Ожоги, классификация. Клиника, лечение. Отмороже­ния, классификация. Электротравма. Клиника, лечение.

К ожогам относятся группа повреждений организма, вызван­ных термическими, химическими и лучевыми факторами.

Тяжесть поражения тканей зависит от температуры повреж­дающего агента, его теплоемкости, экспозиции, от локализация повреждения и общего состояния пострадавшего.

Чем больше площадь и глубже повреждения тканей, тем тя­желее течение ожога, тем больше вероятность летального исхода.

Зависимость площади ожога и летальность по Арьеву:

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ:

1. По причине:

1. Термические: а) пламенем,б) жидкостями, в) паром

2. Химические: а) кислотами, б) щелочами, в) огнесмесями, г) фосфором

и прочие. 3. Лучевые

По глубине - поверхностные (1-2 ст) и глубокие (3-4. ст)

1 ст. - гиперемия, отек кожи, расширение сосудов

2 ст. - гиперемия, пузыри, жидкость в пузырьках

3-я ст. - гиперемия, пузыри, некроз частичный кожи - до росткового слоя

3-б ст. - гиперемия, пузыри, некроз всей кожи

4 ст. - некроз кожи и глубже лежащих тканей

Для измерения площади поражения используют:

1. Способ Постникова (целлофановая пленка, таблица)

2. Способ измерения при помощи ладони (площадь ладони 1,2% поверхности тела)

3. «Правило девяток» Уоллеса, грудь и живот - 18%, верхние ко­нечности по 9%, голова и шея 9%, промежность 1%, нижние конечности по 18%, от общей площади кожи).

4. Метод Вилявина Т. Д. (проводят графическим методом по спе­циальной карте с условным цветовым обозначением глубины поражения).

5. Метод Доминина В. А. (используется резиновый штамп с си­луэтом человека, разделенным на сегменты, каждый сегмент соответствует 1% поверхности).

Ограниченные ожоги протекают как местный процесс. При значительных поражениях у пострадавшего наблюдаются серьез­ные общие расстройства.

Термические повреждения кожи вызывают цепь патологичес­ких изменений во всем организме, которые протекают длительное время, вовлекая все новые и новые ткани, органы, функции. Комплекс патологических изменений обусловливает общее забо­левание организма, называемое ожоговой болезнью. Патологически и клинически в динамике патологического процес­са при ожоговой болезни можно условно выделить 4 периода:

1. Ожоговый шок, 2. Токсико-инфекционный период, 3. Истощение (кахексия), 4. Реконвалесценция

Ожоговый шок

Развивается по причине раздражения огромного количества нервных элементов на обширной области поражения. Ведущие клинико-фнзиологические признаки ожогового шока – гиповолемия, гемоконцентрация, олигоурия, протеинемия, токсемия, в результате поступления в кровь и лимфу большого количества продуктов рас­пада клеточных мембран, и свободных радикалов. Усугубляется состояние потерей жидкости, снижением ЦВД с уменьшением, по­чечного кровотока, клубочковой фильтрации. Нарастает ацидоз и гипоксия, развивается, стойкое генерализованное расстройство кровообращения. Истощение, исчерпывание адаптационных функций кожи, выполняющей роль регулятора водного баланса, потеря большого объема плазмы является одной из причин прогрессирую­щего нарастания тяжести ожоговой болезни. Клинические особен­ности ожогового шока —поток болевых импульсов с обширного очага повреждения, плазмопотеря, потеря белка, микроэлементов, дистрофические изменения, почечная недостаточность. Наиболее постоянные клинические признаки это - олигоурия или анурия, снижение АД и рвота.

Токсико-инфекционный период

На первый план выступают мозговые симптомы - результат ин­токсикации ЦНС. Наблюдается при этом клиникавозбуждения или торможения ЦНС. Возможны трофические расстройства. Усугубляются изменения внутренних органов - сердца, почек, легких (пневмония), наступает почечная дистрофия. Клиника и местные явления: гиперемия, воспалительная экссудация, тромбообразования в микрососудах . Общие симптомы зависят от развития инфекции (лихорадка, метастазы, пневмония, сепсис и т. д.), являющиеся наиболее частой причиной смерти больного, вышедшего из шока.

