Изоляция операционного поля.

Целью данного этапа является обеспечение изоляции операционного поля

от возможного загрязнения ротовой, десневой жидкостью, кровью (контаминация), что может нарушить адгезию пломбировочного материала.

Абсолютная сухость операционного поля достигается при использовании коффердама (руббердама).

Обычно влажность в полости рта составляет 90%, а после наложения коффердама она снижается до 30%. При работе с коффердамом обеспечивается безопасность (исключается случайное проглатывание эндодонтических инструментов, воздействие галогенового света, химических препаратов, адгезивов и пломбировочных материалов на мягкие ткани слизистой оболочки полости рта), улучшаются условия работы стоматолога (сухие инструменты, отсутствие загрязнения реставрируемой области кровью, ротовой и дёсенной жидкостью, не необходимости заменять валики) и создаются комфортные условия для пациента (нет неприятного вкуса и жжения применяемых медикаментов). Коффердамы изготавливаются из тонкой латексной резины в виде рулонов или квадратных заготовок (платков) размером 15х15 см (для взрослых) или 12х12 см (для детей). Края коффердама укрепляются на металлической или пластмассовой рамке. Кожу пациентов от раздражения латексом обычно защищают бумажными салфетками с отверстиями.

Мини-коффердам (рубердам, квикдам) представляет собой латекс, натянутый на резиновую рамку овальной формы. Он надевается только на зубы.

Для наложения коффердама (квикдама) выпускаются специальные трафареты, позволяющие выбрать необходимую позицию для создания отверстий. Многофункциональные пробойники снабжены барабаном с пятью окружностями, благодаря чему создаются отверстия для разных групп зубов. При нормальном прикусе и правильном положении зубов отверстия в коффердаме создают с помощью трафарета. При неправильном положении зубов необходимое место для отверстий отмечают карандашом в полости рта или на изготовленных моделях. Через созданные отверстия коффердам устанавливают на зубах. Для проведения коффердама через плотные межзубные промежутки применяют флоссы. Коффердам фиксируют на зубах с помощью резиновых кордов, деревянных и светопроводящих клиньев, флоссов и кламмеров.

Кламмеры выпускаются для фронтальных зубов, премоляров и моляров. Каждый кламмер имеет дугу, которая соединяет тиски, обеспечивающие сжатие шейки зуба. Они могут быть мягкими и удерживающими. Мягкие кламмеры снабжены горизонтальными тисками и при наложении сжимают зуб над дёсенным краем. Удерживающие кламмеры вертикальными тисками сжимают зуб под дёсенным краем. Они применяются, когда коронка зуба полностью разрушена или зуб прорезался частично. При наложении этих кламмеров всегда травмируется десна. Кламмеры бывают с крыльями и бескрылыми. Крылья – небольшие щитки на тисках, позволяющие удерживаться кламмеру на коффердаме во время его установки. Для наложения кламмеров требуются щипцы, которые растягивают тиски перед установкой на зуб.

Устанавливают коффердамы (квикдамы) на одиночные зубы и группы зубов. Перед установкой кламмеров удаляют зубные отложения и сошлифовывают острые края зубов. Проверяют проходимость контактных пунктов с помощью флоссов. Пробивают отверстия в латексе по трафарету. При установке кламмера желательно участие ассистента. Кламмер устанавливают тремя способами: перед наложением коффердама, одновременно с ним и после наложения.

Для изоляции боковых зубов кламмер следует установить до наложения коффердама. Тиски мягкого кламмера растягивают щипцами и вначале помещают на язычную сторону, а затем – вестибулярно. Кламмер должен располагаться ниже экватора зуба и быть неподвижным. Затем коффердам натягивают на другой кламмер и устанавливают вначале под вестибулярной частью тисков, а затем – под лингвальной.

Устанавливают кламмер и коффердам одновременно при изоляции третьих моляров, но при этом часто травмируется десна.

В области фронтальных зубов обычно кламмер устанавливают после наложения коффердама. При использовании кламмера с двумя дугами – это единственный метод. Провести две дуги через отверстие коффердама (квикдама) невозможно. Применяют один или несколько кламмеров. Они не должны мешать реставрации. Дополнительно фиксируют кламмеры с помощью флоссов, привязывая их к рамке.

Перед удалением коффердама вначале убирают резиновые корды, колышки, снимают кламмер щипцами, надрезают ножницами резиновые перемычки и платок выводят из полости рта. Изоляция зубов от слюны и влаги в полости рта с помощью ватных валиков относительна и качество реставраций снижается. При восстановлении повреждений в пришеечной области наряду с ватными валиками необходимо использовать ретракционные нити. Введённые в дёсенную борозду или пародонтальный карман, они защищают реставрируемый участок от кревикулярной жидкости. Выпускаются ретракционные нити, импрегнированные гемостатиком и без импрегнации. Толщина нитей зависит от номера: 00, 1, 2 и 3. в дёсенную борозду обычно вводят нити 00 номера, а в пародонтальные карманы – 2 и 3. Существенную помощь врачу может оказать специальный инструмент – укладчик ретракционной нити. Временно оттесняет десну и высушивает дёсенную без повреждения тканей пародонта специальная паста “Expasyl”. Через 2 минуты после её внесения специальным инструментом она вымывается с помощью водно-воздушного аэрозоля. Дёсенная борозда в течение нескольких минут остаётся сухой и широко открытой, после чего восстанавливает свою первоначальную форму. После использования этой пасты можно легко, без повреждения десны, обработать пришеечные полости и пломбы, проще установить коффердам, ввести ретракционную нить, сформировать уступ, снять слепок (под керамику) и надёжно зафиксировать мостовидный протез.

Преимущества использования коффердама следующие:

· позволяет сохранить сухим операционное поле при применении пломбировочных материалов;

· снижает возможность попадания инфекции при эндодонтических манипуляциях (асептичность эндодонтических манипуляций);

· защита медицинского персонала при лечении инфицированных больных, сокращает время манипуляций;

· улучшает обзор операционного поля;

· предотвращает запотевание стоматологического зеркала;

· снижает возможность травмирования мягких тканей полости рта;

· сохраняет рот влажным и таким образом создаёт определённый комфорт;

· предохраняет от проглатывания и аспирации водных брызг, осколков, инструментов;

· исключает излишнюю разговорчивость пациентов.

Необходимо отметить, что наложение коффердама должно производиться до препарирования кариозной полости.

Недостатки коффердама:

· болезненные ощущения при использовании зажимов;

· возможность нарушения эпителия прикрепления при интактном пародонте и нарушения круговой связки зуба в результате грубого наложения клампов;

· невозможность применения при полностью разрушенной коронковой части и при кариесе корня;

· требует работы «в четыре руки», со слюноотсосом, пылесосом и при горизонтальном положении пациента;

· удорожание работы.

Относительная сухость операционного поля достигается при использовании адсорбционных валиков, слюноотсосов, пылесосов. К дополнительным средствам достижения сухости операционного поля относятся: ретракционный нити, матрицы, матрицедержатели, клинышки.

Пылеотсос позволяет убирать пыль и воду при препарировании зубов, смывании полировочных паст и кондиционеров. Слюноотсос предупреждает загрязнение операционного поля.

Губоудерживатели защищают реставрируемые поверхности от случайного загрязнения при дотрагивании слизистой губы или щёк и позволяют более эффективно работать без помощника.