КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Несмотря на несомненную эффективность и успехи перелива­ния крови и ее отдельных компонентов в лечении ряда патологи­ческих состояний, следует отметить, что гемотерапия чревата раз­витием различных осложнений, от легкой реакции до тяжелейше­го гемотрансфузионного шока, опасных для жизни больного, о ко­торых выше было сказано.

Кроме того, кровь - дорогостоящее лечебное средство, в кли­нической практике нередко встречаются ситуации, когда возни­кает необходимость срочного переливания крови. Например, при проффузном кровотечении из язвы желудка, при ранениях паренхима­тозных органов. А для переливания крови требуется проведение ряда проб, на которые тратится время.

Все это побуждало трансфузиологов искать препараты, кото­рые могли бы заменить кровь. В настоящее время известно множество трансфузионных средств, т. е. кровезаменителей.

Кровезаменители - препараты, которые могут при внутривенном введении их в организм больного в определенной мере заме­нить лечебное действие донорской крови.

Однако следует отметить, что никакими лечебными средства­ми невозможно заменить многостороннее биологическое действие крови на организм больного. Речь идет о замене лишь некоторых лечебных функций переливаемой крови.

Каковы же основные функции кровезаменителей?

1. Заполнение кровяного русла, восстановление и поддержание АД, которое произошло в результате кровопотери и шока.

2. Освобождение организма от токсинов в случае отравления ток­сическими веществами.

3. Доставка питательных белковых веществ, солей всем органам и тканям организма.

Классификация кровезаменителей.

Кровезаменители можно разделить по химическому составу, соответственно выделяют:

1. Белковые

2. Углеводные

3. Жировые

4. Спиртовые

5 Электролитные

6. Комплексные

Однако целесообразнее их классифицировать по механизму действия, выделяют 6 групп:

1. Кровезаменители гемодинамического действия (противошоко­вые)

1. Препараты на основе декстрана

а) среднемолекулярные (до 70000)

— полиглюкин (СССР)

— макродекс (Швеция, США)

— интрадекс (Англия)

— плазмодекс (Венгрия)

б) низкомолекулярные (до 3000) — реополиглюкин (СССР)

— реомакродекс (Швеция, США)

— ломодекс (Англия)

— гемодекс (Болгария')

2. Препараты желатина:

— желатиноль (СССР)

— геможель (ФРГ)

— желофузин (Швеция)

— плазможель (Франция)

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия для лечения интоксикаций различного происхождения.

1. На основе низкомолекулярного поливинил-пирролидона:

— гемодез (СССР)

— перистол-Н (ФРГ)

— неокомпенсан (Австрия)

2. На основе низкомолекулярного поливинилового спирта:

— полидез (СССР.)

3. Кровезаменители для парентерального белкового литания:

1. Белковые гидролизаты:

— гидролизат казеина (СССР)

— гидролизин (СССР)

— аминопептид (СССР)

— аминозол (Швеция)

— амиген (США)

— аминон (Финляндия)

2. Смеси аминокислот:

—- полиамин (СССР)

— мориамин (Япония)

— аминофузин (ФРГ)

— вамин (Швеция)

— фриамин (США)

4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного соста­ва:

1. Солевые растворы:

— изотонический раствор хлорида натрия — раствор Рингера-Локка

— рингер-лактат (США)

— лактасол (СССР)

— ацесоль

— дисоль

— трисоль

— хлосоль

5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода

Они в настоящее время находятся в стадии разработки.

а) Растворы гемоглобина. Это очищенные от стромальных примесей концентрированные растворы гемоглобина, которые спо­собны поддерживать в течение нескольких часов жизнь обескров­ленных животных.

б) Эмульсии фторуглеродов. Это новая модель переносчика кислорода на основе модифицированного гемоглобина и эмульсии фторуглеродов.

6. Кровезаменители комплексного действия.

а) Растворы гемодинамического и дезинтоксикационного дейст­вия. На основе полиглюкина, реополиглюкина и лактасола раз­рабатывается комплексный полифункциональный кровезамени­тель, обладающий повышенным противошоковым действием.

б) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан поли-функциональный кровезаменитель для усиления эритропоэза - полифер.

в) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан кро­везаменитель усиленного реологического и диуретического дейст­вия - реоглюман.

Переходим к характеристикам некоторых кровезаменителей.

1. Кровезаменители гемодинамического действия.

1. Полиглюкин - коллоидный раствор полимера глюкозы (декстрана) со средней молекулярной массой 70000.

Механизм действия: Заполняет сосудистое русло, обладая ос­мотической активностью после введения в кровяное русло, притя­гивает в кровоток тканевую жидкость. Поэтому увеличивает объ­ем циркулирующей жидкости в кровеносном русле, поднимает АД.

Полиглюкин после введения в кровеносное русло циркулирует 3-4 суток, постепенно покидая его. Поэтому длительно (3-4 суток) поддерживает коллоидно-осмотическое давление, способствует повышению окислительных процессов. Выпускается в стеклянных фла­конах по 400 мл.