Кахексия

Этот период определяется истощением всех иммунобиологи­ческих сил: ЦНС и эндокринных желез. По данным В. И. Филатова к группе больных с истощением от­носятся все, у кого наблюдается прекращение процессов репара­ции в ожоговой ране и отличается ряд общих симптомов: падение веса тела, анемия, гипопротеинемия, развитие контрактур, отеков, пролежней и др.

Реконвалисценция

Период восстановления. Может продолжаться годами. Наиболее медленно восстанавливается функция почки. С учетом состояния больного возникает необходимость в полной физической, двига­тельной и социальной реабилитации больного. Лечение больных с ожогами можно разделить на несколько этапов:

1. Первая помощь на догоспитальном этапе. 2. Лечебные мероприятия во время транспортировки. 3. Стационарное лечение в профильных отделениях

1. Первичные местные мероприятия при термических ожогах за­ключаются в: а) прекращении действия поражающего фактора .б) охлаждении пораженной поверхности (водой, льдом, снегом) до стихания боли .в) закрытие раны повязкой, простыней.

Примечание: а) при поражении кислотами раны промывают водой и нейтрализующими растворами (3% - содой, 5% - нат­рий тиосульфат); б) при поражении щелочами - промывают водой и кислотами (3% уксусной, борной, лимонной); в) при термохимических ожогах повреждающие вещества смывают керосином или спиртом; г) при ожогах огнесмесями поврежденные участки водой промывать нельзя, смеси удаляют бензином, спиртом.

Первичные общие мероприятия заключаются в иммобилизации поврежденных частей тела больного, даче обильного щелочно-солевого питья, в инъекциях промедола 1% - 1,0; дроперидола 10-20 мл, супрастина или димедрола 1%, кордиамина 1,0; пред­низолона 25-50 мл. Кроме того, необходимо в/в инфузия с противошоковой целью (по схеме, рекомендованной А. О. Федоровским).

2. При оказании помощи обожженным необходимо помнить глав­ное правило: лечение должно начинаться на месте, продолжаться при транспортировке и завершаться в стационаре. Методом выбора терапевтических мероприятий во время пере­возки пострадавших является введение нейролептиков. 3. Стационарное лечение заключается в продолжении инфузионно-трансфузионной терапии, это: а) противошоковые мероприятия; б) лечение острой ожоговой токсемии и септикопиемии.

Кроме этого проводится: параллельное лечение ожоговых ран и превентивная хирургия ожогов. Основными критериями опреде­ления объема инфузионно-трансфузионной терапии являются цент­ральное венозное давление (ЦВД) и почасовой диурез (этот пока­затель отражает уровень кровоснабжения и функцию органов), в норме величина диуреза состав­ляет 1 мл/кг/ч. При форсированием мочеотделении он должен сос­тавлять 1,5-2,0 мл/кг/ч).

В среднем в/венно жидкости вводят в таких количествах:

- кровь - переливается при эритроцитарном дефиците, т. е. при глубоких ожогах, превышающих 20% поверхности тела, из рас­чета 10 мл на 1% площади ожога.

- плазма - 0,3 мл на 1 % ожога и 1 кг массы больного (напри­мер, больному 60 кг с площадью поражения 30% вводят 540мл плазмы - 0,3x60x30)

- альбумин - из расчёта 1 г на 20 мл плазмы

- новокаин - 10 мл 0,125% раствора на 1 кг массы больного, но не более 1 л.

-салуретики или осмодиуретики - 20% маннит, из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы.

- глюкоза 5-40% с инсулином

- декстраны и кристаллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др. из расчета 100 мл на 1% площади ожога).

Порядок и темп введения жидкостей определяется индиви­дуально. Часто термические ожоги в результате пожаров сочета­ются с ожогами слизистых глаз и дыхательных путей. Глаза зака­пывают регулярно новокаином или дикаином в сочетании с левомецитином каждые 10-20 минут, до купирования болевых ощуще­ний. Ожоги дыхательных путей, сопровождающиеся главным обра­зом расстройствами дыхания и фонации, требуют лечения спазмо­литиками, кортикостероидами, введения эуфиллина, кислородной аэрации, ингаляции проведения двухсторонней вагосимпатической блокады. При необходимости выполняют ИВЛ и трахеостомию.

