Классификация ран.

I. Характер раны зависит от:

1. происхождения

2. от ранящего орудия

3. от механизма нанесения раны (сила, угол)

4. от эластичности и плотности ткани, функциональной, физиологической и анатомической особенности тканей

5. от состояния всего организма

II. По происхождению делятся:

1. профессиональные

2. бытовые

3. военные

4. операционные

III. По анатомической глубине в отношении полостей:

1. раны, не проникающие в естественные полости (брюшную, плевральную, суставную)

2. проникающие

IV. По инфицированности:

1. инфицированные

а) свежеинфицированные

б) гнойные

2. асептические (хирургические)

V. По степени опасности:

1. осложненные (кровотечения, повреждения внутренних орга­нов, мозга)

2. неосложненные - простые

VI. По форме выделяют:

1. линейные

2. дырчатые

3. лоскутные

VII. По характеру ранящего орудия:

1. колотые - нанесенные шилом, иглой, штыком, вилами

2. резаные - наносятся режущим острым орудием (бритва, нож, скальпель), раны имеют ровные края, окружающие ткани не повреждены

3. рубленые раны (топор, шашка), характерно глубокое пов­реждение тканей, широкое зияние раны, ушиб и сотрясе­ние окружающих тканей

4. ушибленные и рваные раны - являются следствием воздей­ствия тупого предмета. Характерно большое количество размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей

5. укушенные раны - характеризуются тяжелой инфицированностью вирулентной флоры животного или человека.

6. огнестрельные раны - отличаются от всех других характером, особенностью ранящего орудия (пуля, осколок), сложностью анатомической характеристики, особеннос­тью повреждения тканей, степенью инфицированности

7. отравленные раны - те, в которые попадает яд (при укусе змеи, проникновении отравляющих веществ)

III. Патогенез, фазы течения раневого процесса.

В течение раневого процесса выделяют 3 фазы:

1. воспаление, гидратация

2. пролиферация, дегидратация

3. заживление, созревание рубцовой ткани

1. Фаза воспаления или гидратации характеризуются преобла­данием процессов отека и биологического очищения ран. Начина­ется непосредственно после травмы. При этом наблюдается: спазм сосудов в области раны тромбирование их, образование сгустка фибрина, гематом, просвет раны заполнен размозженными тканя­ми. В сосудах начинается стаз, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, жидкость выходит в ткани, появляется отек. Происходит расплавление, распад и отторжение погибших клеток и тканей. Выходящие через стенки капилляров лейкоциты и фагоциты выделяют протеолитические ферменты, вызывающие аутолиз и гетеролиз - распад белковых тел, способствуя очищению раны, отторжению и вымыванию. Также наблюдаются биологи­ческие и химические сдвиги: питание нарушено, наступает асфик­сия тканей, затем накопление углекислоты, повышение кислотно­сти в тканях способствует гибели нежизнеспособных клеток, на­капливаются продукты неполного распада белка и углеводов. В ране увеличивается концентрация калия и уменьшается концент­рация кальция. Продолжительность фазы зависит от раны и ее индивидуальных свойств.

2. Фаза пролиферации, дегитратация (образование и созревание грануляций).

Рана очистилась, рассосались очаги кровоизлияний, исчезает отек. Характерным для этого периода является расцвет явлений регенерации. Рана заполняется грануляциями, состоящими из лимфоцитов, эндотелия капилляров, покровного эпителия. Грану­ляционная ткань - это стойкий барьер, препятствующий всасы­ванию микробов и токсинов. В ране уменьшается кислотность, сни­жается концентрация калия и увеличивается содержание каль­ция.

3. Фаза заживления - созревание рубцовой ткани.

Грануляционная ткань постепенно замещается волокни­стой рубцовой тканью (эластические и коллагеновые волокна). Окончательно нормализуются биохимические процессы в тканях.

Клинические симптомы и осложнения ранмогут быть местными и общими и зависят от локализации раны, механизма ранения, характера орудия.