Показания к применению полиглюкина:

1. Травматический шок

2. Операционный шок

3 Ожоговый шок

4. Острая кровопотеря

5. Острая циркуляторная недостаточность при различных заболе­ваниях (тяжелые нарушения сердечнососудистой деятельности при кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните и т. д.)

Противопоказаний к переливанию полиглюкина нет, за ис­ключением случаев, когда резкий подъем АД нежелателен (про­должающееся внутреннее кровотечение).

2. Реополиглюкинтакже является кровезаменителем противо­шокового действия, как и полиглюкин, но является препаратом низкомолекулярного декстрана, 3000-4000. Обладает специфичес­ким действием на форменные элементы крови, вызывая их де­загрегацию. Поэтому он используется для внутреннего введения при заболеваниях, сопровождающихся нарушением кровообраще­ния в периферических сосудах, агрегаций, форменных элементов крови. Это эндартерииты, состояние после хирургических вмеша­тельств, при глубокой гипотонии и т. д.

Реополиглюкин выпускается во флаконах по 400 мл.

Механизмы действия: Реополиглюкин - гиперонкотический коллоидный раствор, поэтому при в/в введении его значительно увеличивается объем циркулирующей жидкости. Значительно уси­ливает приток тканевой жидкости. В результате дезагрегирования форменных элементов улучшает периферическое кровообращение. В сосудистом русле циркулирует 2-3 суток.

Показания к применению:

1. Травматический операционный, ожоговый шок

2. Тромбоэмболические болезни

3. Использование АИК и гипотермии при операциях на сердце,

4. Операции на сосудах

5. Посттрансфузионные осложнения

6. Профилактика и лечение почечной недостаточности.

3. Желатиноль - кровезаменитель противошокового действия, белкового происхождения.

Получают из пищевого желатина, выделяемого из коллагеносодержащих тканей крупного рогатого скота.

Механизм действия. Повышает и стабилизирует АД за счет увеличения объема циркулирующей плазмы.

Показания к применению:

1. Травматический и ожоговый шок

2. Кровопотеря

3. Гнойно-септические заболевания

4. Облитерирующий эндартериит

Свойства: нетоксичен, непирогенен, не дает антигенных реак­ций. Выпускается во флаконах по 450 мл.

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия

1. Гемодез - раствор низкомолекулярного проливинилпирролидона. Состав поливинилпирролидона низкомолекулярного: (12600) - 60 гр., NaCl-5,5 тр., КС1-0,42 гр., САС12-0,5 тр., хлорида магния - 0,005 гр., гидрокарбоната натрия - 0,23 гр., воды апирогенной - до 1000"мл.

Механизм действия:

1. Связывает токсины непосредственно в кровяном русле и выходит через почки.

2. Ликвидирует стаз эритроцитов в сосудах, который развивается при интоксикациях различного происхождения.

3. Улучшает микроциркуляцию

Показания к применению гемодеза:

1. Ожоговая болезнь

2. Токсическая дизентерия, диспепсия

3. Пищевая токсикоинфекция

4. Анурия, парез кишечника, рвота, гипотония после операции

5. Сепсис

6. Нефропатия беременных.

Противопоказаний нет. Выпускается во флаконах по 400 мл. 2. Полидез - раствор низкомолекулярного поливинилового спирта (10000).

Состав: поливиниловый спирт 30 гр., NaCl-9 гр., воды апи­рогенной до 1000 мл.

Свойства: нетоксичен, непирогенен, неантигенен. Механизм действия полидеза. Является хорошим адсорбен­том, связывает токсины и быстро выводится мочой.

Показания к применению полидеза:

1. Интоксикации при ожоговой болезни

2. Желудочно-кишечная инфекция

3. Гнойно-септические заболевания

4. Перитонит

5. Кишечная непроходимость

Противопоказания: тромбофлебиты, когда не противопоказа­ны внутривенные переливания.

Выпускается в ампулах по 100, 200, 400 мл.

3. Препараты для белкового парентерального литания

Многие патологические процессы сопровождаются нарушени­ем белкового обмена, с потерей значительного количества белка, что отрицательно влияет на течение болезни, на исход оператив­ного вмешательства.

У больных резко снижается сопротивляемость к инфекции, за­медляются процессы заживления. Чаще наблюдаются различные осложнения, как отек анастолюза, расхождение операционных ран, нагноение и другие осложнения.

Для восполнения дефицита белка, выполнения важнейшей функции крови питательной, в Казахстане широко используются белковые гидролизаты.

Белковые гидролизаты близки между собой по физико-хими­ческим свойствам, механизму действия, т. к. содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды.

1. Гидролизат казеина.Получают путем гидролиза казеина отмытого от молочного сахара серной кислотой. Представляет смесь аминокислот и простейших пептидов. Кроме того содержи! NaCl, KC1, хлорид магния, апирогенной воды до 1000 мл.

Препарат лишен токсичности, не обладает анафилактически­ми свойствами. Хорошо усваивается организмом. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл.