Наиболее грозным осложнением считается ожоговый шок, про­являющийся следующими признаками: сердечная слабость (бледность, цианоз, холодный пот, тахикар­дия, гипотензия, высокое ЦВД; психомоторное возбуждение (в эректильной фазе шока); - расстройство кровообращения малого круга с нарушением ды­хания (поверхностное дыхание, влажные хрипы в легких, воз­можен отек легких); - резкая симпатотония с нарушением кровообращения (стойкая тахикардия, олигурия, возможны артериальная гипертензия и озноб); чаще развивается вазодилятация (диагноз ставят на основании дли­тельной гипотензии, несмотря на противошоковую терапию, в этом случае необходима гормональная и реанимационная терапия, макроскопическая гематурия, олигоурия, анурия, необходимы инъекции эуфиллина, лазикса, маннита, гемодеза, глюкозы, лактасола, раствора Рингера, новокаиновые паранефральные бло­кады по Вишневскому, метаболический ацидоз (проявляется глубоким и частым дыха­нием типа Куссмауля анорексией, рвотой, сонливостью с разви­тием комы). Необходимо использовать показатели КЩР, в/в ввести натрий гидрокарбонат 4% из расчета 5 мл на 1 кг веса, или трисамин.

С целью профилактики и лечения ожоговой токсемии прово­дят тщательные и частые перевязки при интенсивном пропитывании повязок, ранние некрэктомии, активная и пассивная им­мунизация.

Активная иммунизация - введение стафилококкового анаток­сина подкожно в дозах 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл с интервалом в 3 дня.

Пассивная иммунизация - делают 4-5 инъекций гаммаглобу­лина по 1 ампуле через 1-2 дня. Вводят также антистафилококко­вую гипериммунную плазму по 200 мл 4-5 раз с интервалом 2-3 дня.

Для повышения неспецифической реактивности больному вво­дят средства, повышающие тканевой обмен (пентоксил, метилурацил). Антибактериальная терапия назначается в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В ранние сроки после термической травмы вводят ингибиторы протеолиза в сочетании с антикоагулянтами прямого действия: контрикал 40-60 тыс. ЕД в сутки, гепарин до 20 тыс. ЕД в сутки, в течение 5 дней. Анаболические вещества -ретаболил 5%, 1 мл 1 раз в 7 дней.

При ожоговом сепсисе в обязательном порядке необходимы регулярные прямые гемотрансфузии, с белковыми препаратами антибиотиками широкого спектра действия, пролонгированными сульфамидами, массивная детоксикационная терапия.

Больным с ожоговым истощением назначают диету с повышен­ной калорийностью и увеличенным содержанием белка, вводят аминокислоты, жировые эмульсии, углеводы, гормоны. Кроме это­го необходимо восстановить кожный покров путем кожной аутопластики ожоговых ран в возможно ранние сроки.

В некоторых случаях можно применить аллодермопластику (от трупов родственников) или ксенотрансплантанты свиной кожи. Применяются и синтетические препараты также как альгипор.

Основной задачей превентивной хирургии ожогов в дан­ном случае является восстановление кожного покрова, быстрей­шее устранение функциональных расстройств и профилактика ос­ложнений, метаболитических нарушений, генерализации ожоговой инфекции.

В качестве подготовительных операций можно использовать:

1. Декомпрессивную некрэктомию, которая выполняется при цирку­лярных ожогах конечностей с нарушением крово и лимфообра­щения.

2. Первичную некрэктомию - иссечение нежизнеспособных тканей в первые сутки после травмы, до появления демаркации.

3. Вторичную некрэктомию - проводится поэтапно во время пере­вязок по мере развития демаркации некротических тканей, т. е. на 2-ой неделе.

После тщательной подготовки ожоговых ран приступают к пластической операции, в наиболее оптимальные сроки 25-35 сут­ки после травмы. В дальнейшем пластические операции выполня­ются с интервалами в 7-10 дней до полного восстановления кож­ного покрова.