Местные симптомы.

1. Боль. Интенсивность боли зависит:

а) от локализации раны, близости нервов, от того, какие ткани повреждены. Наиболее чувствительны пальцы, язык, кожа поло­вых органов, менее чувствительна кожа корпуса тела

б) от характера повреждающего орудия (резаные, рубленые, ушибленные раны)

в) продолжительность действия повреждающего орудия

г) от нервно-психического состояния организма.

2. Зияние раны - расхождение краев раны зависит от ранящего орудия, направления, глубины раны и характера тканей.

3.Кровотечение зависит от ранящего орудия, характера повреж­денных сосудов, глубины, локализации ранения.

4. Признаки воспалении - нарушение функций, отечность, пок­раснение, повышение местной температуры, нагноение.

Общие симптомы:

1. Повышение температуры тела может быть через 6-8 часов после ранения.

2. Учащение пульса, снижение АД, бледность кожных покровов при кровотечении.

3. Головные боли, потеря аппетита, слабость.

4. Снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение СОЭ, уве­личение лейкоцитоза в крови.

5. Если раневой процесс затягивается, происходит нарушение функции сердца, печени, почек.

Осложнения ран.

Наблюдаемые расстройства в организме раненого могут быть местными и общими, непосредственными и отдаленными.

Местные осложнения. Непосредственные опасности - кровопотеря с развитием острой анемии, коллапс, шок, эмболия. Более отдаленные осложнения: остеомиелиты, нарушение функ­ции органа, аневризмы, рубцовые контрактуры, парезы, тромбо­флебит, лимфангоит, рожи. Расплавление гноем сосудистой стен­ки приводит к вторичному кровотечению. Трофические язвы, экзема кожи, слоновость конечностей, келлоидизация рубца.

Общие осложнения.

Сепсис, септикопиемия, газовая гангрена, столбняк, раневое истощение, амилоидоз почек, дегенерация печени.

Лечение ран. ПХО раны. Под хирургической обработкой раны следует понимать опе­ративное вмешательство, заключающееся в иссечении краев и дна раны с удалением нежизнеспособных тканей и загрязненных инородных тел. Если необходимо, рана дренируется, накладываются швы. Во время обработки ран кистей рук, на лице, в непосредственной близости крупных сосу­дов производится обработка с экономным иссечением краев раны.

Противопоказания - тяжелое общее состояние (шок, острая анемия), наличие признаков острого воспаления.

Виды заживления ран.

Заживление раны может происходить первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны приплотном сопри­косновении краев раны, при отсутствии инфекции, гематомы, инородных тел. Таким образом заживают операционные раны.

Если в ране накопилась кровь, некротические ткани, внедри­лась инфекция, то заживление раны осложняется нагноением с выраженными осложнениями и происходит вторичным натяжени­ем.

Существует три вида швов:

1. первичные - которые накладываются на свежую рану по­сле хирургического вмешательства

2. если наложение первичного шва противопоказано (опас­ность инфекции), после обработки раны накладывают первично-отороченный шов. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней. Если опасность при­соединения инфекции миновала, то нитки затягивают.

3. На обширные незаживающие раны, после того как они заполнятся грануляциями для скорейшего заживления, можно нало­жить вторичные швы.

Лечение гнойных ран -должно проводитьсяс учетом фазы течения раневого процесса. Необходимо создать условия для бла­гоприятного развития тканевой реакции, экссудации, фагоцитоза, своевременного очищения от продуктов распада и ограничения воспалительного процесса, повышения бактериоцидности в тка­нях и иммунобиологического состояния организма. С этой целью необходимо обеспечить:

1) покой раны (покой обеспечивает уменьшение боли, благо­приятно отражается на реакцию организма).

2) обеспечить отток раневого отделяемого, удаление раневых токсинов и микробов - своевременные перевязки.

