседу с пациентом о гигиене полости рта, обучить применению основных и дополнительных средств гигиены и дать рекомендации по их выбору.

· В конце беседы необходимо назначить дату контрольного осмотра и определить кратность профилактических визитов.