2. Гидролизин.Содержит аминокислоты и простейшие пеп­тиды 43-53 гр., глюкоза 20 гр., воды апирогенной до 1000 мл.

Получают путем гидролиза цельной крови крупного рогатого скота соляной кислотой, нетоксичен, не обладает анафилактичес­кими свойствами. Выпускается во флаконах по 400 мл.

3. Аминопептид.Содержит аминокислоты и простейшие пеп­тиды. Получают путем ферментативного гидролиза белков крупно­го рогатого скота. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл.

4. Аминркровии.Содержит аминокислоты, простейшие пепти­ды и глюкозу. Получают путем гидролиза соляной кислотой сгу­стков крови, эритроцитарной массы, остающейся после заготовка плазмы и цельной крови человека.

Препарат нетоксичен, непирогенен. Выпускается во флаконах по 450 мл.

Белковые гидролизаты в принципе можно вводить в/в, п/к, внутрикостно и в/м, но лучше вводить внутривенно.

Показания к применению белковых гидролизатов:

1. У истощенных больных в предоперационном периоде

2. Впервые дни послеоперационного периода после операций на пищеводе, кишечнике, желудке и др. органах.

Иногда целесообразно вводить белковые гидролизаты через зонд в кишечник.

3. Больные со злокачественными опухолями, особенно желудочно-кишечного тракта.

4. Гнойно-септические заболевания (сепсис, перитонит, кишечная непроходимость и др.).

5. Ожоговая болезнь.

То есть применять в тех случаях, когда необходимо паренте­ральное питание.

6. Гипопротеинемии различного происхождения (агастральная анемия, цирроз печени, гастрит и др.).

Наряду с гидролизатами белка в последние годы находят ши­рокое применение аминокислотные смеси, содержащие все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты.

Из этой группы следует назвать полиамин, аминофузин, аминон, альвизин и др. При полном парентеральном питании суточная доза до 1000 мл в сутки. Вводится в/в капельно. Хорошо перено­сится больными, высокоэффективен. Показания такие же, как я для белковых гидролнзатов.

Говоря о кровезаменителях парэнтерального питания следует назвать жировые эмульсии, которые способствуют восстановле­нию энергетического баланса организма. К ним относятся: интралипид (Швеция), липофундин (Франция), фанген (Япония), липамаиз (Россия) и другие.

Для восстановления энергетических ресурсов следует перели­вать глюкозу в виде 5%, 10% растворов.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния (солевые растворы).

Солевые растворы, как кровезаменители, характеризуются кратковременным эффектом, т. к. они быстро покидают сосудистое русло. Обладают слабым дезинтоксикационным действием. Но в ряде случаев применение их весьма целесообразно и патогенети­чески обоснованно. Так, например, при кровотечениях, особенно массивных.

При кровотечении уменьшается объем циркулирующей жидкости, часть экстрацеллюлярной жидкости переходит в сосуди­стое русло, в результате создается дефицит жидкости в интерстициальном пространстве, что представляет серьезную опасность.

В этих случаях переливание только солевых (кристаллоидных) растворов может выровнять осмотическое давление внекле­точного сектора, потому что солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают в интерстициальное пространство. Этим самым устраняется нарушение водно-электролитно­го обмена в организме.

Кроме того, солевые растворы обладают дезагрегирующим свойством, препятствуют склеиванию эритроцитов, улучшают микроциркуляцию тканей.

Какие же растворы применяются в клинике?

1. Изотонический (0,89%) раствор хлорида натрия.

2. Раствор Рингера-Локка является более физиологичным по сво­ему составу, содержит NaCI-9,0, соду-0,2, CaCI 2-0,2 rp., KCI-0,2 гр., глюкозы 1,0 гр., бидистиллированной воды 1000 мл.

3. Более сложные растворы - инфузии ЦИПК, раствор ЛИПК, 3, содержащие различной комбинации ионы Na Ca, магния, хлора калия.

4. Рингер-лактатный раствор, содержащий дополнительно лактат натрия.

5. Лактасол близкий по своему составу к рингер-лактатному раст­вору.

Показания к применению:

1. Обезвоживание

2. Интоксикация

3. Гиповолемия (снижение ОЦК).

Для борьбы с гиповолемическим шоком (уменьшения ОЦК), инфекционно-токсическим шоком, ацидозом, обезвоживанием мож­но применять противошоковые электролитные коктейли;

1. Ацесоль 3. Хлосоль

2. Трисоль 4. Дисоль

Они выпускаются отечественной промышленностью. Преимущества кровезаменителей.

1. Заготовка кровезаменителей не требует человека, т. е. донора, выпускаются промышленностью.

2. Можно заготовить в большом количестве загодя, так как сроки хранения длительные и не требуют специальных условий хра­нения, транспортировки.

3. Они по своим свойствам унифицированы и не требуют индиви­дуального серологического подбора, можно комбинировать с кровью и между собой.

4. Целенаправленное действие каждого кровезаменителя.

Можно применять в любых условиях - в стационаре, в маши­не скорой помощи и в военно-полевых условиях.