3) учитывать динамику - фазу раневого процесса. В первом периоде, кроме покоя, физической и химической антисептики, по­вышение эксудации, содействие активной гиперемии необходимо принимать меры к уменьшению вирулентности микробов - при­меняются антибактериальные препараты (антибиотики, водорастворимые мази - левомеколь, левосин, ферменты). Во втором периоде, когда организовался грануляционный вал, необходимо заградить грануляции от втори­чной инфекции.

4) необходимо своевременно переходить к лечебной гимнасти­ке, разработке соответствующего органа, физиолечения (УВЧ, озокерит, УЗ терапия).

Переломы:это повреждение кости с нарушением ее целости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению:

1. а) Врожденные, механизм - неполноценность костей плода.

б)Приобретенные, вызванные внешним механическим насилием или нарушение костной ткани патологическим процессом (остеомиелит, туберкулез, опухоль и т. д.)

Различают переломы:1. Трубчатых костей. 2. Плоских костей

Различают еще в зависимости от направления силы действия переломы от: а) сгибания, б) растяжения,в) компрессии (перелом позвонков при падении с высоты), г) скручивания

В зависимости от степени прерывания анатомической целости кости различают: а) поднадкостничные (без разрыва надкостницы), б) неполные (линия излома не пересекает поперечные кости), в) полные (линия перелома пересекает поперечные кости)

По сложности:а) простые, б) осложненные (открытые с пов­реждением нервов, сосудов, соседних органов), в) комбинирован­ные (бедро, селезенка).

В зависимости от фигуры, образующейся линией перелома, раз­личают:

1. Т – образные, 2. У – образные, 3. Треугольные, 4. О - образные

В зависимости от места переломов: а) эпифизарные, б) метафизарные (перелом луча в типичном месте, лодыжек), в) диафизарные

В зависимости от числа нарушений анатомической целости кос­ти различают: 1. Одиночные, 2. Множественные

В зависимости от характера линии перелома различают: а) поперечные, б) косые, в) продольные

В зависимости от характера смещения отломков: а) под углом, б) по ширине, в) по длине, г) по длине и ширине (комбинированное смещение)

В зависимости от состояний кожных покровов различают: а) закрытые,

б) открытые

Закрытые - если перелом кости не сопровождается нарушением целостности кожи или слизистой. Эта классификация практически очень важна, т. к. закрытые переломы можно считать асептичными, а открытые — инфициро­ванными. Ранение кожи и мягких тканей нередко само по себе несравненно опаснее самого перелома, т. к. открытые переломы - являются не только местом внедрения инфекции, но и наружного кровотечения.

3 периода морфологических изменений

1. Период образования мезенхимальной ткани.

2. Период образования первичной костной мозоли

3. Период обызвествления.

Образование костной мозоли:

1. Механическое повреждение - асептическое воспаление (альтерации, экссудации и пролиферации). Наблюдается гиперемия, серозное пропитывание тканей, миграция лейкоцитов, отек тка­ней. Одновременно происходит процесс разрушения, некроза по­гибших клеток и образования мезенхимальной ткани (около 10-14 дней). Источники для образования мезенхимальной ткани: клетки периоста, эндоста, соединительной ткани, гаверсовых ка­налов и костного мозга.

2. В зоне образования ткани происходит накопление ацетилхолина, гистамина - к расширению сосудов - улучшению мест­ного кровотока, накапливается кислая и щелочная фосфатаза, увеличивается накопление кальция, идет процесс активного обра­зования сосудов за счет капилляров периоста и эндоста и эти вновь образованные сосуды как бы прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Затем идет заполнение фибробластами, и заканчивается второй период образования первичной кост­ной мозоли.

3. Период - обызвествление остеоидной ткани (до 3-4 мес.) - обратное развитие сосудов, исчезает отек, нормализуется кро­воток (это зависит от расстояния между отломками).

Сложный биологический процесс консолидации переломов протекает под влиянием многих факторов - возраст, пол, эндо­кринные, неврогенные факторы..